全球基金標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療耐多藥肺結(jié)核臨床療效評價

劉凡平　張晨鈺　王云　劉穎繪　王琳　韓彥周

071000　河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院結(jié)核科

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·論著·

全球基金標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療耐多藥肺結(jié)核臨床療效評價

劉凡平張晨鈺王云劉穎繪王琳韓彥周

071000河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院結(jié)核科

【摘要】目的分析耐多藥肺結(jié)核患者采用中國全球基金耐多藥結(jié)核病項目標(biāo)準(zhǔn)化治療方案治療效果和轉(zhuǎn)歸情況，為臨床的合理化治療提供建議。方法收集2012年9月至2014年10月收治耐多藥肺結(jié)核患者79例，對其采用標(biāo)準(zhǔn)的耐多藥肺結(jié)核治療方案，其中強化治療6個月，鞏固治療18個月，并對療效和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評價，同時對患者的不良反應(yīng)進(jìn)行分析。結(jié)果納入治療的79例患者，完成治療15例，其中治愈31例，完成治療19例，治療失敗20例，不良反應(yīng)嚴(yán)重停藥7例，丟失1例，治療期間死亡1例。此外，79例接受治療的耐多藥肺結(jié)核患者，6個月末胸片吸收率79.7%。痰陰轉(zhuǎn)率70.9%。癥狀緩解率88.6%。不良反應(yīng)發(fā)生率83.5%，其中以胃腸道反應(yīng)最為多見，其次是肝腎功能異常和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其中，耐多藥肺結(jié)核初治患者治愈率，明顯高于復(fù)治患者的治愈率。對于治療6個月后痰涂片陰性的患者治愈率明顯高于治療6個月后痰涂片陽性的治愈率。結(jié)論本方案在耐多藥肺結(jié)核的治療中是有效的方案之一,取得了滿意的療效。但在臨床治療過程中,患者藥物不良反應(yīng)比較大，適時對癥治療提高患者的依從性是治療的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】全球基金；耐多藥肺結(jié)核；依從性；不良反應(yīng)

隨著結(jié)核疫情的蔓延和化療方案的不合理使用，結(jié)核菌的耐藥性不斷出現(xiàn)。耐多藥肺結(jié)核是至少對異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核桿菌，其治療方法有限，預(yù)后較差，是一種嚴(yán)重威脅患者和人群的慢性傳染病[1]。耐多藥肺結(jié)核已經(jīng)成為全球性的衛(wèi)生問題，尤其是在中國。由于我國結(jié)核的患病率較高以及抗結(jié)核藥物的濫用，耐多藥肺結(jié)核在我國的發(fā)病率呈上升趨勢。在我國對于耐多藥肺結(jié)核的治療也存在很多困難，首先，與傳統(tǒng)的治療方法相比，耐多藥肺結(jié)核治療難度大，治療費用高，不良反應(yīng)多，這導(dǎo)致治療的療程長，治療不規(guī)律，甚至有的患者放棄治療；其次，耐多藥肺結(jié)核的治療方案有限，治療效果較差，部分患者難以達(dá)到根治；再次，耐多藥肺結(jié)核的治療消耗大，特別是對患者身體和精神上的消耗大，使患者出現(xiàn)抑郁等精神障礙，影響治療效果[2]。本研究采用全球基金的標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療79例耐多藥肺結(jié)核的患者，對其臨床療效進(jìn)行分析，為以后的防治工作提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料收集保定市2012年9月至2014年10月收治耐多藥肺結(jié)核患者79例，患者均納入到全球基金研究中，患者檢驗和治療均為免費。其中男59例，女20例;年齡21～71歲，平均年齡(45.4±19.5)歲；病變累及單側(cè)肺野21例，雙側(cè)肺野58例?？斩葱头谓Y(jié)核44例，浸潤性肺結(jié)核35例。合并肺部明顯病變者23例，未合并肺部明顯病變者56例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者均進(jìn)行結(jié)核菌的敏感性試驗，至少對異煙肼和利福平耐藥者為納入的前提條件。同時對患者進(jìn)行身體機能的檢查，如合并嚴(yán)重的心肝疾病則排除[3]。

