起搏QRS軸對起搏誘發(fā)左心室功能障礙的預測價值

蘇兵　王亞娟　沈林

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起搏QRS軸對起搏誘發(fā)左心室功能障礙的預測價值

蘇兵王亞娟沈林

【摘要】目的探討起搏QRS軸對生理學心室活動影響并帶來長期有益的臨床效果。方法選擇接受起搏器植入127例患者資料進行回顧性研究，根據(jù)體表心電圖觀察起搏QRS軸是否異常進行分組，比較2組間左心室功能狀況。結果18例起搏QRS軸正常，109例起搏QRS軸異常。起搏QRS軸異常QRS波形寬于起搏QRS軸正常(P＜0.01)。起搏QRS軸異常EF顯著降低(P＜0.01)，起搏QRS軸正常則無明顯變化(P=0.80)。Kaplan-Meier曲線提示，隨訪時間內(nèi)起搏QRS軸正常者左心室功能優(yōu)于起搏QRS異常者(P=0.020)。結論起搏QRS軸對起搏誘發(fā)的左室功能障礙具有一定的預測價值。

【關鍵詞】超聲心電圖;右心室;電軸;左心室功能

由于右心室尖部(RVA)密集的肌小梁使得電極植入操作簡單且不易脫位［1，2］，因此，既往右心室(RV)起搏電極的放置多選擇在RVA［3－5］。然而，RVA起搏并不能提供生理性心室活動，反而改變了心室激動的順序，使心室除極方向發(fā)生變化使得左心室(LV)活動延遲，長期的RVA起搏會對心臟功能造成嚴重的不良影響［6，7］，如LV舒張末壓增高、舒張末容積增大、心輸出量降低、二尖瓣反流及心肌重構等。從理論上講，希氏束是理想的起搏點，但技術實現(xiàn)有難度，且起搏閾值高也制約了其進一步應用［8］。RV室間隔或流出道起搏似乎是不錯的選擇，但業(yè)界對此也有較大爭議［9］。目前，關于起搏QRS的形態(tài)學已經(jīng)得到關注，但其遠期影響仍不明確。既然起搏QRS向量代表了心室活動的順序，那么我們設想一個正常的起搏QRS軸可以提供一個生理學心室活動并帶來長期有益的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2010年1月至2014年12月因Ⅱ°Ⅱ型及以上傳導阻滯首次植入永久起搏器的患者127例。排除標準: (1)心肌梗死、心臟重要動脈及二尖瓣疾病導致的LV障礙; (2)射血分數(shù)(EF)＜50%; (3)植入前心臟舒張期LV內(nèi)徑＞60 mm; (4)雙腔起搏及心臟外起搏。

1.2方法

1.2.1起搏器電極植入位置: X線引導下行起搏電極植入，參照右前斜位(RAO)和左前斜位(LAO)輔助定位將右心室起搏導絲位置分為心尖部及非心尖部。

1.2.2起搏QRS波時限及軸:在起搏器置入后描記12導聯(lián)心電圖，起搏QRS波時限定義為起搏信號起始點至QRS波群終點的寬度。在常規(guī)體表心電圖中選擇起搏QRS波時限最寬的導聯(lián)。連續(xù)測量3個起搏QRS波時限后取其平均值作為最終起搏QRS波時限，并排除:任何與QRS波群融合。肢體導聯(lián)測定QRS軸，并定義正常的軸為－30°～90°。

1.2.3LV功能測定:所有患者在起搏器植入術前及隨訪期間均行超聲心電圖檢查，測量參數(shù)包括:①左心室射血分數(shù)(LVEF) :采用美國超聲心動圖學會推薦的Simpson法測定LVEF;②左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd) ;③LV容積:利用LV長對稱軸和內(nèi)膜邊緣采樣點來估計LV容積。

1.2.4隨訪指標:記錄最近一次隨訪獲得的EF結果，并定義:①LV功能保存為植入起搏器后EF降低＜10%;②新發(fā)LV功能障礙為植入起搏器后EF＜50%。

1.3統(tǒng)計學分析應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1基線特征本研究共納入患者127例。起搏QRS軸正常18例，起搏QRS軸異常109例。植入前，2組間年齡、性別比、LVEF、LV容積差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。起搏QRS軸異常QRS波形寬于起搏QRS軸正常(P＜0.01)。非心尖搏動患者中，58.1%(18/31)起搏QRS軸異常，而所有心尖搏動患者中，起搏QRS軸均異常。見表1、2。

