淺析當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革存在的問(wèn)題及建議

摘 要：醫(yī)療保障與人們?nèi)粘Ｉ畹年P(guān)系最為密切，對(duì)提高人們的生活質(zhì)量的意義也最為明顯，而醫(yī)療保險(xiǎn)制度是醫(yī)療保障制度的集中體現(xiàn)。本文擬就中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀、當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革存在的問(wèn)題以及建議進(jìn)行探討。作者在總結(jié)自身工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，擬對(duì)完善我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要措施，提出幾點(diǎn)拙見(jiàn)供同行批評(píng)指正。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；改革

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

（一）尚無(wú)社會(huì)醫(yī)療保障法律，相關(guān)制度設(shè)計(jì)公平性不夠

一方面，缺乏規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保障領(lǐng)域行為的社會(huì)醫(yī)療保障法規(guī)。由于目前國(guó)家在社會(huì)醫(yī)療保障方面法律的缺位，只有權(quán)威性和強(qiáng)制性不足的國(guó)務(wù)院及其職能部門制定的行政法規(guī)以及由地方政府制定的地方性法規(guī)，這必然導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保障制度的改革實(shí)施過(guò)程中許多漏洞的產(chǎn)生。如：醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用無(wú)法控制問(wèn)題和大量社保基金流失的普遍現(xiàn)象等。此外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模和覆蓋面的不斷擴(kuò)大，管理成本的增加和管理的低效率等問(wèn)題也隨之產(chǎn)生。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)影響制度的公平性

三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制以人群的社會(huì)身份劃定參保目標(biāo)，分立運(yùn)作，保險(xiǎn)保障水平不一。從籌資方面看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資額最高，籌資以職工和用人單位共同繳費(fèi)的方式為主，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼比重較小，退休人員不繳費(fèi)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)民自愿參加，由中央財(cái)政、地方財(cái)政和農(nóng)民共同籌資。由于現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定的統(tǒng)籌層次過(guò)低，以至于無(wú)法在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。

（三）患方籌資的分擔(dān)模式不合理

目前，我國(guó)針對(duì)患者提供的醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括女職工大病保險(xiǎn)、母嬰平安保險(xiǎn)、人工流產(chǎn)平安保險(xiǎn)、手術(shù)平安保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)等。一方面缺乏相應(yīng)的政策支持及有效的管理和引導(dǎo)；另一方面由于患者的認(rèn)識(shí)不到位，此類保險(xiǎn)并未向常規(guī)化、規(guī)范化和法制化發(fā)展。因病致貧、因病返貧的情況屢見(jiàn)不鮮，由于沒(méi)有很好的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)途徑和方法，疾病已成為導(dǎo)致貧困的重要因素之一，也成為評(píng)價(jià)社會(huì)不公平的指標(biāo)。

（四）醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿

醫(yī)療保險(xiǎn)改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會(huì)拉醫(yī)療保險(xiǎn)改革的后腿。醫(yī)院作為非贏利性機(jī)構(gòu)，要維持日常運(yùn)轉(zhuǎn)，國(guó)家財(cái)政撥款只能滿足它50%的需要，另外50%則主要靠賣藥。另外，醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個(gè)突出問(wèn)題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，就相當(dāng)不科學(xué)。90%的人生的是一般的小病，沒(méi)必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過(guò)多，服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多，建設(shè)成本高，收回成本的愿望就更強(qiáng)烈。沒(méi)有發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，個(gè)人疾病醫(yī)療的代價(jià)更高，醫(yī)療保險(xiǎn)的代價(jià)也會(huì)更高。

（五）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)深度低，缺乏高素質(zhì)的復(fù)合型人才

在這方面也存在兩大問(wèn)題：一是目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面比較窄，保險(xiǎn)深度低。由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱，很容易導(dǎo)致投保人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，而過(guò)度醫(yī)療服務(wù)也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。這些行為會(huì)直接影響損失概率，必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的失控和保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)大。也由于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用失控風(fēng)險(xiǎn)的憂慮，必然引起醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的有效供給嚴(yán)重不足。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司一共開辦了131種醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但這些險(xiǎn)種還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足多層次醫(yī)療保障需求，且大多數(shù)是以附加險(xiǎn)的形式存在，業(yè)務(wù)量也不大。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中迄今所起的作用還很小，發(fā)展也還很不充分。二是缺乏高素質(zhì)的復(fù)合型人才。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)大量涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)與保險(xiǎn)專業(yè)的知識(shí)和技能，其專業(yè)技術(shù)性要求很高，這就要求建立一支既懂保險(xiǎn)和法律，又有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的管理隊(duì)伍，才能保持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的穩(wěn)健發(fā)展，但由于多種因素的影響，保險(xiǎn)公司非常缺乏這類人才。

