品管圈活動(dòng)對(duì)降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率的應(yīng)用

張果平

(原平市第一人民醫(yī)院，山西 原平　034100)

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品管圈活動(dòng)對(duì)降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率的應(yīng)用

張果平

(原平市第一人民醫(yī)院，山西 原平034100)

[摘要]目的：探討品管圈活動(dòng)在降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率方面的應(yīng)用效果。方法：神經(jīng)內(nèi)科8名護(hù)士組成一個(gè)“愛腦圈”，以“降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率”為主題，對(duì)活動(dòng)開展前腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析引起誤吸原因，制定和落實(shí)整改措施，對(duì)活動(dòng)開展前后的有形與無(wú)形成果進(jìn)行比較。結(jié)果：應(yīng)用品管圈活動(dòng)后腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率為12.79%(11/86)，較活動(dòng)前的27.50%(22/80)明顯降低，超出了預(yù)期目標(biāo)。圈員在責(zé)任心、自信心、積極性、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)、專業(yè)知識(shí)、品管手法等8個(gè)方面的能力均得到明顯提高。結(jié)論：開展品管圈活動(dòng)不僅降低了腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率，同時(shí)還提高了圈員的團(tuán)隊(duì)合作精神和潛能。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；誤吸；品管圈

品管圈(Qcc)由日本石川博士于1962年所創(chuàng)，指的是同一工作場(chǎng)所的人員，為了解決問題，突破工作績(jī)效，自動(dòng)自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體，然后分工合作，在自我啟發(fā)和相互啟發(fā)的原則下，運(yùn)用各種統(tǒng)計(jì)手法進(jìn)行分析，解決工作場(chǎng)所的障礙，以達(dá)到改善工作質(zhì)量、提高工作效率及降低成本的目的[1，2]。吞咽障礙及其引起的誤吸是腦卒中的常見并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為62.5%[3]。誤吸可導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴(yán)重者可因阻塞呼吸道，導(dǎo)致窒息而危及生命，死亡率達(dá)40%～60%[4]。原平市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科根據(jù)品管圈的管理模式和科室情況，于2014年8月確立了“降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率”品管圈活動(dòng)主題，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1品管圈活動(dòng)方法

1.1成立品管圈

由神經(jīng)內(nèi)科8名護(hù)理人員組成，其中主管護(hù)師3名，護(hù)師5名。由1名主管護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。在圈會(huì)上投票確定“愛腦圈”為圈名，并制作圈徽。

1.2方法

1.2.1選定主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃由全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法列出所有待解決的問題，采用評(píng)價(jià)法對(duì)所總結(jié)出的問題，就其上級(jí)重視程度，重要性，迫切性，圈能力4項(xiàng)分別打分，8人平均分為該方面實(shí)得分，4項(xiàng)實(shí)得分為該問題總分。最終確定“降低腦卒中吞咽障礙誤吸的發(fā)生率”為活動(dòng)主題，Qcc活動(dòng)主題選定(見表1)。

表1　品管圈活動(dòng)主題選定表

1.2.2現(xiàn)況調(diào)查通過電子病歷查找2014年8月至2015年1月在神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性期腦卒中吞咽障礙患者80例，經(jīng)顱腦CT、顱腦磁共振檢查均符合腦血管診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生誤吸22次，發(fā)生率27.50%，其中4例表現(xiàn)為無(wú)癥狀性誤吸，18例為癥狀性誤吸(見表2)。

表2　80例腦卒中患者22例次誤吸發(fā)生情況分布

表2數(shù)據(jù)表明，患者進(jìn)食速度快、入口量多、餐前評(píng)估不及時(shí)、進(jìn)食時(shí)體位不正確、食物與醫(yī)囑不符、進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)、進(jìn)食環(huán)境差等均為引起誤吸的危險(xiǎn)因素。根據(jù)80/20原則[5]得出最主要原因是前三者，為本圈改變重點(diǎn)。

1.2.3目標(biāo)設(shè)定通過品管方法的目標(biāo)值設(shè)定公式[5]，對(duì)6個(gè)月誤吸發(fā)生率進(jìn)行了目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)。主題選定時(shí)根據(jù)得分，本案例的圈能力應(yīng)為90.00%。由于本圈是第1圈，將圈能力下降為65.00%。改善重點(diǎn)是進(jìn)食速度快入口量多、餐前評(píng)估不及時(shí)、進(jìn)食時(shí)體位不正確。本次活動(dòng)的目標(biāo)值：將6個(gè)月腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率降至27.50%-(27.5%×81.81%×65%)=12.88%。

1.2.4原因解析用頭腦風(fēng)暴法找出發(fā)生誤吸的所有原因，以魚骨圈將所有原因進(jìn)行評(píng)分，按80/20原則[5]選定要因。主要原因是，a) 無(wú)早期評(píng)估；b) 科室未進(jìn)行誤吸相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；c) 健康教育不到位；d) 攝食管理不到位；e) 患者及家屬缺乏自我保護(hù)意識(shí)。

