1例腎性高血壓患者降壓治療的病例分析

摘要：通過(guò)對(duì)1例腎性高血壓患者的降壓治療進(jìn)行病例分析，選擇合適的降壓藥物，在有效治療的同時(shí)避免和及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，以確保用藥安全。

關(guān)鍵詞：腎性高血壓；病例分析

高血壓和腎臟疾病存在伴發(fā)關(guān)系，高血壓病可引起腎臟損害，后者又使血壓進(jìn)一步升高，并難以控制。腎臟疾病所致的高血壓稱(chēng)之為腎性高血壓，主要由腎血管疾?。ㄈ缒I動(dòng)脈狹窄）和腎實(shí)質(zhì)性疾病（腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎、多囊腎等）所致，在腎臟疾病進(jìn)展過(guò)程中可產(chǎn)生高血壓，后者又加劇腎臟病變使腎功能減退，形成惡性循環(huán)[1]。腎性高血壓患者應(yīng)積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可將血壓降至<130/80 mmHg（中國(guó)高血壓防治指南2010），血壓目標(biāo)值為<140/90 mmHg（JNC 8）。臨床藥師通過(guò)對(duì)1例腎性高血壓患者的降壓治療進(jìn)行病例分析，選擇合適的降壓藥物，以達(dá)到目標(biāo)血壓，且保障患者用藥安全。

1 臨床資料

患者，男，40歲，身高168 cm，體重73.4 kg，因\"咳嗽、氣喘1 w，加重伴夜間不能平臥1 d\"入院?；颊咦栽V7 d前天氣轉(zhuǎn)冷后出現(xiàn)咳嗽，氣喘，伴有乏力。昨日夜間咳嗽氣喘癥狀加重，咳痰，呈粉紅色泡沫痰，吸入\"沙丁胺醇\"后不能緩解，伴呼吸困難，有大汗，不能平臥休息，為求進(jìn)一步治療于4月29日入住我院心血管內(nèi)科，入院診斷為\"擴(kuò)張型心肌病？（心功能Ⅳ級(jí)）、肺部感染、哮喘、慢性腎功能不全（CKD V期）、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒、高血壓病\"。

2 主要治療經(jīng)過(guò)及監(jiān)護(hù)

患者此次入院主要是針對(duì)心力衰竭、肺部感染、腎功能不全和高血壓病進(jìn)行治療。針對(duì)高血壓病，入院第2 d，血壓147/105 mmHg，患者既往使用氯沙坦降壓，現(xiàn)換為硝苯地平。入院第6 d，血壓159/99 mmHg，將硝苯地平改為2次/d的氨氯地平降血壓。入院第11 d，血壓124/80 mmHg，控制可，將氨氯地平降為1次/d口服，同時(shí)加用23.75 mg的美托洛爾。入院第20 d，心力衰竭控制后，血壓148/110 mmHg，偏高，將氨氯地平加量至2次/d口服。入院第25 d，血壓150/94 mmHg，考慮為腎性高血壓，排除擴(kuò)張型心肌病的診斷，加用呋噻米60 mg/d口服。入院第30 d，血壓150/99 mmHg，加用氫氯噻嗪25 mg/d口服。入院第36 d，血壓135/80 mmHg，一般情況可，準(zhǔn)予出院至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。該患者住院期間因心力衰竭，臨時(shí)加用呋噻米、布美他尼或托拉塞米利尿，且兼有降壓作用。

3 討論

腎性高血壓是腎病患者常見(jiàn)并發(fā)癥，高血壓又是引起腎病患者腎功能減退的主要因素之一。嚴(yán)格控制高血壓，是延緩腎臟病變的進(jìn)展，預(yù)防心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。目標(biāo)血壓可控制在130/80 mmHg以下（中國(guó)高血壓防治指南2010）。ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此，對(duì)于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應(yīng)作為首選[1]。若腎功能顯著受損如血肌酐水平>265.2 μmol/L（3 mg/dl），或腎小球?yàn)V過(guò)率低于30 ml/min或有大量蛋白尿，此時(shí)宜首先用二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；噻嗪類(lèi)利尿藥可替換成袢利尿藥（如呋塞米）[2]。該患者入院時(shí)Cr-S 692.8 μmol/L（>265.2 μmol/L），肌酐清除率為12.95 ml/min，且K 5.8 mmol/L（>5.5 mmol/L），不宜使用ACEI或ARB，將既往長(zhǎng)期使用的氯沙坦換為硝苯地平合理。同時(shí)還使用袢利尿藥（呋噻米、托拉塞米）利尿并降壓。

