目的:通過幾種常見革蘭陰性桿菌耐藥情況的分析,為臨床醫(yī)生在抗感染治療中能合理應用抗生素提供一些參考。方法:經臨床標本培養(yǎng)分離出純菌,細菌鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》推薦的程序進行并鑒定到種。敏試驗采用K-B紙片擴散法,結果按NCCLS標準判斷。超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的檢測按NCCLS標準進行。結果 2006-2008年共分離出常見革蘭陰性桿菌3694株。其中大腸埃希菌1772株(占48.0%),肺炎克雷伯菌593株(占16.1%),銅綠假單孢菌643株(17.4%),鮑曼不動桿菌308株(占8.3%),陰溝腸桿菌184株(占5.0%),嗜麥芽寡養(yǎng)單孢菌127株(占3.4%),粘質沙雷菌67株(占1.8%)。3694株革蘭陰性桿菌對氨芐青、復方新諾明、哌拉西林、頭孢噻肟、氨曲南的耐藥率一次為94.5%、65.1%、64.7%、56.2%、50.6%。對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低依次為25.1%、16.2%、9.8%。63.5%的大腸埃希菌和40.5%的肺炎克雷伯菌產超廣譜β-內酰胺酶。而產超廣譜β-內酰胺酶的菌株對青霉素類、氨曲南、頭孢菌素類均有很高的耐藥性。但其對亞胺培南則100%敏感,對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的敏感率也較高分別為96.1%和90.2%。結論:革蘭陰性桿菌的耐藥趨勢日益上升,特別是產超廣譜β-內酰胺酶菌株的檢出率也有上升趨勢,出現(xiàn)多重耐藥,臨床抗感染治療的難度加大。為減少耐藥菌株的產生,臨床醫(yī)生在應用抗生素之前應參考藥敏結果,并注重抗生素以外的其他治療。
近年來,隨著抗生素的廣泛運用及不合理使用,越來越多的菌株其耐藥性呈現(xiàn)逐年上升趨勢,其中ESBLs的產生是耐藥率上升的重要因素。因此ESBLs的及時檢出及其預防便相當關鍵,而結合藥敏試驗合理地使用抗生素尤為重要。以下是對昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院細菌室2006~2008年來分離出的常見革蘭陰性桿菌藥敏試驗的分析,希望能對基層單位經驗性用藥提供一些參考。
一、料材和方法
(一)材料
1.菌株來源:各科送檢的各類標本,如血、骨髓、腦脊液、胸腹水、心包積液、關節(jié)也、膿液、各種分泌物及痰、咽拭子、前列腺液、尿液、糞便、肛拭子等,經培養(yǎng)分離出的純菌。
2.微生物試劑、M-H瓊脂平板、藥敏紙片等。其中藥敏紙片包括:丁胺卡那(AMK)、氨芐青(AMP)、氨曲南(ATM)、頭孢哌酮/舒巴坦(CSL)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢呋辛(CXM、環(huán)丙沙星(CIP)、亞胺培南(IPM)、哌拉西林(PIP)、復方新諾明(SXT)、頭孢吡肟(FEP)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、左氧氟沙星(LEV)。
3.質控菌株:大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單孢菌(ATCC27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)。
(二)方法
1.細菌的分離鑒定:按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》所推薦的程序進行。
2.藥敏實驗:采用K-B紙片擴散法,根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》推薦的程序進行,藥敏結果按2001年美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準解釋。
3.超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)檢測:按NCCLS標準進行檢測,即CD2抑菌圈直徑-CAZ抑菌圈直徑≥5mm和(或)CD3抑菌圈直徑-CTX抑菌圈直徑≥5mm,便可證明有ESBLs的存在。(注:CD2為頭孢他啶與克拉維酸的復合紙片,CD3為頭孢噻肟與克拉維酸的復合紙片)
二、結果
(一)鑒定結果
(二)抗生素耐藥結果
銅綠假單孢菌對AMP、CXM、SXT的耐藥率極高依次為99.5%、99.2%、96.8%,對CSL、CAZ、ATM、AMK的耐藥率相對低依次為25.0%、32.3%、33.4%、36.8%、;陰溝腸桿菌對AMP、PIP的耐藥率較高分別為93.1%、和70.0%,而對IPM極為敏感耐藥率為0,對TZP、FEP、AMK、也較敏感其耐藥率依次為24.6%、31.9%、33.1%;鮑曼不動桿菌對CSL、IPM及LEV耐藥率較低依次為3.5%、5.8%、及34.7%;嗜麥芽寡養(yǎng)單孢菌對AMK、PIP、ATM、AMP、CTX、CXM、IPM均有極高的耐藥率,其耐藥率均在90%以上,對IPM為100%耐藥,對其較敏感的抗生素為CSL、LEV、CIP其耐藥率依次為22.1%、25.0%、29.6%;粘質沙雷菌除對AMP、CXM、PIP、SXT耐藥較高外,對其他抗生素的耐藥率均較低。
(三)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中的檢出率
由上表可看出ESBLs陰性的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對AMK、ATM、CSL、CTX、CAZ、CXM、FEP、TEP的耐藥率均較低,而ESBLs陽性的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌僅對CSL、TZP耐藥率較低,對其他的抗生素如青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南則有很高的耐藥率。另一方面陽性菌株耐藥率雖高,但對亞胺培南特別敏感其耐藥率為0。
三、討論
各類細菌的耐藥趨勢在不斷上升,尤其是ESBLs的出現(xiàn),給臨床抗感染治療帶來了一定難度。ESBLs是一類能水解大多數(shù)青霉素、頭孢菌素和氨曲南的β-內酰胺酶,由質粒介導,可通過接合、轉化和傳導等方式在細菌種屬間進行傳遞。其耐藥基因編碼位點常與其他的耐藥基因相鄰或連結而導致對氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類藥物的耐藥,所以產ESBLs細菌往往具有多重耐藥特性。
對于產ESBLs細菌的感染重在預防。研究提示:年齡和性別對病人感染產ESBLs菌沒有影響。長期使用3代頭孢菌素類和免疫抑制劑的病人、受過手術創(chuàng)傷、安置過導尿管等創(chuàng)傷性操作的病人容易感染ESBLs。ICU病人抵抗力低下,且抗生素的應用量及種類比其他病人增多,病人之間的交叉感染也更為嚴重,因此ICU是ESBLs的高發(fā)區(qū)。亞胺培南是重癥感染的首選抗生素,但對銅綠假單孢菌耐藥率達40.3%,所以不作為銅綠假單孢菌感染的首選藥。
由此可見合理運用抗生素在抗感染治療中的重要性,一味的濫用抗生素只會使耐藥菌株源源不斷地增加,給抗感染治療帶來新的難題。在合理用藥的同時加強預防和控制院內感染也尤為重要,因此廣大醫(yī)務人員要做好常規(guī)消毒隔離及無菌措施,養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣,以減少交叉污染。
(作者單位:云南省楚雄醫(yī)藥高等??茖W校)