1.3治療方法對所有患者采用標(biāo)準(zhǔn)的耐多藥肺結(jié)核治療方案，其中強化治療6個月，鞏固治療18個月，并對療效和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評價，同時對患者的不良反應(yīng)進(jìn)行分析。同時，凡經(jīng)檢查確診為耐多藥肺結(jié)核患者，均可享受免費的耐多藥抗結(jié)核藥物治療和相應(yīng)檢查，其相應(yīng)費用由全球基金中國耐多藥結(jié)核病項目出資，患者在確診后獲得免費檢查的項目為血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片、肝功能(包括尿酸)、腎功能、血電解質(zhì)、心電圖、促甲狀腺素(TSH)、視野、視力、色覺、聽力等，以及標(biāo)準(zhǔn)耐多藥化療方案治療的免費藥物。治療方案為6ZKm(Am、Cm)Lfx(Mfx)Cs(PAS、E)Pto/18 ZLfx(Mfx)Cs(PAS、E)Pto。其中Z代表吡嗪酰胺，Km代表卡那霉素(Am代表阿米卡星和Cm代表卷曲霉素)，Lfx代表左氧氟沙星(Mfx代表莫西沙星)，Cs代表環(huán)絲氨酸(PAS 代表對氨基水楊酸和E代表乙胺丁醇)，Pto代表丙硫異煙胺[3,4]。同時行護(hù)肝保肝治療。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)治愈是指患者完成療程后12個月，至少在最后的5次痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)(間隔至少30 d)連續(xù)陰性；或者出現(xiàn)1次痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，但是隨后痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)(其間隔至少30 d)最少連續(xù) 3 次都是陰性。完成治療是指患者完成全部療程，但缺乏痰結(jié)核菌培養(yǎng)的檢查結(jié)果而不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。死亡是指在治療過程中由于各種原因所導(dǎo)致患者的死亡。停藥是指由于患者嚴(yán)重的不良反應(yīng)或者嚴(yán)重肝功能的損害而導(dǎo)致暫時中斷治療。失敗是指在完成全部療程后12個月，最近5次痰培養(yǎng)結(jié)果中有2次及以上陽性；或者最近3次痰結(jié)核菌培養(yǎng)中有任何1次是痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性即為失敗。丟失是指患者未完成全部治療而未經(jīng)醫(yī)生允許的情況下，中斷治療超過2個月或以上[5,6]。

2結(jié)果

2.1患者轉(zhuǎn)歸情況分析納入治療的79例患者，治愈31例，占39.2%；完成治療19例，占24.1%；治療失敗20例，占25.3%；不良反應(yīng)嚴(yán)重停藥7例，占8.86%；丟失1例，占1.3%；治療期間患者死亡1例，占1.3%。見表1。

表1　患者轉(zhuǎn)歸情況

2.2患者檢查結(jié)果情況分析79例接受治療的耐多藥肺結(jié)核患者，6個月末胸片吸收率79.7%，痰陰轉(zhuǎn)率70.9%，癥狀緩解率88.6%。見表2。

表2　患者檢測結(jié)果情況

2.3患者不良反應(yīng)發(fā)生情況分析患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為83.5%，其中以胃腸道反應(yīng)最為多見，所占比例為51.9%，其次是肝腎功能異常和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。見表3。

表3　患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況

2.4治愈患者的情況分析耐多藥肺結(jié)核初治患者治愈率為62.5%，明顯高于復(fù)治患者的治愈率29.1%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療6個月后痰涂片陰性的患者治愈率為47.8%，明顯高于治療6個月后談涂片陽性的治愈率為27.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　治愈患者的情況

3討論

耐多藥肺結(jié)核的發(fā)生和發(fā)展一直是結(jié)核病控制和治療關(guān)注的重點。有研究表明耐多藥肺結(jié)核的發(fā)生的

主要原因是抗菌藥物的不合理使用，一般情況下，耐藥菌株的發(fā)生率很低，同時耐藥菌株的發(fā)生率更低，但是通過人為的選擇或者化療藥物治療的不徹底都會導(dǎo)致耐藥菌株成為優(yōu)勢菌株，而表現(xiàn)為肺結(jié)核耐藥。在不合理的化療藥物使用過程中，不同耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，以及成為優(yōu)勢菌株，最終導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核的出現(xiàn)和傳播[5]。

