10%水合氯醛在腫瘤患兒PICC維護(hù)中的應(yīng)用

摘要：目的 探討10%水合氯醛應(yīng)用于腫瘤患兒PICC維護(hù)中后對(duì)脫管、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管源性感染發(fā)生率和成本以及護(hù)士心理狀態(tài)的影響。方法 將70例患兒隨機(jī)分別采用觀察組和對(duì)照組，觀察組使用10%水合氯醛鎮(zhèn)靜后按常規(guī)方法進(jìn)行PICC維護(hù)，對(duì)照組使用常規(guī)方法進(jìn)行PICC維護(hù)，觀察各組導(dǎo)管的脫管、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管源性感染發(fā)生率和成本以及護(hù)士心理狀態(tài)差異。結(jié)果 腫瘤患兒PICC維護(hù)前使用10%水合氯醛鎮(zhèn)靜，導(dǎo)管的脫管、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管源性感染發(fā)生率以及護(hù)士焦慮心理均有明顯的降低，且更節(jié)約人力成本。結(jié)論 在腫瘤患兒PICC維護(hù)前采用10%水合氯醛鎮(zhèn)靜，具有良好的時(shí)間-成本效益，值得在臨床上推廣。

關(guān)鍵詞：水合氯醛；PICC維護(hù)；腫瘤患兒；并發(fā)癥

隨著腫瘤患兒生存期延長(zhǎng)，化療藥物種類和使用劑量增加，保護(hù)血管日趨重要。外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter， PICC）是指經(jīng)外周靜脈（ 貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈） 穿刺插管，使其導(dǎo)管末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，從而為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療通道[1～4]。該方法具有穿刺風(fēng)險(xiǎn)小、成功率高、感染率低、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，可同時(shí)減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，目前在臨床廣泛應(yīng)用[5]。正常情況下PICC需要每周維護(hù)一次，出現(xiàn)異常時(shí)如穿刺點(diǎn)滲血、貼膜松脫時(shí)需及時(shí)維護(hù)，落實(shí)PICC維護(hù)是保證PICC導(dǎo)管安全性的重要措施。由于患兒年齡小，溝通困難，維護(hù)時(shí)常掙扎躁動(dòng)，極易發(fā)生脫管、機(jī)械性靜脈炎和導(dǎo)管源性感染。我科自2015年4月將10%水合氯醛用于患兒PICC維護(hù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年4月～2015年10月在我科住院的PICC帶管患兒70例，年齡3個(gè)月～3歲，平均年齡（1.4±0.3）歲。主要病種為腎母細(xì)胞瘤，肝母細(xì)胞瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，按數(shù)字法將患兒隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組各35例。兩組年齡、性別、疾病種類、化療方案、置管位置及置管次數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法 維護(hù)前均充分告知患兒家屬維護(hù)的時(shí)間以取得配合。觀察組患兒一般選擇進(jìn)食后2 h給予水合氯醛鎮(zhèn)靜，具體操作方法如下：醫(yī)生開具醫(yī)囑，按每公斤體重0.5 ml計(jì)算水合氯醛劑量，給藥時(shí)患兒取左側(cè)臥位，護(hù)士用20 ml無(wú)菌注射器抽取計(jì)算好的10%水合氯醛劑量并將其稀釋1倍、按保留灌腸法經(jīng)肛門灌腸給藥，給藥時(shí)指導(dǎo)家屬將患兒臀部?jī)蓚?cè)肌肉捏緊，以防藥液流出。給藥后護(hù)士密切觀察患兒肛門處藥液有無(wú)溢出和有無(wú)呼吸困難等不適；給藥20～30 min待患兒進(jìn)入睡眠狀態(tài)后將患兒取平臥位，置管側(cè)手臂外展與軀體呈70°，按PICC維護(hù)流程操作。本組35例患兒中，2例因藥物部分流出未進(jìn)入睡眠狀態(tài)，護(hù)士操作時(shí)，患兒有哭鬧掙扎，其余均有效鎮(zhèn)靜。對(duì)照組按PICC維護(hù)流程操作。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1脫管 操作過(guò)程順利，導(dǎo)管體外部分與操作前一致為正常，反之為導(dǎo)管脫出。PICC 導(dǎo)管脫出體外小于5cm者為輕度脫出，導(dǎo)管脫出體外5.1～10.0cm者為中度脫出，導(dǎo)管脫出體外10.1～20.0 cm 者為重度脫出[6]。鑒于兒童上腔靜脈長(zhǎng)度僅為3～5 cm，我們將導(dǎo)管脫出體外小于2 cm者為輕度脫出，導(dǎo)管部分脫出體外3～4 cm者為中度脫出，導(dǎo)管脫出體外超過(guò)5 cm為重度脫出。

1.3.2感染 PICC 患者穿刺局部出現(xiàn)紅腫、疼痛、分泌物或出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱以及治療結(jié)束后拔出導(dǎo)管時(shí)，分別取分泌物、導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管皮內(nèi)段及對(duì)側(cè)肢體靜脈血進(jìn)行培養(yǎng)及藥物敏感試陽(yáng)性[7]。