1.2.5對(duì)策實(shí)施通過頭腦風(fēng)暴尋求改善對(duì)策，共擬定5個(gè)對(duì)策報(bào)護(hù)理部批準(zhǔn)后實(shí)施，方案具體如下。

1.2.5.1早期評(píng)估組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)吞咽功能評(píng)估，通過查閱大量文獻(xiàn)資料，科室內(nèi)小范圍試驗(yàn)后形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 具體方法如下：對(duì)新入院患者，通過觀察吞咽唾液的速度及次數(shù)，初步判斷是否有吞咽的能力，是否能進(jìn)行吞咽評(píng)估。檢查者用手感覺患者喉部運(yùn)動(dòng)，讓患者吞咽唾液，在30 s內(nèi)能完成3次吞咽者繼續(xù)進(jìn)行測(cè)試，無(wú)法完成者終止評(píng)估。接著進(jìn)行床旁吞糊測(cè)試。搖高床頭幫患者取至少60°坐位。將1杯90 mL的溫開水中加入4平匙(每匙約1 g)米粉調(diào)成糊狀，每次用5 mL的湯匙喂糊，直至食完。在測(cè)試過程中及測(cè)試結(jié)束后2 min，患者若出現(xiàn)嗆咳、聲音變渾濁、吞咽延遲、鼻咽返流癥狀則終止評(píng)估。若無(wú)異常繼續(xù)進(jìn)行飲水試驗(yàn)，依次給予3、5、10、20 mL溫開水，若無(wú)異常給予50 mL溫水，要求患者以最快速度飲水，評(píng)估方法同糊狀食物。采用才滕氏吞咽障礙評(píng)價(jià)法，1級(jí)為唾液誤咽，2級(jí)為食物誤咽，3級(jí)為水誤咽，4級(jí)為機(jī)會(huì)誤咽，5級(jí)為口腔問題，6級(jí)為攝食下咽有輕度困難，7級(jí)為正常吞咽。對(duì)吞咽障礙1～3級(jí)患者，與醫(yī)生溝通，給予鼻飼飲食；4級(jí)患者給予進(jìn)食糊狀食物；5級(jí)患者指導(dǎo)進(jìn)食軟飯；6級(jí)或7級(jí)患者進(jìn)食普通飯菜。

1.2.5.2加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)制定培訓(xùn)計(jì)劃，從吞咽障礙基礎(chǔ)到臨床實(shí)踐操作，學(xué)習(xí)與落實(shí)同步，邊學(xué)習(xí)，邊落實(shí)，在落實(shí)中發(fā)現(xiàn)問題，再培訓(xùn)學(xué)習(xí)，直至達(dá)到要求。

1.2.5.3加強(qiáng)患者及家屬的健康教育責(zé)任護(hù)士向患者及家屬介紹有關(guān)腦卒中吞咽障礙誤吸的相關(guān)知識(shí)，幫助患者制定鍛煉計(jì)劃，包括鍛煉的形式、強(qiáng)度和時(shí)間，告知其飲食方案及注意事項(xiàng)。根據(jù)患者不同的情況由營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化食譜，發(fā)放食物含量交換表，告知患者家屬如何進(jìn)行食物的同等營(yíng)養(yǎng)價(jià)值交換。與家屬共同調(diào)配食物處方，按要求調(diào)配形態(tài)、濃稠度及營(yíng)養(yǎng)合適的食物。未經(jīng)責(zé)任護(hù)士同意不得私自喂食以免發(fā)生危險(xiǎn)。對(duì)理解力差的患者及家屬，責(zé)任護(hù)士反復(fù)強(qiáng)調(diào)發(fā)生誤吸的相關(guān)因素，講解飲食不當(dāng)造成的嚴(yán)重后果；對(duì)于高危誤吸患者，及時(shí)與患者及家屬簽署預(yù)防誤吸告知書，給予警示標(biāo)識(shí)，以引起患者及家屬的重視，并提醒護(hù)理人員做好交接班工作；對(duì)依從性差的患者給予心理安撫，及時(shí)調(diào)整患者的不良心理狀態(tài)，針對(duì)不同原因有的放矢地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)消除焦慮心理，請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)、圈長(zhǎng)協(xié)助指導(dǎo)，并請(qǐng)吞咽功能恢復(fù)效果好的患者言傳身教，鼓勵(lì)患者積極配合。