在治療過程中，耐多藥肺結(jié)核表現(xiàn)治療的成功率較低，總治愈率僅為39.2%，治愈例數(shù)31例；治療失敗20例，占25.3%。耐多藥肺結(jié)核的治療一直是醫(yī)學(xué)界的難點問題，其對異煙肼和利福平耐藥，現(xiàn)有的化療方案是以異煙肼和利福平為一線藥物，這導(dǎo)致可以選用的治療方案都不是一線治療方案，其治療的成功率較低，失敗率較高。在本次治療中丟失2例，停藥7例，其主要原因是嚴(yán)重的不良反應(yīng)使患者難以耐受，出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道癥狀和肝腎功能癥狀[6,7]，死亡1例。此外，患者存在精神功能的障礙，其不能完全遵守醫(yī)囑，這也是導(dǎo)致治療反復(fù)的一個重要原因。在本次治療過程中，79例接受治療的耐多藥肺結(jié)核患者，治療后6個月末胸片吸收率79.7%，痰陰轉(zhuǎn)率70.9%，癥狀緩解率88.6%，這說明有效地治療可以緩解患者的癥狀，降低結(jié)核桿菌對機體的侵害，但是癥狀的緩解并不代表結(jié)核菌的消滅。這說明雖然全球基金的耐多藥肺結(jié)核治療方案是現(xiàn)行的較好的治療方案，但是并不能滿足臨床上的需求，新藥的研發(fā)和替代選擇勢在必行[8]。

在本次研究中，治療效果不佳導(dǎo)致患者出現(xiàn)丟失的情況，同時不良反應(yīng)的發(fā)生也導(dǎo)致患者的治療效果出現(xiàn)偏差。雖然納入研究的治療和檢查是免費的，但是患者的長時間就醫(yī)也會導(dǎo)致患者出現(xiàn)失訪的情況[6-8]。此外，醫(yī)務(wù)人員的治療決策的合理性是治療成功的關(guān)鍵，二線治療藥物的作用不佳，這就強調(diào)多種藥物的聯(lián)合使用，減少耐藥性的發(fā)生和病情的反復(fù)。同時，注意對患者和家屬進(jìn)行心理上的干預(yù)，使患者堅定治療的決心，同時減少患者精神障礙的發(fā)生，特別是耐多藥肺結(jié)核由于治療較為困難，不良反應(yīng)較多，使患者在就診過程中出現(xiàn)動搖，不僅延誤了病情，也有可能增加耐多藥肺結(jié)核的傳播。此外，要求患者家屬參予到研究中，鼓勵患者也是本研究的重點，因為社會上的幫助和家庭的支持是必不可少的[9]。在本次研究中，不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，主要為胃腸道的反應(yīng)和肝功能的損傷，合理及時的使用保肝藥物是必要而且可行；對于胃腸道反應(yīng)主要是對癥治療，控制不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕病情[10]。此外對于神經(jīng)系統(tǒng)的障礙，合理的處理和心理的干預(yù)非常重要，在本次研究中需要每月對患者進(jìn)行心理上的干預(yù)，醫(yī)務(wù)工作者與患者及時有效的溝通，對于耐多藥肺結(jié)核患者的意義重大，同時進(jìn)行耐多藥肺結(jié)核知識的普及和教育，讓其了解疾病的發(fā)生和發(fā)展情況，鼓勵患者積極面對，讓患者重拾生活的信心[10,11]。此外，在本次研究中，初診患者的治愈率明顯高于復(fù)診患者，這說明醫(yī)生的決策在耐多藥肺結(jié)核的治療中起主要作用，對于初診患者合理規(guī)律的診治是必要的，而且完全可以提高治愈率，根治耐多藥肺結(jié)核[11]。

總之，全球基金標(biāo)準(zhǔn)化療方案是耐多藥肺結(jié)核治療的有效方案之一,取得了滿意療效。但在臨床治療過程中,患者藥物不良反應(yīng)較大，合理的醫(yī)療決策和適時對癥治療提高患者的依從性是治療的關(guān)鍵。

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(收稿日期：2015-05-15)

【中圖分類號】R 521

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)07-1060-03

通訊作者：韓彥周,071000河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院;

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.033

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