單孔錐顱聯(lián)合尿激酶治療慢性硬膜下血腫

摘要：目的 探討46例慢性硬膜下血腫的手術(shù)治療手段及效果。方法 回顧性分析我科46例慢硬膜下血腫采用單孔錐顱聯(lián)合尿激酶治療的臨床資料。結(jié)果 所有46例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，臨床癥狀痊愈38例，癥狀好轉(zhuǎn)8例，少量硬膜下積液10例，平均住院天數(shù)為10.5 d。結(jié)論 慢性硬膜下血腫診斷明確且癥狀明顯后應(yīng)盡早手術(shù)，單孔錐顱置管引流結(jié)合腔內(nèi)注射尿激酶治療安全性高，效果確切。

關(guān)鍵詞：慢性硬膜下血腫；錐顱置管引流術(shù)

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，目前，鉆孔方法較多，而錐顱置管引流術(shù)在鉆孔方法中較為方便快捷，結(jié)合血腫腔內(nèi)注射尿激酶治療可縮短病程?，F(xiàn)將我院近3年來(lái)神經(jīng)外科46例慢性硬膜下血腫的治療體會(huì)進(jìn)行探討總結(jié)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組46例，男性41例，女性5例，年齡30～88歲，平均年齡56.7歲。發(fā)病前1～2個(gè)月有明確頭部外傷史的39例。臨床癥狀主要為緩慢進(jìn)展性頭暈、反應(yīng)遲鈍及肢體偏癱，同時(shí)部分患者存在尿失禁，最常見(jiàn)的為一側(cè)下肢麻木、乏力。均行頭顱CT檢查證實(shí)，一側(cè)慢性硬膜下血腫39例，雙側(cè)慢性硬膜下血腫7例。

1.2方法 本組46例慢性硬膜下血腫全部單孔錐顱聯(lián)合尿激酶治療。

1.2.1術(shù)中操作 錐顱點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)CT顯示的血腫范圍選擇適宜位置錐顱（常用位置為頂結(jié)節(jié)附近），顱錐錐透顱骨全層，骨孔隧道略向前傾斜，以便置管時(shí)引流管向前走。刮除鉆孔產(chǎn)生的骨屑，開(kāi)口器戳開(kāi)硬腦膜，注意勿過(guò)深，以免損傷腦組織。在硬膜下腔不凝陳舊性血液涌出時(shí)將引流管置入血腫腔，管腔進(jìn)入深度8～10 cm，檢查引流管引流通暢，接引流器引流出血液，將引流管縫合固定，包扎。

1.2.2術(shù)后治療 術(shù)后床尾適當(dāng)抬高，6～8 h及術(shù)后第2 d分次于血腫腔注入生理鹽水5 ml+尿激酶5～10萬(wàn)單位，夾閉引流管2 h后開(kāi)放，控制引流量300 ml/d。術(shù)后第3 d復(fù)查頭顱CT，如仍有較高密度血腫存在，再次注入尿激酶，待血腫引流完全后拔出引流管。引流過(guò)程可結(jié)合頭低腳高體位或略偏向患側(cè)，注射尿激酶過(guò)程需注意無(wú)菌技術(shù)操作。

2 結(jié)果

術(shù)后主要通過(guò)復(fù)查顱腦CT進(jìn)一步明確治療效果，其中復(fù)查CT痊愈（血腫基本清除，腦組織復(fù)位，癥狀完善改善）38例，好轉(zhuǎn)（血腫清除50%以上，腦組織復(fù)位良好，癥狀基本改善）8例，同時(shí)少量硬膜下積液10例，平均住院天數(shù)為10.5 d。

3 討論

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科較常見(jiàn)的一種疾病，其發(fā)病率占顱腦損傷的5%左右，文獻(xiàn)表明，血腫形成的滲出和纖溶亢進(jìn)是血腫腔內(nèi)出血不斷增多的主要原因；目前觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病原因可能由于腦皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈撕裂出血形成硬膜下血腫，血液聚集于硬膜下腔引起局部的炎癥反應(yīng)形成包膜，同時(shí)其血腫及血腫周圍的水腫均可引起急性占位效應(yīng)，破壞周圍腦組織，使其受壓后缺氧、缺血而致神經(jīng)細(xì)胞早期死亡[1-2]。同時(shí)，血凝塊釋放的血管活性物質(zhì)，如緩激肽、組胺、5-羥色胺等引起局部腦組織的缺血缺氧[3]。內(nèi)鏡觀察血腫包膜的超微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)包膜內(nèi)的毛細(xì)血管壁發(fā)育不完善，血管內(nèi)皮細(xì)胞間有間隙，內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接開(kāi)放，管壁內(nèi)皮細(xì)胞吞飲泡較多，基底膜形成不好，血小板黏附在有間隙的毛細(xì)血管壁的間隙處，或內(nèi)皮細(xì)胞脫失的管壁上，血小板脫顆粒，伴發(fā)纖凝，從而導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，易出血和血漿滲出[4]。血小板脫顆粒所引發(fā)的凝血、纖凝、纖溶系統(tǒng)的失平衡不能有效地被體循環(huán)糾正，滲出到血腫腔內(nèi)的血液中因凝血酶原、血小板、纖維蛋白原消耗過(guò)多，纖溶占主導(dǎo)地位。同時(shí)結(jié)合我們的研究分析，我們發(fā)現(xiàn)慢性硬膜下血腫長(zhǎng)見(jiàn)于老年人，其原因可能為[5]：①老年性腦萎縮使蛛網(wǎng)膜下腔空間增大，腦在顱腔內(nèi)的活動(dòng)度增大。②腦血管脆性增加，血管容易斷裂。③外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化：局部凝血障礙導(dǎo)致包膜出血是轉(zhuǎn)化的重要原因。臨床上對(duì)于CSDH的手術(shù)方式較多，手術(shù)方法大同小異，各有優(yōu)缺點(diǎn)。術(shù)式包括：顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)、顱骨錐孔引流術(shù)、骨瓣開(kāi)顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)和腦窺鏡下血腫清除術(shù)。目前顱骨鉆孔沖洗（包括單孔和雙孔）引流術(shù)為治療CSDH的首選術(shù)式。雙孔沖洗引流增加了手術(shù)損傷，沖洗時(shí)易引起血腫腔再次出血，張力性氣顱，硬膜外血腫，硬膜下血腫，甚至損傷腦組織導(dǎo)致偏癱失語(yǔ)和術(shù)后癲癇發(fā)作等嚴(yán)重后果。隨著大家對(duì)慢性硬膜下血腫探討的不斷加深，單孔錐顱置管引流術(shù)結(jié)合聯(lián)合尿激酶治療在臨床上取得了較好進(jìn)展及效果[6]。

本次研究結(jié)果表明，錐顱置管引流結(jié)合血腫腔內(nèi)注射尿激酶治療慢性硬膜下血腫操作簡(jiǎn)單快捷，置管后能將大部分血腫引流，術(shù)后注入尿激酶能將殘留血凝塊溶解后利于引流。該術(shù)式可以減少?zèng)_洗帶來(lái)的并發(fā)癥，手術(shù)效果佳，易推廣。

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編輯/羅茗柯