門診醫(yī)生工作站主要診斷填寫中的問題及措施

摘要：目的 規(guī)范門診醫(yī)生工作站主要診斷的填寫。方法 回顧性調(diào)查我院2015年1月～12月門診信息主要診斷填寫情況。結(jié)果 67849條門診信息中主要診斷填寫缺陷率37.20%，其中主要診斷資料不全占15.96%，比例最大。結(jié)論 提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)培訓(xùn)，優(yōu)化系統(tǒng)功能，嚴(yán)把主要診斷錄入關(guān)是提高主要診斷正確率的有效辦法。

關(guān)鍵詞：國(guó)際疾病分類；門診醫(yī)生工作站；主要診斷

The Problems and Measures in the Primary Diagnosis of a Hospital Outpatient Doctor Workstation

QIAN Ya-li，PENG Ting-yong

（Jiangyou Municipal People's Hospital， Jiangyou 621700，Sichuan，China）

Abstract：Objective To standardize the main diagnosis of outpatient doctor workstation. Methods A retrospective survey was conducted in December ～2015， January 2015 in our hospital， the main diagnostic information was completed. Results The main diagnostic rate of 67849 out of 15.96% outpatients was 37.20%， among which the main diagnostic data was not total， and the proportion was the largest. Conclusion To improve the understanding of medical staff， strengthening training， optimize the function of the system， strictly control the main diagnosis book entry is a effective way to improve the correct rate of diagnosis is mainly.

Key words：International Classification of diseases； Outpatient doctor workstation； Main diagnosis

國(guó)際疾病分類（International Classification Of Diseases， ICD）是目前國(guó)際通用的疾病分類方法，我國(guó)推廣較晚?！都膊『陀嘘P(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》為第10次修訂本也是目前最通用的版本，統(tǒng)稱為ICD-10[1]。ICD-10的應(yīng)用適應(yīng)了醫(yī)學(xué)發(fā)展，有易于對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行儲(chǔ)存、索引、分析和交流，是用來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)交流，醫(yī)學(xué)科研等功能的標(biāo)準(zhǔn)分類方法[2]。本文以構(gòu)建一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)、結(jié)構(gòu)化、可持續(xù)科研研究的結(jié)構(gòu)化門診醫(yī)生工作站，以及加快數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)和信息化程度為目的，通過(guò)對(duì)我院的門診信息進(jìn)行分析和ICD-10編碼的審核，總結(jié)出ICD-10 在門診醫(yī)生工作站應(yīng)用中存在的普遍問題，結(jié)合我院實(shí)際情況，探索可實(shí)施的解決方案和改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取江油市人民醫(yī)院2015年1月～12月門診信息67849條，采集主要診斷、接診醫(yī)師、科室等相關(guān)信息。

1.2方法 根據(jù)ICD-10疾病主要診斷填寫要求及選擇原則，對(duì)抽取的每份門診信息中的主要診斷進(jìn)行判斷，并將存在的缺陷按不同類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

在67849條門診信息中，主要診斷填寫存在問題的共25241條，占37.20%，其中診斷名稱書寫不規(guī)范4777條，醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)不規(guī)范4071條，主要診斷資料不全10829條，主要診斷選擇錯(cuò)誤2083條，英文縮寫3481條。見表1。主要診斷存在問題排名前5名的科室見表2。

3 討論

3.1缺陷的具體表現(xiàn)

3.1.1診斷名稱書寫不規(guī)范 上呼吸道感染縮寫為上感；慢性支氣管炎縮寫為慢支炎；慢性阻塞性肺疾病縮寫為慢阻肺；甲狀腺功能亢進(jìn)縮寫為甲亢等。

3.1.2醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)不規(guī)范 如體檢、檢查、咨詢等不規(guī)范的疾病診斷名稱。

3.1.3主要診斷資料不全 在主要診斷缺陷中占15.96%，體現(xiàn)在診斷中缺乏相關(guān)的詳細(xì)信息。如腦梗死、心肌梗死未指明梗死的具體部位；甲狀腺功能減退癥未指明病因；糖尿病的診斷中缺乏具體分型及并發(fā)癥情況；梅毒的診斷未指明分期；鼻竇炎的診斷未明確臨床表現(xiàn)等。