1.3.3靜脈炎 置管點(diǎn)上方血管發(fā)硬或有條索狀改變，伴或不伴紅腫熱痛。

1.3.4護(hù)士心理壓力問(wèn)卷測(cè)定 以Spielberger等編制的焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問(wèn)卷（STAI）為參考，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)化的調(diào)查問(wèn)卷并進(jìn)行測(cè)定。STAI的第1～6項(xiàng)為焦慮狀態(tài)量表（S-AI），用于評(píng)價(jià)操作護(hù)士在維護(hù)PICC時(shí)的狀態(tài)焦慮：共四個(gè)維度，分別為完全沒(méi)有、有些、中等程度、非常明顯，對(duì)應(yīng)分值為1～4分；第7～12項(xiàng)為特質(zhì)焦慮量表（T-AI），用于評(píng)價(jià)操作護(hù)士自然情況下經(jīng)常的情緒體驗(yàn)：也分為4個(gè)維度，分別為幾乎沒(méi)有、有些、經(jīng)常、幾乎總是如此，對(duì)應(yīng)分值為1～4分。均由受試者在操作后根據(jù)自己的操作體驗(yàn)選擇最合適的分值。分別計(jì)算S-AI和T-AI量表的累加分，分值越高表示心理壓力越重，反之則輕。

2 結(jié)果

2.1兩組脫管率的比較 見表2。

2.2兩組護(hù)士操作過(guò)程中的心理壓力測(cè)評(píng)分比較 見表3。

3 討論

筆者認(rèn)為，PICC維護(hù)的順利進(jìn)行，取決于患兒的合作程度，而這種合作程度與患兒的年齡呈正相關(guān)，即年齡越小，合作程度越低，分析原因?yàn)槟挲g越小的患兒其理解能力與語(yǔ)言表達(dá)能力會(huì)越弱，很難與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好的語(yǔ)言溝通，當(dāng)其遇到陌生的環(huán)境、陌生的人員以及陌生的事物時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出極度的恐懼與緊張，只能以哭鬧、抗拒等方式進(jìn)行表達(dá)，以1～3歲的患兒表現(xiàn)最為突出[8]。同時(shí)PICC維護(hù)時(shí)患兒需要取強(qiáng)迫體位，操作時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20多分鐘，患兒很難配合完成。以往PICC維護(hù)時(shí)需要1～2人制動(dòng)患兒方可進(jìn)行，患兒持續(xù)的哭鬧掙扎，導(dǎo)管很容易脫出體內(nèi)，同時(shí)導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)出血管，對(duì)血管壁造成機(jī)械性損傷形成機(jī)械性靜脈炎，也容易引起導(dǎo)管源感染。護(hù)士為患兒進(jìn)行PICC維護(hù)時(shí)，既要聚精會(huì)神、遵循無(wú)菌原則，又要警惕患兒哭鬧時(shí)導(dǎo)管牽拉造成脫管，導(dǎo)管脫出時(shí)還要承受患兒家長(zhǎng)的指責(zé)，心理壓力巨大。

10%水合氯醛有催眠、鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用。使用水合氯醛后，可引起近似生理睡眠的表現(xiàn)，半衰期短，排泄快，無(wú)蓄積性，停藥后不反跳。催眠劑量20～30min內(nèi)即可誘導(dǎo)入睡，催眠作用溫和，無(wú)明顯后遺作用[9]。臨床上一般使用口服、鼻飼、灌腸給藥，黃健珍等[10]研究發(fā)現(xiàn)患兒通過(guò)灌腸給予水合氯醛，其鎮(zhèn)靜效果更好，本研究中觀察組患兒在灌腸給藥情況下除兩例因藥物流出造成鎮(zhèn)靜失敗其余均能有效鎮(zhèn)靜，護(hù)士能正常進(jìn)行PICC維護(hù)，脫管率、感染率、機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率明顯減少，與對(duì)照組有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。同時(shí)患兒鎮(zhèn)靜后，減少了PICC維護(hù)時(shí)的干擾，緩解了護(hù)士的焦慮（P<0.05）。

同時(shí)我們研究發(fā)現(xiàn)使用10%水合氯醛鎮(zhèn)靜后，護(hù)士維護(hù)PICC時(shí)所用的時(shí)間大大減少，節(jié)約了人力成本（P<0.05）。

綜上所述，10%水合氯醛在腫瘤患兒PICC維護(hù)前實(shí)施鎮(zhèn)靜干預(yù)，PICC脫管率、靜脈炎、感染發(fā)生率及平均操作時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，護(hù)士操作狀態(tài)焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，均有顯著性差異（P<0.05），值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫威，張琳，徐澄澄，等.肺癌術(shù)后中心靜脈置管滲漏原因分析[J].臨床誤診誤治，2011，24（9）：26-27.

[2]黃瑾，魯靜，陳實(shí)，等.胃腸道腫瘤圍術(shù)期外周中心靜脈置管的觀察與護(hù)理[J].臨床誤診誤治，2009，22（12）：92-93.

[3]鄭莉，米華瑾.燒傷患者中心靜脈置管護(hù)理體會(huì)[J].臨床誤診誤治，2009，22（11）：88-89.

[4]申琳.B超引導(dǎo)對(duì)老年患者外周中心靜脈置管的影響[J].臨床誤診誤治，2011，24（2）：85-86.

[5]東文霞，喬愛珍，李新華.PICC 插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應(yīng)用比較[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（1）：31-33.

[6]陳萍，吳桂梅，黃和平.PICC 導(dǎo)管部分脫出原因分析與護(hù)理對(duì)策[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（1）：111-112.

[7]陳萍，李莎莎，張慶，等.質(zhì)控小組在腫瘤患者 PICC 置管及護(hù)理質(zhì)量中的作用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（11）：1125-1127.

[8]李瑩瑩，趙淑玲，陳虹宇.淺談心理護(hù)理在小兒靜脈輸液中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（5）：94-95.

[9]方占榮，王炳欽，郝洪.水合氯醛麻醉大白鼠心電圖的研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，07（8）：157

[10]黃健珍，黎重清.水合氯醛口服與保留灌腸對(duì)嬰幼兒鎮(zhèn)靜效果的比較[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2012，5（6）：550.

編輯/安樺