二、進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的建議

（一）明確政府在醫(yī)療保障制度建設(shè)中的責(zé)任

政府對(duì)于解決居民基本醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題負(fù)有重大責(zé)任，理應(yīng)負(fù)起主導(dǎo)的、關(guān)鍵性的作用。政府的責(zé)任主要包括財(cái)政責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任、實(shí)施責(zé)任等等。在財(cái)政責(zé)任方面：政府要強(qiáng)化投入責(zé)任，確保衛(wèi)生事業(yè)公益；要建立基本衛(wèi)生服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；還要規(guī)范政府間衛(wèi)生事權(quán)分擔(dān)體制與機(jī)制，并做好中央政府財(cái)政兜底工作。在監(jiān)管責(zé)任方面：政府要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。在實(shí)施責(zé)任方面：要建設(shè)積極政府與強(qiáng)勢(shì)政府，建立起醫(yī)療保障行政與監(jiān)管的垂直體制，進(jìn)一步理順醫(yī)療保障的橫向管理體制。同時(shí)，政府還要完善籌資、用人、績(jī)效考評(píng)和監(jiān)督等機(jī)制，以切實(shí)提高行政效率，全面提高全體社會(huì)成員健康水平。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療保障立法，創(chuàng)造健康穩(wěn)定的制度運(yùn)行環(huán)境

由于醫(yī)療保障權(quán)是“天賦人權(quán)”，保證這項(xiàng)權(quán)利的前提，就必須通過(guò)制定社會(huì)保險(xiǎn)等方面的法律，來(lái)使憲法賦予的這項(xiàng)公民權(quán)利予以規(guī)范化、制度化和具體化。我國(guó)立法機(jī)關(guān)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金方面的法制建設(shè)，盡快從法律層次上確立醫(yī)療保障基金預(yù)算制度、醫(yī)療保障基金投資監(jiān)控制度、醫(yī)療保障基金法律責(zé)任制度、醫(yī)療保障司法救濟(jì)制度，以及醫(yī)療保障基金財(cái)務(wù)與審計(jì)制度等的建設(shè)。

（三）深化體制改革，完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

首先，加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度間的銜接，以建立不同醫(yī)療保障制度間流動(dòng)的通道，為最終打破身份制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化奠定良好的基礎(chǔ)。其次，進(jìn)一步加快醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制改革，深入推動(dòng)三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。再次，要建立科學(xué)的公立醫(yī)院補(bǔ)償、激勵(lì)機(jī)制。不斷要增加財(cái)政補(bǔ)助，來(lái)健全財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。同時(shí)，還要深入探索“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康和可持續(xù)發(fā)展。通過(guò)適度提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，確保醫(yī)院在減少藥品收入的同時(shí)，得到一定的合理補(bǔ)償

（四）加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金征繳，建立社會(huì)醫(yī)療救助制度

不僅要完善稅收政策，加大稅收征繳的力度。讓所有有收入的公民必須為自己交上一筆稅金，以防老時(shí)有所享用。對(duì)于任何所有制企業(yè)都要為雇員提供一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)金，員工自己也應(yīng)交納相應(yīng)比例的保險(xiǎn)金。要分步驟、分階段進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革，按照先城鎮(zhèn)后農(nóng)村、先經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、再經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的次序，按照先正規(guī)就業(yè)人群、后非正規(guī)就業(yè)人群，最后是非就業(yè)人群的梯次方式推進(jìn)。我國(guó)建立健全醫(yī)療救助制度可借鑒歐美國(guó)家“雙向”或“多向”并舉的做法，提倡慈善捐助和多種籌資方式。要對(duì)沒(méi)有能力參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的職工、農(nóng)民和保險(xiǎn)補(bǔ)助后生活仍有困難的人群繼續(xù)進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療救助。要重點(diǎn)把握救助管理規(guī)范化、救助方式多樣化、資金投入多元化、操作實(shí)施屬地化、城鄉(xiāng)救助一體化的基本原則。

