腦出血術(shù)后昏迷患者鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

摘要：目的 尋找昏迷患者鼻飼并發(fā)癥的有效的預(yù)防方法及護(hù)理措施。方法 分析腦出血術(shù)后昏迷患者的鼻飼情況，觀察各種原因引起的并發(fā)癥，以胃腸道癥狀，代謝并發(fā)癥，機(jī)械性并發(fā)癥為主。結(jié)果 60例腹瀉；30例嘔吐；52例低鈉血癥；13例高糖血癥；22例脫管；5例誤吸；6例堵管。結(jié)論 恰當(dāng)采取有效的預(yù)防方法和護(hù)理干預(yù)措施，提高治療效果，能夠有效降低腦出血昏迷患者鼻飼的并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：腦出血；鼻飼；并發(fā)癥；護(hù)理

腦出血術(shù)后昏迷患者由于不能由口進(jìn)食， 因此，為腦出血昏迷患者實(shí)施胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性已被越來(lái)越多的人所認(rèn)識(shí)，臨床應(yīng)用最多的是鼻胃管插管行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN），腦出血術(shù)后由于患者呈高代謝狀態(tài)，能量消耗急增，蛋白質(zhì)的分解代謝水平高于常人，胃腸外營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者術(shù)后的能量高消耗，所以主張EN為主要營(yíng)養(yǎng)方式，適用于流質(zhì)飲食、勻漿飲食、混合奶的EN支持[1]，此類患者病情嚴(yán)重，預(yù)后較差，因此，由EN引起的各種潛在的并發(fā)癥也應(yīng)在臨床上引起重視.回顧分析我科自1999年1月～2001年12月共161例腦出血術(shù)后昏迷的患者，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男120例，女41例，年齡40～78歲，GCS計(jì)分<7分。90例行開(kāi)顱手術(shù)，50例行鉆孔引流術(shù)，21例保守治療，其中24例死亡。本組患者均在術(shù)后48 h留置鼻胃管，在無(wú)消化道出血的條件下給予鼻飼飲食。1 w內(nèi)EN溶液量控制在1000 ml，以后逐漸遞增至正常所需量。

1.2方法 鼻飼混合奶71例，勻漿飲食10例，流質(zhì)飲食80例。

1.3結(jié)果 60例腹瀉；30例嘔吐；52例低鈉血癥；13例高糖血癥；22例脫管；5例誤吸；6例堵管。

2并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.1胃腸道癥狀

2.1.1腹瀉及便秘 臨床上最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腹瀉，發(fā)生率可達(dá)62%[2]，通常發(fā)生于EN開(kāi)始時(shí)，另外大量使用廣譜抗生素，使腸道菌群失調(diào)，并發(fā)腸道霉菌感染而引起腹瀉[3]，使用一般止瀉藥往往無(wú)效，患者臨床表現(xiàn)為排大量多次水樣便，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)大量菌絲。如果癥狀嚴(yán)重?zé)o法控制可暫停喂食。EN溶液污染后給患者鼻飼也可導(dǎo)致腹瀉，因此在配制過(guò)程中要注意食物及容器的衛(wèi)生，現(xiàn)配現(xiàn)吃，避免食物變質(zhì)，以免人為的引起腹瀉。發(fā)現(xiàn)患者腹瀉后應(yīng)對(duì)腹瀉原因做出評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因及潛在的胃腸道疾病，護(hù)理措施上要保持床單位清潔干燥，加強(qiáng)皮膚的護(hù)理。

大部分鼻飼飲食的纖維含量偏少，長(zhǎng)期食用可能引起患者便秘，可在飲食里加蜂蜜或麻油以潤(rùn)腸通便。若病情許可，則應(yīng)在各種流質(zhì)內(nèi)加入適度纖維成分，或輔以開(kāi)塞露塞肛。

2.1.2惡心，嘔吐。常因鼻飼溶液輸注速度過(guò)快或者鼻飼超量有關(guān)，易與顱高壓導(dǎo)致的嘔吐相混淆，本組30例嘔吐患者，經(jīng)減慢輸注速度，小量多次，液量遞增的方法后癥狀均緩解，方法為EN溶液溫度保持在10℃，一般1000 ml/d，逐步過(guò)渡到常量2000 ml～2000 ml，分4～6次平均注入。