3.1.4主要診斷選擇錯(cuò)誤 主要診斷是導(dǎo)致患者本次入院就醫(yī)主要原因的疾病，主要是對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病[3]。如有醫(yī)師將發(fā)熱選為主要診斷，手足口病作為次要診斷。

3.1.5英文縮寫 例如：慢性阻塞性肺病用英文縮寫COPD；肺結(jié)核病用英文縮寫TB；惡性腫瘤用英文縮寫Ca等。

3.2提高主要診斷正確率的措施建議

3.2.1提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)信息重要性的認(rèn)識(shí) 我院是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的國(guó)家三級(jí)乙等綜合醫(yī)院，日門診量1000人次左右。由于就診患者多，在對(duì)門診醫(yī)生工作檢查過(guò)程中常常發(fā)現(xiàn)主要診斷不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。隨著我國(guó)醫(yī)療體制的發(fā)展，患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，萬(wàn)一門急診出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，門診醫(yī)師的診斷五花八門，自定義診斷較多、隨意性大，將會(huì)使醫(yī)院方面處于十分尷尬的境地。所以主要診斷的準(zhǔn)確填寫成為門急診管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。同時(shí)，主要診斷的準(zhǔn)確填寫，也是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)。信息科可及時(shí)了解并能通過(guò)系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)查詢，通過(guò)分析一天或一段時(shí)間門急診患者的相關(guān)信息，根據(jù)醫(yī)生的主要診斷、患者的就診時(shí)間、年齡等，有依據(jù)地調(diào)整門急診出診人數(shù)與設(shè)置，直接影響醫(yī)院管理服務(wù)質(zhì)量、管理效率、醫(yī)療水平。因此加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)主要診斷重要性的認(rèn)識(shí)，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到主要診斷是門診患者診療過(guò)程的重要信息，使每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都能認(rèn)真對(duì)待處理每條門診記錄是提高主要診斷正確率的前提。

3.2.2加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn) 對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)和新進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)格的ICD-10知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)按各科室分別進(jìn)行培訓(xùn)，尤其對(duì)主要診斷存在問題排名靠前的科室有針對(duì)性的培訓(xùn)。重點(diǎn)培訓(xùn)科室相關(guān)的病種知識(shí)，讓臨床醫(yī)師了解、熟悉ICD-10是提高主要診斷正確率的重點(diǎn)。

3.2.3優(yōu)化系統(tǒng)功能，嚴(yán)把主要診斷錄入關(guān)。首先要求門診醫(yī)生工作站診斷錄入文本框禁止自由錄入診斷，提供檢索功能，醫(yī)生通過(guò)輸入\"診斷名中文\"、\"拼音首字母\"等方式進(jìn)行檢索，選擇檢索出的診斷名稱，點(diǎn)擊后錄入臨床診斷，系統(tǒng)自動(dòng)生成相應(yīng)的ICD-10編碼。同時(shí)系統(tǒng)還需不斷更新和補(bǔ)充ICD-10字典數(shù)據(jù)庫(kù)，以及優(yōu)化ICD 的在線編碼體系，電子病歷字典庫(kù)ICD-10 收錄完整的疾病編碼體系[4]。門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)功能的優(yōu)化還將有助于傳染病的報(bào)告。若醫(yī)師錄入的診斷屬于傳染病范圍內(nèi)，系統(tǒng)會(huì)提示醫(yī)師填寫傳染病報(bào)告卡，若不填寫則不能進(jìn)行患者處理，同時(shí)相關(guān)信息將反饋到傳染病管理辦公室，有效縮短信息從醫(yī)師到管理職能科室的時(shí)間。同時(shí)，由于醫(yī)院是全年全天開放，信息系統(tǒng)沒有維護(hù)時(shí)間，必然發(fā)生網(wǎng)絡(luò)故障，所以相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案必須隨之誕生。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/金昊天