不同護(hù)理措施對(duì)改良截石位患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的影響

摘要：目的 探討不同護(hù)理措施對(duì)改良截石位患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇截石位下結(jié)、直腸手術(shù)患者120例，隨肌分為對(duì)照組（Ⅰ組）、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組（Ⅱ組）和彈力繃帶組（Ⅲ組）各40例。所有患者均采取改良截石位，雙上肢以自身床單固定于身體兩側(cè)，術(shù)畢，雙下肢間隔3 min先后放平。記錄三組患者術(shù)畢放平下肢前（截石位）、放平一側(cè)下肢、放平雙下肢即刻、放平雙下肢1 min、3 min、5 min時(shí)的血壓、心率和中心靜脈壓。結(jié)果 Ⅱ組和Ⅲ組患者血壓維持穩(wěn)定，體位改變前后收縮壓、平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓無明顯變化；Ⅰ組患者收縮壓、平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓顯著下降，與體位改變前及Ⅱ組和Ⅲ組比較均顯著下降。結(jié)論 改良截石位患者，術(shù)后實(shí)施下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和醫(yī)用彈力繃帶兩種護(hù)理干預(yù)措施，均可維持體位改變前后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)降低患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)有臨床意義。

關(guān)鍵詞：護(hù)理；截石位；血壓

截石位是泌尿外科、婦產(chǎn)科及結(jié)直腸外科等科室常見的手術(shù)體位之一，但臨床上常有報(bào)道截石位的各種并發(fā)癥，包括下肢靜脈血栓形成、下肢神經(jīng)損傷、臂叢神經(jīng)損傷及對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響[1]，由此改良的截石位應(yīng)運(yùn)而生。研究表明改良截石位能夠減輕對(duì)小腿血管、神經(jīng)的機(jī)械性損傷，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不明顯[2]。本研究旨在改良截石位的基礎(chǔ)上，給予患者相關(guān)的護(hù)理措施，以達(dá)到減少截石位術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，減少截石位體位改變低血壓[3]的發(fā)生，一定程度上降低患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2015年1月～12月行截石位下結(jié)直腸手術(shù)的患者120例，男98例、女22例，年齡40～68歲，平均年齡57.9歲，其中直腸腫瘤76例，結(jié)腸腫瘤44例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所選患者均在截石位下行結(jié)直腸手術(shù)，其中經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)63例，經(jīng)腹、會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)12例，經(jīng)腹結(jié)腸癌根治術(shù)38例，腹腔鏡下結(jié)腸腫瘤切除術(shù)7例。有下肢靜脈炎、靜脈曲張、下肢水腫、下肢血栓栓塞史、近期內(nèi)有下肢手術(shù)史、術(shù)中使用血管活性藥物者及嚴(yán)重肥胖者等排除在外。

1.2方法 所有患者隨機(jī)均分為對(duì)照組（Ⅰ組）、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組（Ⅱ組）和彈力繃帶組（Ⅲ組）各40例，三組患者性別、年齡、疾病類型、手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量有可比性?；颊呔跉夤懿骞苋砺樽硐峦瓿墒中g(shù)。麻醉后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。所有患者均采取改良截石位。術(shù)畢，由截石位改為平臥位時(shí)，雙下肢間隔3 min先后緩慢放平[4]。各組給予護(hù)理措施如下：Ⅰ組術(shù)畢未給予護(hù)理措施；Ⅱ組術(shù)畢先進(jìn)行左下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3 min，后緩慢放平；然后立即給予右下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，時(shí)間也為3 min。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[5]要求研究者一只手固定患者踝部，另一只手握住其前足進(jìn)行由屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，15～20次/min，持續(xù)1.5 min；Ⅲ組麻醉完成后將患者下肢抬高45°，使用醫(yī)用彈力繃帶將雙下肢自足踝螺旋纏繞至大腿中上部[6]，松緊適度，術(shù)畢雙下肢放平5 min后解除。

