健康險：虧錢也踴躍？

雖然健康險市場每年以40%的速度增長，但大都處于虧損狀態(tài)。目前仍有愈50張牌照在排隊待審批。

“商業(yè)保險公司作為醫(yī)療支付新的付費方，在整合商業(yè)保險和健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈條方面發(fā)揮的作用將更加明晰，‘保險賬戶+健康服務(wù)’的模式創(chuàng)新應(yīng)當(dāng)受到重視。”劉珂穎在接受《中國經(jīng)濟信息》記者采訪時，如是評價商業(yè)健康險在未來的影響。而她在中國保監(jiān)會的主要工作，就是整理發(fā)布與商業(yè)健康險有關(guān)的各種通知條文。

近日，由復(fù)星集團發(fā)起設(shè)立的復(fù)星聯(lián)合健康保險股份有限公司收到保監(jiān)會正式批復(fù)，獲批準(zhǔn)在廣州籌建。同批獲得專業(yè)健康險牌照的公司還有，騰訊子公司參投的和泰人壽和北京保險產(chǎn)業(yè)園區(qū)牽頭的愛心人壽。此外，據(jù)劉珂穎透露，目前已經(jīng)有超過50張牌照正在等待著保監(jiān)會的審批。

超50張牌照排隊待審批

《中國經(jīng)濟信息》記者了解到，申請專業(yè)健康險牌照的有保險公司和醫(yī)療企業(yè)，這份名單里包括國壽、陽光保險、康美藥業(yè)、東軟集團、復(fù)星集團、阿里健康、美年大健康、桂林三金等。

事實上，從兩年前起，一些敏感的企業(yè)就開始瞄準(zhǔn)商業(yè)健康險市場，其中就有復(fù)星集團的身影。目前，中國的大多數(shù)保險公司業(yè)務(wù)為財險、壽險、養(yǎng)老險等，只有5家為專業(yè)健康險公司，他們分別是：人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康以及太保安聯(lián)健康。在當(dāng)下的中國保險市場份額中，專業(yè)健康險公司的服務(wù)占比只有10%，其余90%均來自財險和壽險。

近年來，保險業(yè)在整個金融領(lǐng)域中一直保持快速增長的態(tài)勢，尤其以商業(yè)健康險為代表。保監(jiān)會官網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，2013年、2014年、2015年、2016年上半年，我國健康險業(yè)務(wù)原保險保費收入分別同比增長30.22%、41.27%、51.87%、89.37%。

業(yè)內(nèi)人士普遍認為，保監(jiān)會最終不會通過多達50張健康險牌照，但這個市場肯定是在不斷升溫的。

值得注意的是，多數(shù)申請專業(yè)健康險牌照的保險公司、藥企、醫(yī)療控費企業(yè)都是抱團申請成立保險公司?！霸谖磥淼氖袌鲋校蟮目赡苄允撬麄兺ㄟ^優(yōu)勢互補而深度滲透行業(yè)?！碧饺藟鄣纳虡I(yè)險市場總監(jiān)成賓對《中國經(jīng)濟信息》記者分析道，這種“抱團取暖”的形態(tài)類似于美國聯(lián)合健康集團的多元形態(tài)，其突出特點是，協(xié)同效應(yīng)得以充分發(fā)揮，即在基本醫(yī)療保險方面不賺錢，但可以通過多元中的產(chǎn)業(yè)鏈實現(xiàn)收益。

靈康藥業(yè)和創(chuàng)業(yè)軟件，陽光保險與東軟集團……跨行業(yè)聯(lián)盟頻現(xiàn)。今年2月，東軟集團方面?zhèn)鞒鱿⒎Q，為了推動公司社會保險、醫(yī)療IT、醫(yī)院管理業(yè)務(wù)等事項與健康保險的融合，擬參與設(shè)立陽光融合健康保險公司。保險公司注冊資金5億元，東軟集團擬出資1億元，占總股比的20%。與東軟集團共同發(fā)起設(shè)立健康險公司的另一股東為陽光財產(chǎn)保險公司、陽光人壽保險公司，出資額分別為3.3億元、0.7億元，持股比例分別為66%和14%。

一位保險業(yè)人士向《中國經(jīng)濟信息》記者透露，由于醫(yī)院的數(shù)據(jù)不對外，保險公司要想做基本醫(yī)療保險，必須要看到醫(yī)院的用藥情況和醫(yī)療費用情況。“醫(yī)院又不讓看，抱東軟的大腿，能幫助新公司快速進入到專業(yè)的醫(yī)療市場服務(wù)中，通過現(xiàn)有的優(yōu)勢可深度發(fā)掘延伸性險種的產(chǎn)品與服務(wù)設(shè)計，從而推動健康險的快速布局和業(yè)務(wù)增長。”上述人士稱。

“上市公司通過成立健康險公司切入此領(lǐng)域，意在完善對醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈的布局，以期在健康管理、風(fēng)險保障、投融資服務(wù)方面支撐主業(yè)發(fā)展，打造醫(yī)療健康管理服務(wù)協(xié)同發(fā)展。”在成賓看來，保險公司、藥企頓號醫(yī)療控費企業(yè)的爭相入局無疑也是看中健康險這塊大蛋糕，長遠而言必將是“朝氣蓬勃”的。