（五）扶持各類商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展

政府應(yīng)加大商業(yè)保險(xiǎn)宣傳力度，以消除人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信的顧慮和難以接受全部付錢的意識(shí)，以利于有效控制費(fèi)用為目標(biāo)來(lái)開設(shè)險(xiǎn)種，積極進(jìn)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。同時(shí)，還要?jiǎng)澐稚鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)，通過(guò)實(shí)施更加優(yōu)惠的稅收政策，大力完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

（六）選擇合適的醫(yī)療支付方式

支付方式的選擇是醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵則在于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式。醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式從總體上可以分為：后付制和預(yù)付制。后付制主要指按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；預(yù)付制有總額預(yù)算包干、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式。各種醫(yī)療支付方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，我們應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，采取幾種方式相結(jié)合的付費(fèi)制度，妥善處理醫(yī)、保、患三方利益關(guān)系，并有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出。

三、完善我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要措施

（一）擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資渠道

目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資主要靠企業(yè)和職工的繳費(fèi)，繳費(fèi)渠道比較單一。從目前的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)來(lái)看，企業(yè)負(fù)擔(dān)較重，通過(guò)提高工資繳費(fèi)比例的辦法來(lái)擴(kuò)大資金量的可能性不是很大，因?yàn)槟壳捌髽I(yè)和職工個(gè)人的總體繳費(fèi)比例（除醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，還包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、住房公積金等繳費(fèi)）已經(jīng)很高了，因此難以承受更大的繳費(fèi)壓力。在這種情況下，可以考慮借鑒國(guó)外開征專門稅種的辦法，多方面籌集資金。如要求一些國(guó)有企業(yè)將利潤(rùn)劃撥至醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶，或者提高國(guó)有企業(yè)繳納社保的比例。

（二）將疾病治療與健康保健兩者相結(jié)合，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)

社區(qū)醫(yī)療是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的第一站，應(yīng)不斷加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療和保障能力。加強(qiáng)健康教育和倡導(dǎo)健康的生活方式，盡量通過(guò)提高國(guó)民的自我保健意識(shí)來(lái)減少危險(xiǎn)疾病的發(fā)病率，著眼于基本保健和疾病預(yù)防，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，利用社區(qū)資源進(jìn)行包括基本醫(yī)療、健康教育、健康促進(jìn)、預(yù)防保健、康復(fù)和必要的社會(huì)服務(wù)在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。通過(guò)社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，提高居民身體素質(zhì)，降低患大病的概率，降低醫(yī)療支出。

（三）提高對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理水平，控制醫(yī)療費(fèi)用的無(wú)序增長(zhǎng)，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用審查和評(píng)估體系

改革開放二十多年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)藥費(fèi)用支出也不斷上漲，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)GDP的增長(zhǎng)幅度，之所以出現(xiàn)這種情況，于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的成功實(shí)施有較大關(guān)系。而為了控制醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院）盲目增加醫(yī)療費(fèi)用，我國(guó)政府已經(jīng)頒布了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療用藥范圍管理暫行辦法的通知》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療項(xiàng)目管理、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》等文件，這些管理辦法從目前的情況看是有效的。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意或者故意提高居民醫(yī)療費(fèi)用，增加醫(yī)保支出的問(wèn)題依然十分嚴(yán)峻，因此必須建立有效的費(fèi)用制約機(jī)制和科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用審查和評(píng)估體系，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕在醫(yī)保費(fèi)用支出方面的浪費(fèi)。

（四）提高醫(yī)保的保障水平，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍

截至目前，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和退休人員已超過(guò)2億人。但是困難、破產(chǎn)、改制企業(yè)職工及退休人員的醫(yī)療保障并未完全解決，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)不能夠有效全面的解決城鎮(zhèn)職工看病問(wèn)題的原因有：首先，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的投保單位是國(guó)有企業(yè)，而大批非國(guó)有單位的職工卻不能與同在一個(gè)城鎮(zhèn)的國(guó)有企業(yè)職工一樣享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)；其次，面臨醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳困難的問(wèn)題。城鎮(zhèn)國(guó)有企業(yè)改革使許多大中型國(guó)有企業(yè)力圖降低生產(chǎn)成本求得企業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)列為生產(chǎn)成本之一。盡管繳費(fèi)比例已經(jīng)很低，但企業(yè)拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況仍然非常嚴(yán)重。特別是在經(jīng)濟(jì)下行周期，企業(yè)的經(jīng)營(yíng)環(huán)境惡化，盈利能力不足，使許多企業(yè)的在職職工、下崗、離退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)難以保障。