重癥急性胰腺炎治療中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

葉劍

重癥急性胰腺炎，在臨床上被簡(jiǎn)稱為SAP，這種疾病屬于并發(fā)癥多、病死率較高的外科急腹癥。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，臨床上對(duì)重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制有了更全面的了解，針對(duì)該病的治療理念幾經(jīng)轉(zhuǎn)變，目前才終于在醫(yī)學(xué)界達(dá)成了一致，臨床上決定以“個(gè)體化治療方案”為基礎(chǔ)，然后針對(duì)不同的病因、不同的病期為患者實(shí)施“綜合性治療方案”。

1 注意胰腺炎的治療時(shí)機(jī)與治療手段選擇要點(diǎn)

胰腺炎的急性期有大量的炎性介質(zhì)以及多種胰源性激素與酶的釋放，因此急性期對(duì)患者的局部、全身都有十分嚴(yán)重的影響，早期的手術(shù)治療能夠及時(shí)地引流腹腔內(nèi)的滲液，并緩解患者可能出現(xiàn)的腹腔間隔室綜合征，但是手術(shù)對(duì)患者也有一定的負(fù)面影響，可能會(huì)加重患者的病理生理方面的紊亂狀態(tài)。因此，若非必要情況，一般在急性期間最好實(shí)施保守治療。如果保守治療有效，那么可以再根據(jù)患者的情況來(lái)判斷是否要為患者進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)延期能夠讓胰腺以及胰周壞死的組織出現(xiàn)分界情況，一般認(rèn)為在患者發(fā)病后的3到4周是清除其壞死組織的最佳時(shí)機(jī)，此時(shí)的手術(shù)范圍比較小，更利于患者實(shí)施清創(chuàng)，患者在手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)也比較小，而且還能夠?qū)⑶谐姆秶M量控制住。

這個(gè)階段的手術(shù)治療，有一些細(xì)節(jié)需要注意，比如：最好選擇能夠最大限度保留患者器官的手術(shù)方法，盡量將所有的感染性壞死組織都清除掉，保存患者有生機(jī)的胰腺組織;避免患者因?yàn)榻M織切除過(guò)多，而出現(xiàn)術(shù)后胰腺內(nèi)分泌、外分泌等功能性障礙;注意患者腹膜壞死以及滲出情況，并為患者提供有效的引流。

胰腺的壞死情況是決定是否可以手術(shù)以及何時(shí)手術(shù)的關(guān)鍵因素。當(dāng)壞死組織形成后，臨床上必須區(qū)分是無(wú)菌性壞死還是感染性壞死，準(zhǔn)確地區(qū)分二者也是臨床治療上的基礎(chǔ)。

一般情況下是不主張為患者實(shí)施部分胰腺切除術(shù)或者全胰腺切除術(shù)，這種手術(shù)操作有可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后外分泌不足的問(wèn)題，這將增大患者的死亡概率。現(xiàn)在臨床上都會(huì)考慮為患者實(shí)施開(kāi)腹清除搭配閉式腹膜后持續(xù)灌洗，如果有必要的話，可以再考慮是否為患者提供手術(shù)治療，為患者清除壞死組織，并持續(xù)引流。而微創(chuàng)手術(shù)最適合的就是局限性的包裹胰腺壞死問(wèn)題。

2 注意外科引流的要點(diǎn)

從某些方面來(lái)講，重癥急性胰腺炎的外科干預(yù)的實(shí)質(zhì)是通過(guò)引流來(lái)實(shí)現(xiàn)的，而引流管的放置必須遵循“捷徑、低位、高效、安全”等幾大原則。在實(shí)際操作中，臨床上要注意以下的細(xì)節(jié)：（一）觀察引流液量、顏色、性質(zhì)的動(dòng)態(tài)變化，并及時(shí)調(diào)整引流管;（二）在實(shí)施過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)引流管的局部情況與患者身體反應(yīng)不一致時(shí)，要考慮是否出現(xiàn)了“引而不通、通而不暢、暢而不全”的問(wèn)題，此時(shí)就要果斷地?cái)U(kuò)大患者引流的路徑，更換引流管，或者重新找尋其他部位的感染病灶;（三）引流管放置的時(shí)間都比較長(zhǎng)，所以在臨床上很容易發(fā)生引流管壓迫腹腔內(nèi)器官造成嚴(yán)重后果的現(xiàn)象。因此，必須警惕引流管自身的潛在威脅。

3 重視非手術(shù)治療的臨床效果

即便外科干預(yù)在重癥急性胰腺炎的治療過(guò)程中有著十分重要的作用，但是臨床上也不可忽視了基礎(chǔ)性的治療工作，其實(shí)一直都有部分輕癥急性胰腺炎靠基礎(chǔ)性治療痊愈的佐證。因此，我們不能輕視非手術(shù)治療的成效，比如血液濾過(guò)、液體復(fù)蘇以及營(yíng)養(yǎng)支持等都是非手術(shù)治療中的重要組成部分。下面，以血液濾過(guò)為例，來(lái)看非手術(shù)治療的實(shí)際應(yīng)用。

首先必須承認(rèn)的是，血液濾過(guò)確實(shí)在急性胰腺炎的治療中發(fā)揮了重要的作用，急性胰腺炎一旦發(fā)生，那么就會(huì)表現(xiàn)出持續(xù)性的SIRS狀態(tài)，繼而就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)MODS。因此，必須想辦法控制炎性介質(zhì)因子的釋放。而血液濾過(guò)就能夠很好的濾過(guò)這些炎性介質(zhì)因子，并有效的調(diào)控炎性介質(zhì)反應(yīng)的釋放，緩解了患者腹內(nèi)壓的增高以及膿毒癥等癥狀，逆轉(zhuǎn)了MODS的進(jìn)展，提高了患者的存活率。

從大量的臨床治療結(jié)果來(lái)看，血液濾過(guò)確實(shí)有效的改善了患者的臨床癥狀，預(yù)防患者出現(xiàn)SIRS與MODS，縮短了患者住院的時(shí)間，同時(shí)也降低了中轉(zhuǎn)手術(shù)率以及患者的病死率。

但是，雖然血液濾過(guò)有一定的療效，也不能過(guò)分的依賴血液濾過(guò)，外科干預(yù)還是必要的手術(shù)治療辦法。

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