中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合尿激酶胸腔內(nèi)注射治療結(jié)核性胸膜炎

鄭春曉甘艷

?

中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合尿激酶胸腔內(nèi)注射治療結(jié)核性胸膜炎

鄭春曉甘艷

【摘要】目的通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合尿激酶胸腔內(nèi)注射治療結(jié)核性胸膜炎，觀察該方案的臨床效果。方法收治的符合結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者82例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組41例。對(duì)照組采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)，治療組在中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)時(shí)，同時(shí)給予尿激酶胸腔內(nèi)注射進(jìn)行治療;比較2組患者臨床癥狀改善時(shí)間、抽液總量和胸膜厚度、生活質(zhì)量改善情況及總有效率。結(jié)果治療組患者的胸水消失時(shí)間、發(fā)熱停止時(shí)間、胸悶消失時(shí)間均少于對(duì)照組(P＜0.05) ;治療組患者的抽液總量低于對(duì)照組，胸膜厚度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;治療組生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05) ;治療組與對(duì)照組的總有效率分別為100%和90.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合尿激酶胸腔內(nèi)注射治療結(jié)核性胸膜炎臨床效果明顯，可以顯著的改善患者臨床癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核性胸膜炎;封閉式引流;尿激酶;治療結(jié)果

結(jié)核性胸膜炎是一種呼吸系統(tǒng)臨床常見(jiàn)的疾病，其臨床主要表現(xiàn)為胸腔積液、發(fā)燒、乏力等癥狀，類似中毒。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)核性胸膜炎的發(fā)生比例大約為內(nèi)科住院患者的4%左右，如果能治療及時(shí)，并且經(jīng)過(guò)全程抗結(jié)核治療，大多數(shù)患者是可以痊愈的［1］。如果患者在發(fā)病初期得不到及時(shí)的治療，會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致纖維蛋白蓄積，引起胸膜肥厚，進(jìn)而導(dǎo)致肺不張和肺心病等各種并發(fā)癥。由于肺功能異常及反復(fù)感染，患者最終不得不進(jìn)行胸膜脫剝手術(shù)。所以，尋找安全、有效并且起效迅速的新的結(jié)核性胸膜炎治療方案，具有重要的臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年4月至2013年9月在我院診斷并接受治療的結(jié)核性胸膜炎患者82例，均符合結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，患者主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱等結(jié)核中毒的癥狀;肺部X線片顯示有結(jié)核病灶;涂片顯示分支桿菌為陽(yáng)性;曾經(jīng)使用過(guò)抗結(jié)核藥并且癥狀緩解明顯?；颊唠S機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組41例。治療組:男25例，女16例;年齡27～46歲，平均年齡(36±9)歲。對(duì)照組:男23例，女18例;年齡28～46歲，平均年齡(37±10)歲。2組一般資料具有可比性。

1.2治療方法2組患者均采用常規(guī)的抗結(jié)核藥物治療，并給予保肝藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。對(duì)照組采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流治療，治療組采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合尿激酶胸腔內(nèi)注射治療。中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)［3］:患者采用坐姿體位，行常規(guī)的皮膚消毒后，對(duì)穿刺部位的皮膚進(jìn)行局部麻醉，選擇腋中線第5～6肋間進(jìn)行穿刺，穿刺針垂直到達(dá)胸腔，當(dāng)看到胸水后再將穿刺針刺入5～8 mm，將導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)入，拔出穿刺針，在穿刺部位做2～3 mm切口，然后將導(dǎo)引鋼絲固定在中心靜脈導(dǎo)管，并且與引流袋相連接，讓胸水自然流淌出。尿激酶胸腔內(nèi)注射［4］:將尿激酶用0.9%氯化鈉溶液溶解后，經(jīng)引流管注射入胸腔，管固定封閉后，指導(dǎo)患者變化體位，使藥物在胸腔內(nèi)充分接觸混勻，每隔2 h將引流管開(kāi)放，根據(jù)引流液調(diào)整尿激酶的用量，直至引流管中無(wú)液體出現(xiàn)。2組治療周期為4～6周。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)觀察記錄胸水消失時(shí)間、發(fā)熱停止時(shí)間、胸悶消失時(shí)間，統(tǒng)計(jì)胸液抽液總量，采用CT檢查患者胸膜肥厚情況，記錄胸膜厚度; (2)采用QLICP-BR生活質(zhì)量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分［5］，分?jǐn)?shù)越高，表明生活質(zhì)量越高，包括軀體評(píng)分、心理評(píng)分、臨床癥狀與不良反應(yīng)作用、社會(huì)活動(dòng)功能4個(gè)方面［5］; (3)療效標(biāo)準(zhǔn)［6］:根據(jù)X線胸片和超聲檢查判定臨床療效:治愈:胸水無(wú)滲出，胸膜基本無(wú)增厚;顯效:胸水無(wú)滲出，胸膜僅有小面積的增厚或者輕度的肋膈角閉鎖;有效:胸水無(wú)大面積滲出，胸膜僅有少許積液包裹或者增厚面積較大;無(wú)效:胸水有減少，抽液停止數(shù)天后，胸水增加?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較治療組患者的胸水消失時(shí)間、發(fā)熱停止時(shí)間、胸悶消失時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較n=41，d，±s

表1　2組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較n=41，d，±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別　胸水消失時(shí)間　發(fā)熱停止時(shí)間　胸悶消失時(shí)間對(duì)照組15.4±7.2　7.8±2.4　10.9±3.2治療組　5.7±4.1*　4.8±2.5*　5.7±3.2*