1.2.5.4加強(qiáng)患者攝食管理攝食前，責(zé)任護(hù)士和陪護(hù)人員共同進(jìn)行餐前評(píng)估，檢查食物、用餐工具，營(yíng)造安靜輕松的進(jìn)食環(huán)境，將患者調(diào)整到最佳的進(jìn)食狀態(tài)。備好負(fù)壓吸引器和氧氣裝置，確定患者無(wú)松動(dòng)的牙齒，有假牙的患者應(yīng)戴好后再進(jìn)食。根據(jù)病情在允許的情況下盡量采用坐位，不能坐直的患者搖高床頭30°～45°，用頭架固定。喂食者站在患者健側(cè)，先以1～3 mL水濕潤(rùn)口腔，先以1～4 mL食物試食，然后酌情添加至適合患者的每口量，進(jìn)食液體時(shí)控制在20 mL以內(nèi)，濃稠糊狀食物3～5 mL；對(duì)吞咽延遲耐力差、反應(yīng)差的患者給予口頭提示，幫助患者協(xié)調(diào)吞咽動(dòng)作；對(duì)口腔感覺差的患者把食物送入口中時(shí)適當(dāng)增加湯匙下壓舌部力量有助刺激感覺，確認(rèn)前一口已咽下方可進(jìn)食下一口。一次進(jìn)食時(shí)間盡量控制在30～40 min，適當(dāng)增加進(jìn)餐次數(shù)，進(jìn)食時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)使患者發(fā)生疲勞性誤吸。進(jìn)食結(jié)束后30 min之內(nèi)，避免口咽檢查、翻身、吸痰等操作，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)及時(shí)記錄每次進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食的食物質(zhì)地及食物量，進(jìn)食進(jìn)水過程中是否發(fā)生嗆咳、誤吸，進(jìn)食后聲音渾濁程度、口腔內(nèi)殘留食物數(shù)量、痰鳴音增多、體溫上升等吸入性肺炎征象，及時(shí)反應(yīng)情況，以便于對(duì)患者的進(jìn)食量、食物形態(tài)及進(jìn)食時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。

1.2.5.5加強(qiáng)患者的自我保護(hù)意識(shí)對(duì)患者陪護(hù)人員的防誤吸教育應(yīng)注重實(shí)際需要，喂食技巧實(shí)施重點(diǎn)培訓(xùn)。對(duì)于留置胃管的患者要重視早期給與口腔的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，舌尖的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，面頰肌肉的按摩運(yùn)動(dòng)。責(zé)任護(hù)士邊做邊指導(dǎo)，早午晚各做1次(15～20 min)?？祻?fù)指導(dǎo)后通過吞咽功能等級(jí)的評(píng)定來觀察效果，如無(wú)肺部感染、有咳嗽反射、吞咽時(shí)學(xué)會(huì)呼吸和清嗓運(yùn)動(dòng)等，確認(rèn)患者對(duì)代償性進(jìn)食方法有良好反應(yīng)時(shí)，可開始訓(xùn)練經(jīng)口進(jìn)食。幫助陪護(hù)人員學(xué)會(huì)識(shí)別發(fā)生誤吸的先兆及潛在的危險(xiǎn)因素，學(xué)會(huì)誤吸的一般急救措施和急救方法等，一旦發(fā)生誤吸和窒息能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和搶救，增強(qiáng)保護(hù)意識(shí)和行為。

1.3效果觀察

制定改善后的腦卒中吞咽障礙的患者發(fā)生誤吸原因調(diào)查表，通過近6個(gè)月的隨訪確認(rèn)以上4種對(duì)策有效。

2結(jié)果

2.1有形成果

2015年2～6月收治腦卒中吞咽障礙患者86人，住院期間發(fā)生誤吸11例，發(fā)生率12.79%，超過預(yù)期目標(biāo)值12.88%。

2.2無(wú)形成果

品管圈活動(dòng)前后對(duì)每一位圈員就責(zé)任心、自信心、積極性、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)、專業(yè)知識(shí)、品管手法等8個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，并計(jì)算平均分。開展Qcc活動(dòng)前后圈員的各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果比較見圖1。所有指標(biāo)均有提高，尤其是在責(zé)任心和團(tuán)隊(duì)凝聚力方面提高最為明顯。

圖1　品管圈活動(dòng)實(shí)施前后無(wú)形效果比

3討論

開展品管圈活動(dòng)，圈員相互合作，通過現(xiàn)況調(diào)查設(shè)定問題發(fā)生率，查找問題發(fā)生的原因，并制定相應(yīng)的對(duì)策。護(hù)理流程的改進(jìn)是提高護(hù)理工作效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。應(yīng)用品管圈活動(dòng)后腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率由27.50%降低至12.79%，超過了預(yù)期目標(biāo)。

本次品管圈活動(dòng)轉(zhuǎn)變了以往護(hù)士依賴醫(yī)生的觀念，將被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑變?yōu)楦鶕?jù)醫(yī)囑主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行觀察評(píng)估分析執(zhí)行。在對(duì)策實(shí)施過程中，每位圈員分工合作，既是管理者，又是實(shí)施者，不僅提升了圈員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，也提升了整個(gè)團(tuán)隊(duì)的凝聚力，護(hù)理人員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)新性得到了體現(xiàn)。在完成品管圈活動(dòng)的過程中，臨床一線護(hù)理人員積極參與專業(yè)改善，提高了護(hù)理質(zhì)量，充實(shí)了護(hù)士的崗位價(jià)值，增強(qiáng)了成員自信心和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[7]。其無(wú)形成果遠(yuǎn)大于有形成果。活動(dòng)中也存在著許多問題，對(duì)于各種品管手法的使用，效果的評(píng)價(jià)還需進(jìn)一步探討與改進(jìn)。

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本文編輯：王立鈞

[中圖分類號(hào)]R473

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-0126(2016)01-0071-03

[作者簡(jiǎn)介]張果平，女， 主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作