2.2隨訪超聲心動圖的變化本研究中位隨訪時間為5.8年(四分位距3.2～9.0年)。截止最后一次隨訪，38.6% (49/127)患者LVEF下降＞10%，其中，16.5%(21/127)患者新發(fā)LV功能障礙(EF＜50%)。起搏QRS軸異常EF顯著降低［(－10±10) %，P＜0.01］，起搏QRS軸正常則無明顯變化［(0±6) %，P=0.80］。15.7% (20/127)患者LV直徑增大超過5 mm，起搏QRS軸正常與異常比較無顯著差異(P=0.73)，且LV直徑變化［(－0.2±5.8)，P=0.56］及左心房大小變化［(－1.0±6.8)，P=0.06］均無顯著變化。起搏QRS軸正常與異常間新發(fā)的三尖瓣返流情況相似(P=0.78)。6例起搏QRS軸異常者新發(fā)二尖瓣返流，而起搏QRS軸正常者無新發(fā)二尖瓣返流(P=0.092)。見表3。

表1　2組患者基線特征比較　±s

表1　2組患者基線特征比較　±s

指標　起搏QRS軸正常(n=18)起搏QRS軸異常(n=109)　P值年齡(歲)68±15　72±13　0.239起搏QRS軸(°)　53±38　－37±97　0.002起搏QRS寬度(ms)　151±24　171±18　0.001植入前射血分數(shù)(%)　60±8　63±7　0.101植入前LVDd(mm)　48±5　51±5　0.020左心房大小(mm)　45±7　42±7　0.095三尖瓣返流［例(%)］3(16.7)　11(10.1)　0.081隨訪時間(年)4.6±3.1　6.1±3.3　0.074

表2　X線與心電圖分組情況　例

表3　最近一次隨訪與植入前2組EF變化　%，±s

表3　最近一次隨訪與植入前2組EF變化　%，±s

類別　植入前　植入后起搏QRS軸正常(n=18)60.8±1.4　60.4±1.0起搏QRS軸異常(n=109)63.5±6.0　54.0±9.8

2.3起搏QRS軸預測LV收縮功能隨訪時間內(nèi)起搏QRS軸正常者LV功能優(yōu)于起搏QRS異常者(95%vs.35%，log-rank P=0.020)。見圖1。

圖1　起搏QRS軸預測LV功能長期效果的Kaplan-Meier曲線

3　討論

RV起搏部位的選擇是實現(xiàn)生理性起搏的重要部分［10－12］，但目前研究對于起搏位置的選擇存在爭議，RV心尖部起搏是心臟起搏電極植入的傳統(tǒng)部位，但長期心尖部起搏與發(fā)生心臟功能障礙不良事件相關［6，7，13，14］，現(xiàn)有研究對于起搏導線的解剖定位并無統(tǒng)一的標準，而不準確的起搏位置會導致LV功能降低［13］。

目前起搏導絲的植入多在X線監(jiān)視下進行，其缺點是并不能保證室間隔導絲位置的準確性，雖然超聲心動圖彌補了X線的不足，但其不能與導絲植入同步進行。近年來，起搏QRS的形態(tài)學逐漸得到關注，一些學者發(fā)現(xiàn)，RV前壁起搏時，Ⅰ導聯(lián)QRS波呈負向，而Ⅰ導聯(lián)R波呈正向可以區(qū)分中隔或后隔［14］。起搏QRS向量代表了心室活動的順序，那么我們設想一個正常的起搏QRS軸可以提供一個生理學心室活動并帶來長期有益的臨床效果，因此，本文通過對我院近年來接受起搏器植入的患者資料進行回顧性研究，并根據(jù)體表心電圖觀察起搏QRS軸是否異常進行分組及組間比較，發(fā)現(xiàn)異常起搏QRS軸QRS時限大于正常軸，由于QRS波時限是預測心臟再同步化治療療效較為可靠的一個指標，因此，我們推測起搏QRS軸正常表明心室電激動順序與收縮同步性較好。值得注意的是，本研究所觀察的心尖搏動患者起搏QRS軸均異常，這與目前研究結論相一致，即RVA起搏導致LV、RV間及LV內(nèi)的收縮同步性受損［15］。

永久起搏器起搏部位的選擇與患者長期預后密切相關，因此，我們進一步評價了起搏QRS軸對起搏誘發(fā)的左室功能障礙的預測價值，本研究結果發(fā)現(xiàn)，異常起搏QRS軸EF顯著降低［(－10±10) %，P＜0.01］，而正常起搏QRS軸EF無顯著變化［(0± 6) %，P=0.80］，且長期隨訪亦提示起搏QRS軸正常者LV功能優(yōu)于起搏QRS異常者(P=0.020)，這均表明正常起搏QRS軸LV收縮功能優(yōu)于異常起搏QRS軸，但在心臟解剖形態(tài)上(LV直徑、左心房大小及瓣膜功能)兩者并無明顯差異。

綜上所述，通過體表心電圖觀察起搏QRS軸在臨床中易于操作，且起搏QRS軸對起搏誘發(fā)的LV功能障礙具有一定的預測價值。

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·論著·

(收稿日期:2015－10－18)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.023

【中圖分類號】R 540.41

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 05－0711－03

作者單位: 053000河北省衡水市人民醫(yī)院臨床電生理科