2.22組患者抽液總量及胸膜厚度比較治療組抽液總量明顯低于對(duì)照組(P＜0.05) ;治療組胸膜厚度高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者抽液總量及胸膜厚度比較n=41，±s

表2　2組患者抽液總量及胸膜厚度比較n=41，±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別　抽液總量(ml)　胸膜厚度(mm)對(duì)照組3 500±412　1.00±0.20治療組　2 900±385*　1.50±0.31*

2.32組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較治療組在軀體評(píng)分、心理功能、臨床癥狀及不良反應(yīng)和社會(huì)功能的評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較　n=41，分，±s

表3　2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較　n=41，分，±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別　軀體評(píng)分　心理功能　癥狀及不良反應(yīng)　社會(huì)功對(duì)照組19.8±2.3　46.1±2.8　28.5±1.4　38.4±2治療組　25.0±3.5*　50.2±3.7*　33.1±1.7*　42.2±3能.8 .2*

2.42組患者療效比較治療組患者總有效率為100%，對(duì)照組總有效率為90.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組患者療效比較　n=41，例(%)

3　討論

隨著城鎮(zhèn)化建設(shè)的推進(jìn)，全國(guó)各地城鄉(xiāng)人口的流動(dòng)性不斷加強(qiáng)，這也引發(fā)了肺結(jié)核的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，包括結(jié)核性胸膜炎的發(fā)?。?］。結(jié)核性胸膜炎，其本質(zhì)為一種結(jié)核病，胸水的性質(zhì)為滲出液，里面含有大量的炎性因子和纖維蛋白，淋巴可以吸收的炎性因子遠(yuǎn)低于疾病產(chǎn)生量，因此會(huì)造成蓄積［8］。這些炎性因子是造成胸膜肥厚的物質(zhì)基礎(chǔ)，如果這些炎性因子和纖維蛋白不能及時(shí)的得到清除，會(huì)造成胸膜肥厚，肥厚的胸膜又會(huì)封閉現(xiàn)有的淋巴孔，進(jìn)一步減少炎性因子和蛋白的吸收，造成惡性循環(huán)，對(duì)患者的胸肺功能造成影響。

結(jié)核性胸膜炎的治療原則為胸腔引流，排空炎性因子和纖維蛋白，同時(shí)給予必要的抗結(jié)核病藥物治療。由于積極的胸水排空，可以減輕結(jié)核病毒的中毒性癥狀，減輕胸水對(duì)心臟及肺葉的壓迫，從而改善心臟和肺的功能［9］。常規(guī)的胸腔引流需要穿刺2～3次/周，這種反復(fù)穿刺對(duì)患者的傷害很大，并且由于穿刺手段的限制，每次引流體積有限，不能完全排空，從而引起部分患者治療進(jìn)展緩慢，加重臨床癥狀。

中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流成功的克服了傳統(tǒng)引流術(shù)費(fèi)時(shí)費(fèi)力、抽液量小、創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，僅需要1次胸穿，創(chuàng)傷小，患者可以隨意活動(dòng)，患者耐受性好，由于中心靜脈導(dǎo)管引流可以調(diào)節(jié)速度，有效減輕了由于胸液外流引起的胸腔內(nèi)壓力驟降造成的傷害，且由于是持續(xù)引流，液體量容易控制，因此引流更徹底。

尿激酶對(duì)于已經(jīng)形成的血栓具有很好的溶解作用，并且可以抑制血管ADP的活性，預(yù)防血小板聚集，預(yù)防血栓形成［10］。本研究中，在中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流的同時(shí)配合尿激酶胸腔內(nèi)注射治療，非常便于胸腔的沖洗及藥物的注射，操作上更方便，兩種治療方案可以協(xié)同起效。本研究結(jié)果表明，與單純采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)進(jìn)行治療比較，聯(lián)合治療組患者的胸水消失時(shí)間、發(fā)熱停止時(shí)間以及胸悶消失時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，治療組患者軀體評(píng)分、心理功能等生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合治療組改善患者臨床癥狀更明顯，臨床總有效率更高，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1王衛(wèi)陽(yáng).胸腔注入尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎的療效觀察.安徽醫(yī)藥，2012，16:1863-1864.

2潘永平，胡向東.中心靜脈導(dǎo)管配合胸膜腔灌洗治療結(jié)核性胸膜炎的療效觀察.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39:862-863.

3唐神結(jié)，高文主編.臨床結(jié)核病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.366-376.

4朱旭，楊蓉.局部應(yīng)用尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎的療效觀察.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18:73-74.

5呂群.中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)置術(shù)冶療結(jié)核性胸膜炎20例.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，6:350-351.

6張翼.中心靜脈導(dǎo)管治療結(jié)核性胸腔積液臨床觀察.臨床肺科雜志，2005，10:601-602.

7徐虹，楊雨田，盧慧宇.胸膜腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性滲出性胸膜炎療效觀察.臨床肺科雜志，2010，15:1176-1177.

8尚玉龍，韓寶華，楊凝.尿激酶對(duì)包裹性結(jié)核性胸腔積液、胸膜肥厚的治療作用.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23:502-503.

9張國(guó)棟，么作義.胸腔細(xì)管引并注射尿激酶治療結(jié)核性胸腔積液的療效研究.中國(guó)防痔雜志，2004，26:30-34.

10王學(xué)娟.地塞米松聯(lián)合尿激酶治療早期粘連性結(jié)核性胸膜炎臨床療效探討.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40:53-55.

·綜述與講座·

(收稿日期:2015－10－24)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.040

【中圖分類號(hào)】R 521.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 05－0751－02

作者單位: 571159?？谑校袊?guó)人民解放軍第187醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科(鄭春曉)，心血管內(nèi)科(甘艷)