該患者因腎功能不全，選用二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，先選擇硝苯地平，后換為氨氯地平。硝苯地平是第一代鈣拮抗劑，可通過(guò)防止鈣超負(fù)荷直接保護(hù)心肌細(xì)胞，選擇性抑制心肌細(xì)胞膜的鈣內(nèi)流，阻斷血管膜上α-腎上腺能受體和心肌細(xì)胞興奮-收縮偶聯(lián)，擴(kuò)張全身血管和冠狀動(dòng)脈，激活Na+-K+-ATP酶和鈣泵，抑制血小板聚集減弱心肌收縮力減少心肌能量及氧的消耗。該藥有負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用，副反應(yīng)較高，限制了其使用范圍[3]。氨氯地平是具有高度血管選擇性的新一代二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥，降壓療效顯著，生物利用度為60%～65%，半衰期35～50 h，只需服藥1次/d。其藥效特點(diǎn)是擴(kuò)張血管作用緩和，避免血藥濃度迅速變化，從而明顯降低與血管相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率。降壓同時(shí)還具有保護(hù)腎功能的作用，它能持久擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈，使腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率升高，改善腎臟缺血，阻止腎血管和腎小球結(jié)構(gòu)和功能紊亂；此外還能通過(guò)改善腎小球系膜對(duì)大分子物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，減輕腎臟肥大，增加一氧化氮生成，抑制血小板聚集，減少氧自由基形成等可能機(jī)制延緩腎損害的進(jìn)展，從而達(dá)到保護(hù)腎功能的目的。此外，氨氯地平主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全的患者不需根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整用藥劑量。因此，氨氯地平可作為腎性高血壓患者的首選降壓藥物之一[4]。該患者在使用硝苯地平后，血壓控制不穩(wěn)定，入院第6 d，血壓159/99 mmHg，將硝苯地平改為2次/d的氨氯地平降血壓。因該患者為腎性高血壓患者，故硝苯地平改為氨氯地平合理。

患者在住院期間，因心衰，臨時(shí)加用呋噻米、布美他尼或托拉塞米利尿，且兼有降壓作用。為方便患者出院后能自主使用利尿劑，將靜脈注射改為口服呋噻米。利尿劑在控制血壓中的作用應(yīng)得到重視，尤其對(duì)于水鈉潴留明顯的患者。已知 80%的腎性高血壓發(fā)生屬于容量依賴(lài)性，20%為腎素依賴(lài)性，此外即使在原發(fā)性高血壓，水鈉潴留也是重要的發(fā)生機(jī)制[5]。腎功能不全患者宜選擇袢利尿劑降壓[1]，該患者選用呋噻米降壓合理。但加用呋噻米后，血壓仍高于140/90 mmHg左右，加用氫氯噻嗪。對(duì)痛風(fēng)及腎功能不全患者不宜選用噻嗪類(lèi)利尿劑。該患者的腎小球?yàn)V過(guò)率低于30 ml/min，氫氯噻嗪?jiǎn)适淅蜃饔茫沁秽缑缀蜌渎揉玎汉嫌?，可延緩利尿劑抵抗。而且該患者加用氫氯噻嗪后，血壓有所下降，降壓藥物的選擇合理。因該患者腎功能差，故血壓降至目標(biāo)值130/80 mmHg難度很大。

4 結(jié)論

本例腎性高血壓患者經(jīng)過(guò)降壓治療后，血壓未降至130/80 mmHg以下。對(duì)于此類(lèi)患者腎功能不全，ACEI或ARB不宜使用；有哮喘史，在急性發(fā)作期，BBS也不宜使用；腎功能不全患者宜選擇袢利尿劑降壓，但袢利尿劑長(zhǎng)期使用也會(huì)加重腎功能的損害。故該患者不宜強(qiáng)制降壓到低于130/80 mmHg。

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編輯/蔡睿琳