腹腔鏡輸卵管妊娠保守術后持續(xù)性異位妊娠危險因素分析

孫莉　梁磊

050081　石家莊市，中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院婦科

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·論著·

腹腔鏡輸卵管妊娠保守術后持續(xù)性異位妊娠危險因素分析

孫莉梁磊

050081石家莊市，中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院婦科

【摘要】目的探討導致腹腔鏡下輸卵管保守術后持續(xù)性異位妊娠的危險因素，指導臨床實踐。方法收集2009年1月至2014年12月接受腹腔鏡保守手術治療后并發(fā)持續(xù)性異位妊娠的23例患者為觀察組，同時隨機選取同期未并發(fā)持續(xù)性異位妊娠的120例患者為對照組，將患者年齡、停經時間、血清β-hCG水平、妊娠部位、手術方式、術中黃體剝離情況、包塊直徑、破裂出血情況、盆腔感染史、異位妊娠史、術中局部注射甲氨蝶呤(MTX)等11項因素納入研究，進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析，探討導致持續(xù)性異位妊娠的危險因素。結果單因素分析結果顯示停經時間、β-hCG水平、手術方式、包塊直徑、術中局部注射MTX和術中剝離黃體可能是影響患者持續(xù)性異位妊娠發(fā)生情況的相關因素，二元Logistic回歸結果顯示手術方式、黃體剝離、血清β-hCG水平和包塊直徑是影響患者持續(xù)性異位妊娠發(fā)病率的因素。結論手術方式中輸卵管取胚術、術中未行黃體剝離、術前血清β-hCG水平高和包塊直徑較大是影響患者持續(xù)性異位妊娠發(fā)病率的高危因素，臨床醫(yī)師應引起重視。

【關鍵詞】持續(xù)性異位妊娠；腹腔鏡；保守手術；危險因素

異位妊娠(ectopic pregnancy)是指受精卵在子宮體腔以外部位著床，習慣上稱為宮外孕(extrauterine pregnancy)[1]。異位妊娠根據受精卵的種植部位又可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠和宮頸妊娠等，其中以輸卵管妊娠最為常見，約占異位妊娠總數的95%以上[2]。持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)是異位妊娠手術治療的并發(fā)癥之一，隨著異位妊娠的不斷增多和診斷技術的不斷提高，更多的輸卵管妊娠在破裂前被診斷，使得異位妊娠的保守性手術(輸卵管妊娠開窗或不開窗取胚手術)不斷增加。保守性手術的危險之一就是發(fā)生PEP，其發(fā)病率可高達20%[3]。本文對2009年1月至2014年12月我院行輸卵管手術治療并發(fā)PEP的23例患者和未并發(fā)PEP的120例患者進行研究，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年1月至2014年12月我院接受保守手術治療并發(fā)PEP的23例輸卵管妊娠患者為研究對象，同時從同期在我院接受腹腔鏡手術治療未并發(fā)PEP的全體患者中隨機抽取120例輸卵管妊娠患者為研究對象?；颊咻斅压苋焉锏脑\斷參照《婦產科學(第7版)》[4]所列診斷標準：(1)癥狀：患者有停經、腹痛、陰道流血、休克、暈厥等臨床癥狀；(2)體征：患者有貧血貌、脈搏細速、體溫稍高、下腹壓痛、反跳痛、移動性濁音、子宮旁腫塊、宮頸舉痛、搖擺痛、子宮漂浮感等體征；(3)實驗室檢查：患者血β-hCG(放射免疫法)含量低，倍增時間長(1.4～7 d)；患者血清孕酮水平較低，多在10～25 ng/ml；(4)影像學檢查：經陰道B超可見患者宮腔內空虛，宮旁出現低回聲區(qū)，其內偶可探及胚芽及原始心管搏動，盆腔可見或無液性暗區(qū)；(5)陰道后穹窿穿刺：穿刺抽出不凝血。患者接受異位妊娠保守性手術的手術指征采用《婦產科手術學(第3版)》所列手術指征[5]：(1)患者有保留生育功能的意愿；(2)患者對側輸卵管阻塞或缺如；(3)患者經藥物治療效果不滿意；(4)患者有腹腔內出血?；颊逷EP的診斷標準參照Lund等[6]制定的診斷標準：患者在接受輸卵管妊娠保守性手術術后72 h內血清hCG-β較前下降<20%或升高，患者再次出現腹痛、腹腔內出血或盆腔腫塊，或手術側輸卵管內檢出殘留有存活的滋養(yǎng)層細胞。本研究已報我院倫理學委員會討論通過并批準備案，所有入選患者對本研究可能帶來的風險及收益均已知悉，并簽署知情同意書。

1.2方法入選患者均在完善術前檢查和術前準備后接受經腹腔鏡下保守手術或患側輸卵管切除手術治療，麻醉方法采用氣管插管后丙泊酚全身麻醉。腹腔鏡手術方法：建立人工氣腹后探查腹盆腔，根據妊娠囊部位行輸卵管開窗取胚術：采用電鉤沿輸卵管腫脹處做縱行縱形切口，長度略大于妊娠物，充分暴露后采用正壓沖洗將妊娠囊沖出管腔，采用雙極電刀點凝止血后縫合輸卵管，部分患者同時于術中剝離黃體或于患側輸卵管系膜內注射30～50 mg甲氨蝶呤，之后用5%葡萄糖注射液反復沖洗腹盆腔以防妊娠組織殘留或種植。腹腔鏡下輸卵管取胚術：妊娠組織靠近輸卵管傘端者，使用彎鉗將妊娠組織自傘端擠出；其余步驟同上；腹腔鏡患側輸卵管切除手術方法：腹腔鏡下沿患側輸卵管系膜切除患側輸卵管，部分患者同時于術中剝離黃體；術后均用5%葡萄糖注射液反復沖洗腹盆腔以防妊娠組織殘留或種植。術后監(jiān)測患者血清β-hCG水平，對于發(fā)生PEP的患者給予甲氨蝶呤50 mg/m2體表面積肌內注射，1次/周，直至患者痊愈為止。

