雙鏡聯(lián)合膽管一期縫合治療膽石癥探討

摘要：目的 腹腔鏡下膽囊切除，術(shù)中聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石、膽管一期縫合（laparoscopic cholecystectomy+Laparoscopic common bile duct exploration and primary LC+LBEPS）治療膽石癥療效及可行性。方法 分析66例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行雙鏡聯(lián)合膽囊切除、膽總管切開取石一期縫合的臨床資料。結(jié)果 66例無死亡、中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)時間（98.23±29.41）min， 術(shù)中出血量（40.21±12.12）ml，術(shù)后首次排氣時間（2.27±0.7）d，術(shù)后住院時間（7.2 ±1.1）d。結(jié)論 雙鏡聯(lián)合膽囊切除、膽總管切開取石一期縫合是安全有效的治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)。

關(guān)鍵詞：膽石癥；雙鏡聯(lián)合；膽管一期縫合

膽石癥是常見的疾病，其中約10%[1]為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。傳統(tǒng)方法為開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T型管引流術(shù)，但其弊端明顯。如膽道出血、拔管困難、T型管脫出等。伴隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)在外科的應用，腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管切開取石、膽管一期縫合術(shù)（laparoscopic cholecystectomy+Laparoscopic common bile duct exploration and primary LC+LBEPS）在工作中得以應用。我院自2009年開展了LC+LBEPS，選取了術(shù)前檢查確診為膽囊結(jié)石同時患膽總管結(jié)石的病例。結(jié)合患者、家屬意見，66例行 LBEPSLC+LBEPS，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組66例患者，男24例，女42例，男女比例1：1.75。年齡（42.3±9.2）歲。全部病例均經(jīng)MRCP、腹部CT確診為膽總管或肝總管結(jié)石，且合并膽囊結(jié)石，膽總管直徑>9mm，均非泥沙樣結(jié)石，所有患者均為第一次上腹部手術(shù)。排除心肺、凝血功能障礙、不能耐受氣腹及全麻手術(shù)的，合并急性膽源性胰腺炎或急性化膿性梗阻性膽管炎，肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽總管下端占位的病例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法：全麻后，頭高腳低30°，左側(cè)傾斜30°位，臍下置入12 mm穿刺套管，建立氣腹，在右側(cè)肋緣與腋前線和鎖骨中線的交點及劍突下放入5 mm、5 mm、12 mm的穿刺套管，游離出膽囊管和動脈，分別鉗夾，縱行切開膽總管前壁約1.2 cm，取石鉗取出結(jié)石，如結(jié)石位于膽總管下端，可試用吸引器擠推結(jié)石至膽總管切口，方便取石，從劍突下12 mm的穿刺套管，將數(shù)字纖維膽道鏡送進膽總管，探查其末端及肝總管，確認無結(jié)石殘留，4.0可吸收線間斷全層縫合膽總管切口，針距約1.2 mm，邊距約1.0 mm，打結(jié)松緊適宜，最后電勾將膽囊由肝臟上游離下來，吸凈腹腔殘留液，于文氏孔放置引流管一根，從右腋前線處切口引出體外。將標本袋通過劍突下切口取出，解除氣腹、縫合各小切口。

1.2.2術(shù)后處理 常規(guī)全量補液，排氣后逐漸恢復正常飲食，術(shù)后12 h下床活動，腹腔引流管無膽汁樣液體，24 h小于10 ml時拔管，術(shù)后8 d拆線。

1.2.3出院標準 患者大小便正常，體溫、飲食、術(shù)后復查肝功能正常，不需要靜脈補液，切口愈合良好，可自行下床活動。

2 結(jié)果

無死亡、中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)時間（98.23±29.41）min， 術(shù)中出血量（40.21±12.12）ml，術(shù)后首次排氣時間（2.27±0.7）d，術(shù)后住院時間（7.2±1.1）d，3例術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)膽漏，患者腹痛、體溫高，有局限性腹膜炎，給予通暢引流，腹腔引流管作為T管處理，術(shù)后40 d拔管，患者痊愈，未行二次手術(shù)治療。

