PFNA治療股骨粗隆間伴或不伴外側壁骨折的療效研究

張朋　錫林寶勒日　王金星　陳勇忠

350002　福州市，南京軍區(qū)福州總院476醫(yī)院骨科(張朋、王金星、陳勇忠)；內蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院骨科(錫林寶勒日)

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·論著·

PFNA治療股骨粗隆間伴或不伴外側壁骨折的療效研究

張朋錫林寶勒日王金星陳勇忠

350002福州市，南京軍區(qū)福州總院476醫(yī)院骨科(張朋、王金星、陳勇忠)；內蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院骨科(錫林寶勒日)

【摘要】目的探討股骨近端髓內釘-螺旋刀片(PFNA)治療股骨粗隆間伴或不伴外側壁骨折后頸干角及骨密度改變及抗骨質疏松干預療效。方法將144例股骨粗隆間伴或不伴外側壁骨折患者隨機分為A組(外側壁骨折組)，B組(外側壁骨折加鈣劑組)，C組(外側壁完整組)，D組(外側壁完整加鈣劑組)，每組36例。對患者術后股骨粗隆區(qū)骨密度、頸干角、骨折愈合時間、髖關節(jié)Harris評分進行比較分析。結果4組患者手術時間、術中出血量、住院時間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且A組三指標均為最高，D組均最低。A組患者部分負重、完全負重及骨折愈合時間分別為(11.1±2.3)、(17.2±3.4)、(20.6±5.4)周，顯著高于其余3組，D組三指標均顯著低于其余3組(P<0.05)。術后12個月頸干角丟失、BMD丟失量4組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A、B組均顯著高于C、D組，D組頸干角及骨量丟失最少(P<0.05)。術后12個月所有患者頸干角丟失、BMD丟失量與Harris評分均呈顯著負相關(r=-0.843,P<0.05；r=-0.782,P<0.05)。結論術后頸干角丟失和骨量丟失是影響PFNA治療股骨粗隆間骨折的重要因素，股骨粗隆外側壁有效重建及有效抗骨質疏松治療有助于提高PFNA固定后的粗隆間骨折臨床療效。

【關鍵詞】PFNA；股骨粗隆間骨折；外側壁骨折；股骨頸干角；骨密度

隨著老齡化時代的到來，老年人骨量丟失隨著年齡逐漸增加，骨質疏松普遍存在于老年患者中。老年患者發(fā)生股骨粗隆間骨折絕大多數(shù)是由于骨質疏松導致[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球每年因骨質疏松導致的髖部骨折病例數(shù)量高達500萬[2]，老年患者股骨粗隆間骨折后的病死率約為15%左右，其主要死因包括墜積性肺炎、泌尿系感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[3]，因此早期治療及早期功能鍛煉是降低病死率的重要手段。股骨粗隆間骨折類型較為復雜，尤其是伴有股骨外側壁骨折者，治療尤為棘手[4]。本研究選取我科采用股骨近端髓內釘-螺旋刀片(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內固定治療伴或不伴股骨外側壁骨折的中老年股骨粗隆間骨折144例，分析患者粗隆區(qū)骨密度和頸干角改變，對相關風險因素進行系統(tǒng)分析，分析各個風險因素與預后的關系。

1資料與方法

1.1一般資料選取南京軍區(qū)福州總院476醫(yī)院骨科及內蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院骨科自2011年2月至2014年4月收治的股骨粗隆間骨折患者144例，其中伴外側壁骨折患者72例，不伴外側壁骨折患者72例。其中男78例，女66例；年齡45～69歲，平均年齡(55.4±7.5)歲。病例入選標準：(1)所有患者均經(jīng)過X線片及臨床檢查確診為單側的股骨粗隆間骨折，伴或不伴股骨外側壁骨折。(2)所有病例均能夠有效隨訪1年。(3)患者受傷至就診的時間>3 d。排除標準：(1)合并有心、肝、肺、腎等重要器官功能不全者。(2)病理性骨折患者。(3)近期有心腦血管疾病病史，且伴有肢體功能不全。

1.2方法

1.2.1病例分組:采用隨機數(shù)字表將伴有或者不伴有外側壁骨折患者隨機分為4組，每組均為36例。A組(外側壁骨折組)患者對股骨近端外側結構進行重建。B組(外側壁骨折加鈣劑組)患者在A組的基礎上再采用維生素D3及鈣劑治療。C組(外側壁完整組)患者常規(guī)進行PFNA固定。D組(外側壁完整加鈣劑組)患者在C組基礎上進行維生素D3及鈣劑治療。4組患者在年齡、骨折分型、骨密度(bone mineral density,BMD)等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2.2手術方法:手術均在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進行?；颊呷⊙雠P位，置于骨科牽引床，患側臀部墊高，在C型臂透視下對骨折處進行閉合牽引復位。復位滿意后，常規(guī)術野消毒、鋪巾，取大腿近端外側切口，顯露大粗隆及股骨上段，進針點在股骨大粗隆頂點稍偏內，插入導針進入骨髓腔，空心鉆擴大入口通暢髓腔，沿導針插入PFNA主釘。在瞄準器引導下，將導針置入股骨頸，C型臂透視并調整導針使其平行于股骨頸中軸線且偏后下方，擰入螺旋刀片。然后在瞄準器輔助下植入遠端的鎖定釘，最后擰入主釘尾帽。沖洗傷口，逐層縫合。B組和D組分別在術后采用維生素D3及鈣劑治療。