1.3觀察內容從我院病案管理系統(tǒng)中調閱入選的143例患者的臨床資料，采用epidata 3.1軟件進行資料采集與整理，病史采集內容包括：(1)患者ID號；(2)患者姓名；(3)患者年齡；(4)患者停經時間；(5)患者術前、術后血清β-hCG水平；(6)患者妊娠部位；(7)患者手術方法；(8)包塊直徑；(9)異位妊娠破裂及出血情況；(10)術中黃體剝離情況；(11)術中是否局部注射甲氨蝶呤；(12)盆腔感染、炎癥史；(13)異位妊娠史；(14)孕產史；(15)PEP發(fā)生情況。上述資料均由2組人員分別獨立進行錄入，之后由軟件進行比對，發(fā)現內容不一致后由2組人員分別獨立再次進行錄入，直至比對完全一致為止。

2結果

2.12組患者單因素分析情況患者停經時間、β-hCG水平、手術方式、包塊直徑、術中局部注射甲氨蝶呤和術中剝離黃體是影響患者PEP發(fā)生情況的相關因素，患者年齡、妊娠部位、破裂出血、盆腔感染史和異位妊娠史等不是引發(fā)PEP的相關因素。見表1。

2.22組患者多因素分析情況將患者停經天數、β-hCG水平、手術方式、包塊直徑、術中局部注射MTX和術中剝離黃體納入多因素Logistic回歸方程進行多因素分析，采用二元Logistic回歸模型，后退法：wald值法進行分析，結果顯示手術方式、局部注射MTX、黃體剝離、血清β-hCG水平和包塊直徑是影響患者PEP發(fā)病率的因素。見表2。

3討論

3.1PEP發(fā)生的相關危險因素PEP是指輸卵管妊娠患者在接受手術或藥物治療后，仍有滋養(yǎng)細胞存活，患者血清β-hCG仍保持一定水平不下降或者上升的情況，近年來輸卵管妊娠保守治療增加后其發(fā)病率有所增加[7]。存活的滋養(yǎng)細胞仍可對周圍組織進行破壞，造成患者出現腹痛、停經、陰道流血、腹腔內出血等癥狀，嚴重者可導致患者休克死亡。目前認為，導致患者發(fā)生PEP的主要原因是術中清除妊娠囊時殘留的滋養(yǎng)細胞過多，或有微小的妊娠組織殘留，或術前已發(fā)生滋養(yǎng)層細胞散落于腹腔所致。本次研究中觀察到，腹腔鏡保守手術(開窗取胚術及擠胚術)、術中未剝離黃體、術中未注射MTX、血清β-hCG>3 000 U/L和包塊直徑>2.00 cm是導致PEP的高危因素。腹腔鏡手術雖然具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，但是由于術者操作不當或缺乏經驗，術后沖洗不徹底等原因，都會導致術后并發(fā)PEP的發(fā)生率升高，患者血清β-hCG水平>3 000 U/L 也是導致PEP的高危因素之一。有研究表明血清β-hCG水平與滋養(yǎng)層細胞對輸卵管肌層的浸潤深度有關，而滋養(yǎng)層浸潤越深則術中越不易徹底清除，容易殘留而引發(fā)PEP[8]。患者包塊直徑較小，則術中不易確定妊娠囊的準確位置，且滋養(yǎng)細胞與輸卵管的界限不清晰，越容易發(fā)生剝離不全的情況[9]。

表1　2組患者間各項因素的單因素分析情況比較　例

表2　患者發(fā)生持續(xù)性異位妊娠影響因素的多因素分析

3.2處理及預防單次肌內注射MTX被認為是PEP病情穩(wěn)定且血水平β-hCG較低的首選治療方案[10,11]，如患者診斷PEP時，其血β-hCG較高或者上升速度較快，且超聲提示盆腔包塊或積液較多，需高度警惕盆腔內高活性的絨毛種植，必要時再次手術治療，以避免造成患者暈厥、休克等被動局面。

總之，異位妊娠手術后發(fā)生PEP的概率較低，但對于術前β-hCG水平較高、包塊較小及術中未見明顯絨毛組織的患者，術后進行β-hCG的監(jiān)測非常必要。對于上述患者臨床醫(yī)師應引起重視，連續(xù)監(jiān)測患者β-hCG水平，觀察患者術后恢復情況，以期待及早發(fā)現PEP，及早治療，以免引起嚴重后果。

參考文獻

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4樂杰主編.婦產科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.105-112.

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10Hsu MI,Tang CH,Hsu PY,et al.Primary and repeated surgeies for ectopic pregnancies and distribution by patient age,surgeon age,and hospital levels:an 11-year nationwide population-based descriptive study in Taiwan.J Minim Invasive Gynecol,2012, 19：598-605.

11Kazandi M,Turan V.Ectopic pregnancy; risk factors and comparison of intervention success rates in tubal ectopic pregnancy.Clin Exp Obstel Gynecol,2011,38：67-70.

(收稿日期：2015-09-17)

【中圖分類號】R 714.22

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)07-1041-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.026