3 討論

膽石癥分為膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石可以引起急性梗阻性化膿性膽管炎、阻黃，感染性休克、誘發(fā)膽源性胰腺炎等，甚至導致死亡[2-3]，長期慢性膽道結(jié)石可誘發(fā)膽管癌。10%膽石癥患者為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。對其治療，自19世紀末開始行膽囊切除、膽總管切開取石、T型管引流術(shù)[4]，臨床效果顯著，手術(shù)成功率、結(jié)石清除率尚滿意，操作難度相對低，沿用至今。然而此手術(shù)對機體造成的損害大，術(shù)后恢復慢，弊端越來越明顯。

1973年經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）開始應用。已成為治療膽總管結(jié)石的首選[5]。85%的膽總管結(jié)石可通過EST進行清除。特別是直徑>1.5 cm的結(jié)石，對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，聯(lián)合EST+LC成為治療的新思路，成功率在95%以上，并發(fā)癥發(fā)生率約10%。 但劉永鋒[6]等認為以犧牲Oddi括約肌功能為代表的\"微創(chuàng)\"手術(shù)，其實質(zhì)是\"巨創(chuàng)\"的。故特別是年輕患者，乳頭切開影響遠期生活質(zhì)量，盡量避免應用。

隨著腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的迅速普及。借助腹腔鏡、膽道鏡行膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)，成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療的理想方法[7]?？梢砸淮伍_刀，同時解決兩個疾病，部分病例，術(shù)前僅為膽總管結(jié)石的，膽囊行病理檢查時，?；加新阅懩已祝懣偣芴讲槭中g(shù)，應同時將膽囊切除。借助纖維膽道鏡的極佳通過性，雙鏡聯(lián)合下行膽總管切開探查取石，可以在不損傷Oddis括約肌的情況下，能徹底清除結(jié)石，綜合了目前膽道微創(chuàng)治療的許多優(yōu)點。

雙鏡聯(lián)合膽總管探查后一期縫合還是留置T型管，還有異議[8]。之前認為應常規(guī)留置T型管，因為：①將膽汁外引流，降低膽道末端壓力；②如結(jié)石殘留，可通過T型管或T管竇道取出殘余結(jié)石；③利用其彈性擴張膽道及維持膽道的結(jié)構(gòu)形狀，防止膽管塌陷，避免術(shù)后狹窄。但有弊端：①大量膽汁外流阻斷肝腸循環(huán)；②長時間帶管，促進結(jié)石復發(fā)，且可誘發(fā)膽管炎、出血、膽管壞死、狹窄等；③部分T型管拔除困難，及拔管時撕傷膽管壁。且腔鏡下放置T型管，竇道形成慢，拔管時間要延遲，達4 w左右。故現(xiàn)部分病例直接行膽總管一期縫合，取得良好療效，一期縫合膽管，避免了T型管并發(fā)癥的發(fā)生。且其減黃效果與放置T型管引流效果相同或相近[9]。

我們回顧66例患者術(shù)后恢復順利，且縮短患者住院時間，減少術(shù)后補液總量，提前術(shù)后首次排氣時間，膽道外科常見并發(fā)癥降低，故其是安全可靠的，值得臨床推廣。

參考文獻：

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[2]湯曉東，劉雙海，蔣劍，等.不同方式腹腔鏡膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的臨床研究[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（8）：589-592.

[3]王帥，黃漢飛，段建，等.膽總管一期縫合與T管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石的對比研究[J]. 中華普通外科雜志，2013，16（6）：351-352.

[4]ZHANG WJ，XU JF，WU GZ.Laparoscopic Exploration of Commom Bile Duct with Primary Closure Versus T-Tube Dramage：A Randomized Clinical Trial[J].Journal of Surgical Research，2009，157：e1-e5.

[5]Tzovaras G，Baloyiannis I，Zachari E，et al.Laparoendoscopic rendezvous versus preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecysto-choledocholith-iasis：interim analysis of a controlled randomized trial[J].Annals of surgery， 2012，255（3）：435-439.

[6]Tsujino，T et al：Endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stone ：immediate and long-term outcomes in 1000 patients[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2007， 5：130-137.

[7]呂志強，申根海，邱建平，等.腹腔鏡膽總管探查取石509例回顧性分析[J].中華普通外科雜志，2015，30（7）：564-565.

[8]胡三元，王延磊.微創(chuàng)技術(shù)在膽道外科的臨床應用及進展[J].國際外科學雜志，2010，3（7）：440-442..

[9]張鴻濤，崔云鋒，苗彬，等.膽總管探查一期縫合的臨床應用研究[J].中國普通外科雜志，2012，20：183-186.

編輯/金昊天