1.2.3術后處理及隨訪:術后4組患者均給予靜脈滴注抗生素48 h預防感染，術后12 h皮下注射低分子肝素鈉預防下肢深靜脈血栓。術后24 h輔助患者行踝、膝關節(jié)功能鍛煉，術后2 d囑患者行肌肉的主動收縮鍛煉，常規(guī)行X線片檢查。出院后每月門診隨訪，根據(jù)患者X線檢查顯示的骨痂生長情況行不同程度的逐步下地負重訓練，骨折愈合后每3個月門診隨訪。根據(jù)骨折臨床愈合標準，記錄所有患者骨折愈合時間。

1.3檢測指標及數(shù)據(jù)收集采用骨密度儀對患者術后1、3、6、12個月時的BMD進行檢測并記錄。BMD值與當?shù)赝詣e峰值BMD相比，減少1%～12%為基本正常，減少13%～24%為骨量減少，減少25%以上為骨質疏松。根據(jù)患者隨訪時拍攝的X線片，對患者術后1、3、6、12個月頸干角進行測量，并與術后第1次復查時頸干角進行對比，計算頸干角丟失角度。術后12個月時，對患者的髖關節(jié)功能進行評分，采用Harris評分量表進行。收集所有患者的手術時間、術中出血量、住院天數(shù)等信息。

2結果

2.14組患者基線資料比較4組患者在年齡、性別比、術前BMD、術前BMD累計丟失率、骨折AO分型方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2手術時間等相關指標比較4組手術時間、術中出血量、住院時間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，

并且A組和B組均顯著高于C組和D組(P<0.05)。見表2。

表1　4組患者基線資料比較　n=36

表2　手術時間等相關指標比較　±s

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.3愈合相關指標比較4組患者部分負重、完全負重及骨折愈合時間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。部分負重時間及完全負重時間4組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而骨折愈合時間兩兩比較，B組和C組則無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　4組患者部分負重、完全負重及骨折愈合時間比較　n=36，周，±s

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；與C組比較，△P<0.05

2.4患者頸干角丟失、BMD丟失量及與髖關節(jié)Harris評分相關性4組患者術前健側頸干角差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月頸干角丟失、術后12個月頸干角丟失、術后6個月BMD丟失量、術后12個月BMD丟失量、術后12個月髖關節(jié)Harris評分4組比較均具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。D組術后12個月髖關節(jié)評分最高，為(89.2±7.6)分，顯著高于其余各組，而A組Harris評分最低，僅為(73.5±8.5)分。Pearson相關分析顯示，術后12個月所有患者頸干角丟失與Harris評分呈顯著負相關(r=-0.843,P<0.05)，術后12個月患者BMD丟失量與Harris評分呈顯著負相關(r=-0.782,P<0.05)。見表4，圖1、2。

表4患者頸干角、骨密度變化及髖關節(jié)Harris評分

項目A組B組C組D組P值術前健側頸干角(°)130.2±1.3129.9±1.1130.3±1.3129.7±1.1>0.05術后6個月頸干角丟失(°)5.1±0.33.8±0.3*1.8±0.3*#0.7±0.1*#△<0.05術后12個月頸干角丟失(°)7.3±0.44.5±0.4*2.3±0.2*#0.9±0.2*#△<0.05術后6個月BMD丟失量(g/cm2)0.05±0.0050.03±0.003*0.01±0.001*#0.01±0.001*#<0.05術后12個月BMD丟失量(g/cm2)0.07±0.0060.04±0.005*0.02±0.002*#0.01±0.001*#<0.05術后12個月髖關節(jié)Harris評分73.5±8.578.4±8.9*81.6±8.5*#89.2±7.6*#△<0.05

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；與C組比較，△P<0.052.5典型病例

2.5.1A組某患者，女，59歲，車禍致右髖部疼痛，活動受限5 h入院，術前診斷為右側股骨粗隆間骨折伴外側壁骨折，行復位并PFNA固定術，術后6個月及12個月X線片顯示骨折已愈合，術后12個月所有患者頸干角丟失6.3°，術后12月髖關節(jié)Harris評分為75分。見圖3、4。