1.3觀察指標(biāo) 觀察記錄三組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)放平下肢前（T0）、放平一側(cè)下肢（T1）、放平雙側(cè)下肢即刻（T2）、放平雙下肢1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）時(shí)的血壓、心率和中心靜脈壓的變化值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，組內(nèi)各時(shí)刻指標(biāo)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1三組患者放平下肢不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓的變化 三組患者的收縮壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓無顯著性差異，之后對(duì)照組收縮壓出現(xiàn)較明顯下降，三組患者的收縮壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但平均動(dòng)脈壓和中心動(dòng)脈壓組間比較差異未見明顯變化。見表1。

2.2三組患者不同時(shí)刻收縮壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓變化趨勢 對(duì)照組患者在一側(cè)下肢放平后收縮壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓開始出現(xiàn)明顯下降趨勢，而被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組和彈力繃帶組變化趨勢相似，維持在相對(duì)恒定的范圍，變化幅度小，血壓、中心靜脈壓波動(dòng)較平穩(wěn)。見圖1～圖3。

3 討論

截石位是外科重要的手術(shù)體位之一，由于傳統(tǒng)截石位可致下肢神經(jīng)、肌肉損傷，下肢靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥，本研究采用改良截石位，可預(yù)防患者體位性損傷[2]。然而，無論是傳統(tǒng)截石位或是改良截石位都是將雙腿抬高于心臟平面，腳部壓力明顯降低，加之麻醉因素使患者交感神經(jīng)不同程度的抑制，全身血管得到不同程度的擴(kuò)張，使心血管系統(tǒng)的自身調(diào)節(jié)能力下降，血流動(dòng)力學(xué)受到不同程度影響，尤其是在截石位和平臥位之間轉(zhuǎn)換時(shí)更為明顯。本研究選取研究對(duì)象為結(jié)直腸手術(shù)患者，多為中老年人，老年患者體內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的反應(yīng)性降低，當(dāng)體位改變導(dǎo)致循環(huán)受到影響時(shí)，機(jī)體調(diào)節(jié)能力明顯減退。另外，結(jié)直腸腫瘤患者可能存在的貧血、體液喪失、電解質(zhì)紊亂等情況。上述諸多因素均可誘發(fā)心律失常、心肌缺血甚至猝死，增加患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究力求在減少截石位術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，某種程度上增加患者圍手術(shù)期安全性。

本研究結(jié)果顯示，采取下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和彈力繃帶纏繞下肢的方法均可有效預(yù)防截石位體位性低血壓，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。陳廖斌等[5]研究表明由屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)股靜脈血流速度增加。而按摩比目魚肌和腓腸肌使其舒縮，可將淤滯在靜脈或靜脈竇的血液蹦出，促進(jìn)血液回流的同時(shí)，促進(jìn)肌張力恢復(fù)，改善局部血液循環(huán)，避免因肢體放平時(shí)有效循環(huán)血量急劇減少導(dǎo)致循環(huán)劇烈波動(dòng)[3]。因此下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可有效預(yù)防截石位變?yōu)槠脚P位時(shí)低血壓，維持循環(huán)穩(wěn)定的理論在本研究中得到證實(shí)。而彈力繃帶的作用機(jī)制可能為減少靜脈橫截面積，增加血液流速，同時(shí)降低靜脈擴(kuò)張，減少或驅(qū)走靜脈血在肢體遠(yuǎn)端的淤滯和積聚而改善靜脈充血，以達(dá)到穩(wěn)定血壓的作用。兩種護(hù)理措施還可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的作用，這已經(jīng)被臨床研究證實(shí)。

本研究還得出從截石位到平臥位體位改變過程中，給予護(hù)理措施的兩組患者中心靜脈壓維持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，這可能與下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和纏繞彈力繃帶對(duì)血容量減少起到的緩沖作用相關(guān)。給予下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和纏繞彈力繃帶有效預(yù)防了截石位體位性低血壓，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[4]趙玉英.老年人腰硬麻醉下截石位術(shù)后雙下肢不同平放方法對(duì)血壓影響的觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2006，3（6）：26-27.

[5]陳廖斌，顧潔夫，王華，等.足踝主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)下肢靜脈回流的影響[J].中華骨科雜志，2001，21（3）：145-147.

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