保險界以及醫(yī)療界對市場的預(yù)估是，到2020年全國健康險市場空間將達到2萬億元的規(guī)模。而去年，全國健康險市場規(guī)模在1500億元到1600億元之間，今年接近2000億元。

“這個市場空間非常大，誰先進入，誰在未來將會有更多話語權(quán)”，上海市醫(yī)改辦副主任許速表示：“伴隨著醫(yī)改的深化，現(xiàn)在到了商業(yè)保險進入基本醫(yī)療服務(wù)市場的黃金時刻”。

爭相入局卻是虧本買賣？

但就在這“黃金時刻”，雖然健康險市場每年以40%的速度增長，但大都處于虧損狀態(tài)?！吨袊?jīng)濟信息》記者查閱現(xiàn)有的5家專業(yè)健康險公司年報發(fā)現(xiàn)，2015年人保健康和平安健康都虧損了1億元以上，太保安聯(lián)健康也虧損了5600萬元。

“以往大多數(shù)地方所有的醫(yī)保都歸政府管，但重大疾病的頻繁發(fā)生讓政府的這種醫(yī)保模式明顯力不從心?！币晃槐１O(jiān)會人士向《中國經(jīng)濟信息》記者透露，2012年國家推出大病醫(yī)保政策后，部分地方政府將當(dāng)?shù)蒯t(yī)保盤子的4%劃給商業(yè)保險公司托管。

“相當(dāng)于政府給我們開了個口子，”一位保險公司人士稱，只有保險公司通過大病醫(yī)保業(yè)務(wù)掌握一部分醫(yī)療數(shù)據(jù)后，才能分析、設(shè)計出相應(yīng)產(chǎn)品，從而進一步增加商業(yè)健康險的份額。但他也承認，由于政府管理基本醫(yī)保是總額預(yù)付的方式，超支現(xiàn)象十分普遍，尤其是大病醫(yī)保。所以這4%即使劃給了保險公司，“基本90%都在虧本”。

目前大病保險的賠付率幾乎都超過了100%，而合理的賠付率不會超過100%，通常美國非純商業(yè)健康險賠付率在90%左右。上述人士認為，保險公司虧本的根源在于：政府與保險公司的協(xié)作并未真正的統(tǒng)一，全國超過一半以上的地區(qū)保險公司只是參與代理、經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

“最直接的原因在于使用的支付、審核系統(tǒng)、風(fēng)險控制體系需要按照不同征繳區(qū)的實際業(yè)務(wù)特性及特點進行客戶化，并且尚有較大的提升空間?！鄙鲜鋈耸恐赋?，保險的經(jīng)辦、審核、理賠政策都是政府說了算，但目前規(guī)則尚未明晰，參保人、用藥精度、審核體系等細節(jié)都有模糊。

但有業(yè)內(nèi)人士認為，這和保險公司本身的風(fēng)控系統(tǒng)也有關(guān)系，如果不能找到強有力的證據(jù)證明醫(yī)療賠付存在問題，只能賠付，因此超過100%的賠付率也變得“習(xí)以為?！薄?/p>

近幾年，國家層面為了控制醫(yī)療費用合理使用，也在設(shè)計醫(yī)?？刭M系統(tǒng)和監(jiān)控系統(tǒng)，但只是提供一套系統(tǒng)，里面的規(guī)則由各地自己完善。各地在完善過程中，由于經(jīng)驗不足、體系建設(shè)不健全，最終使得控費不力，出現(xiàn)賠付超額。

一邊是爭奪牌照的資本家們，另一邊在健康險方面早有涉獵的企業(yè)，開始了更深入的布局。

保監(jiān)會在今年三月份公示了第二批經(jīng)營個人稅收優(yōu)惠型業(yè)務(wù)公司名單，太平人壽名列其中，成為第二批達到監(jiān)管要求，獲準(zhǔn)經(jīng)營稅優(yōu)健康險業(yè)務(wù)的9家保險公司之一。成賓透露，太平人壽正在籌措成立專業(yè)的健康險部門。據(jù)悉，平安的健康險專業(yè)架構(gòu)也在搭建中。

分析目前市場上健康險已推出的產(chǎn)品，成賓認為產(chǎn)品之間費率差異較大，未來公司間競爭將較為激烈?！皩I(yè)健康險的‘微利經(jīng)營’政策對保險公司的產(chǎn)品設(shè)計、營銷方案、風(fēng)險控制等方面提出了高要求，窗口機遇的同時帶來了盈利模式的挑戰(zhàn)。”成賓說，這對于產(chǎn)品設(shè)計能力強、營銷渠道廣、精算專業(yè)隊伍強的大型商業(yè)保險公司來說是一次進階的機會。

相比于眼前利潤，“復(fù)星們”更希望能在健康險業(yè)務(wù)獲取的數(shù)據(jù)資源基礎(chǔ)上，設(shè)計出更多延伸型產(chǎn)品，以及健康管理的定制化服務(wù)。在基本醫(yī)療保險利潤微薄的情況下，延伸性業(yè)務(wù)可以為保險公司增加收益。從未來醫(yī)療領(lǐng)域的集團化發(fā)展形勢看，進入健康險領(lǐng)域能為現(xiàn)有業(yè)務(wù)增值。

（應(yīng)受訪者要求，文中“成賓”為化名。）