2.1.3胃潴留 腦出血術(shù)后患者昏迷，胃腸蠕動(dòng)減慢，營(yíng)養(yǎng)液易潴留在胃內(nèi)，在每次注入溶液前先回抽胃液，了解胃潴留情況，若殘留量>100 ml，需延長(zhǎng)注入間隔時(shí)間，或行胃腸減壓引流，也可加服胃動(dòng)力藥，如嗎丁啉，促進(jìn)胃排空。

2.2代謝并發(fā)癥

2.2.1低鈉血癥 腦出血患者由于控制鈉鹽的攝入，長(zhǎng)期的清淡飲食易導(dǎo)致低鈉血癥，在護(hù)理中應(yīng)逐漸增加膳食配制鈉鹽的濃度與量，經(jīng)常監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

2.2.2高糖血癥與低糖血癥 高糖血癥與大量鼻飼高滲糖飲食有關(guān)，由于家屬過(guò)分強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，使其配方中呈高糖成分。護(hù)理中應(yīng)正確掌握血糖，尿糖測(cè)量方法，以免高血糖加重病情。高血壓患者常伴有血糖增高，因此注意監(jiān)測(cè)血糖，避免各種影響因素，掌握胰島素靜脈滴入濃度，靜脈滴注速度<60滴/min，飲食中控制糖分的攝入。低糖血癥多發(fā)生于長(zhǎng)期鼻飼飲食而突然停止者，為避免發(fā)生低血糖，應(yīng)緩慢停用要素飲食，或者同時(shí)補(bǔ)充其他形式糖。

2.2.3脫水 脫水可由腹瀉，尿糖或者攝水不足引起，護(hù)理中應(yīng)逐漸增加飲食的濃度與量，并經(jīng)常監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化及尿素氮的水平，嚴(yán)格記錄患者出入量。

2.3機(jī)械性并發(fā)癥

2.3.1誤吸 誤吸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其是老年衰弱或昏迷患者易發(fā)生液體飲食返流，吸入氣道，誤吸常見(jiàn)的原因有：①一次灌注過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)液，特別是初始階段灌注液過(guò)多，過(guò)頻，易致誤吸的發(fā)生；②咽反射或吞咽反射消失，此時(shí)如插入導(dǎo)管到支氣管，可因營(yíng)養(yǎng)液的注入發(fā)生致命危險(xiǎn)，另外胃內(nèi)容物返流致氣管也可發(fā)生；③鼻飼后立即翻身；④體位不當(dāng)，平臥位，肥胖患者腹腔內(nèi)容物致使膈肌上抬，胸腔壓力升高，以及昏迷后患者噴門括約肌松弛?？砂l(fā)生食物返流。護(hù)理中應(yīng)抬高床頭30度，病情允許可行半臥位，注意鼻飼及輸注速度，鼻飼完畢維持體位30 min，密切監(jiān)測(cè)胃潴留量，必要時(shí)暫停鼻飼2 h，胃管出口做好標(biāo)記，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，減少刺激，鼻飼量從小劑量開(kāi)始，逐漸增加，妥善安排鼻飼和其他護(hù)理時(shí)間.如果發(fā)生誤吸，患者出現(xiàn)呼吸困難等，應(yīng)立即停止鼻飼，協(xié)助患者取右側(cè)臥位，放低頭部，抽吸出呼吸道內(nèi)的胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步返流，造成嚴(yán)重后果.

2.3.2脫管，堵管 腦出血術(shù)后昏迷患者基礎(chǔ)護(hù)理多，一般脫管多是因?yàn)榉恚瑱z查時(shí)不慎脫落，或患者煩躁時(shí)自行拔出，護(hù)理中應(yīng)選擇柔軟的，穩(wěn)定性好的鼻胃管留置，并做到妥善固定好，必要時(shí)適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行約束，在每次鼻飼完畢應(yīng)沖洗鼻飼管，避免堵管，長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)定期予以更換。

3結(jié)論

綜上所述，有效的預(yù)防及護(hù)理，能夠有效降低腦出血昏迷患者鼻飼的并發(fā)癥發(fā)生率。但是，具體相關(guān)細(xì)則仍須進(jìn)行更為深入的臨床分析，以不斷提升醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量。

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