圖1　術后12個月所有患者頸干角丟失與Harris評分的相關性

圖2　術后12個月所有患者BMD丟失量與Harris評分的相關性

2.5.2D組某患者，女，57歲，摔傷致左髖部疼痛，活動受限6 h人院，術前診斷為左側股骨粗隆間骨折且外側壁完整，行復位并PFNA固定術，術后給予維生素D3及鈣劑治療，術后6個月及12個月X線片顯示骨折已愈合，術后12個月所有患者頸干角丟失0.7°，術后12個月髖關節(jié)Harris評分為89分。見圖3、4。

圖3　股骨粗隆間骨折CT三維重建圖

A.A組患者股骨粗隆間骨折伴外側壁骨折(正位)；B.A組患者股骨粗隆間骨折伴外側壁骨折(后位)；C.D組患者股骨粗隆間骨折且外側壁完整(正位)；D.A組患者股骨粗隆間骨折且外側壁完整(后位)

3討論

股骨粗隆間骨折常常由于骨質疏松、機械暴力等因素引起，而中老年患者常合并其他內科疾病，這使股骨粗隆間骨折的臨床治療更為復雜。隨著內固定技術的不斷發(fā)展，粗隆間骨折患者的臨床治愈率有較明顯的提升。對于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，髓內固定系統(tǒng)具有更強的生物力學性能。以往人們普遍認為股骨后內側、前內側皮質是影響股骨粗隆間骨折臨床愈合的重要因素。近年來，隨著骨科基礎及臨床研究的不斷深入，股骨外側壁影響股骨粗隆間骨折的效應也逐漸被廣大臨床醫(yī)生所認識。Gotfried首次提出股骨粗隆外側壁的概念，股骨粗隆外側壁在解剖學上是指股外側肌嵴以遠的股骨近端外側皮質。Gotfried[5]通過對DHS固定粗隆間骨折欠佳的病例進行分析，指出31-A2型骨折患者在術后因為發(fā)生外側壁破裂而使其發(fā)展成更為嚴重的31-A3型骨折，股骨頭外側失去了骨塊的阻擋和支撐，拉力螺釘滑動使得近側股骨頸骨塊外移，遠側股骨干內移。同時有學者研究發(fā)現(xiàn)，DHS治療股骨粗隆間骨折，外側壁破裂則是再次翻修手術的獨立影響因素[6]。因此，近年來學者們逐漸認識到維持外側壁的完整性在股骨粗隆間骨折治療中的重要作用[7]。

圖4　股骨粗隆間骨折PFNA固定術后X線片

A.A組患者伴外側壁骨折術后6個月；B.A組患者伴外側壁骨折術后12個月；C.D組患者外側壁完整術后6個月；D.D組患者外側壁完整術后12個月

恢復股骨粗隆外側壁完整性有助于提高其臨床治愈率，但還有文獻指出骨骼質量也是影響股骨粗隆間骨折的重要因素之一[8]。股骨粗隆間骨折多見于中老年患者，隨著年齡的增加，人群骨量丟失累計增加，骨骼重建處于負平衡[9]。骨皮質變薄、松質骨呈蜂窩狀，這使得骨組織三維結構造成嚴重破壞，其力學強度、穩(wěn)定性均受到很大影響。股骨頸干角也在很大程度上決定了股骨的強度和穩(wěn)定性[10]，頸干角越小，其股骨發(fā)生骨折的概率越大，頸干角的恢復也是股骨粗隆間骨折取得良好療效的標準之一。同時股骨頸干角也影響小腿與股骨干重力力線的關系[11]。

本研究選取股骨粗隆間骨折伴或不伴外側壁骨折的患者，均采用PFNA進行固定，按照分組部分輔以鈣劑及維生素D3治療，探討外側壁骨折及抗骨質疏松治療對其臨床療效的影響。我們研究發(fā)現(xiàn)，伴有外側壁骨折的A組和B組患者在手術時間方面顯著高于外側壁完整的C組和D組患者，并且在出血量和住院時間方面也均顯著高于C組和D組。這表明外側壁骨折患者在手術時可能需要花費一定的時間去重建外側壁的完整性和解剖復位，在不斷調整位置及C型臂引導下，其組織出血量也會因而增大。由于被動關節(jié)、肌肉訓練在A組和B組患者中較晚，這也使得其住院時間較長。對4組患者隨訪，我們發(fā)現(xiàn)，A組和B組的部分負重時間、完全負重時間及骨折愈合時間均顯著晚于C組和D組，A組的三個指標時間均最長，而D組的3個指標時間均最短。這也表明外側壁骨折對患者骨折愈合有較為明顯的影響。但同時采用鈣劑和維生素D3治療的患者其骨折愈合時間和負重時間均有一定程度的縮短，這也表明其在骨折愈合骨痂形成過程中起到重要作用。

本研究還對頸干角丟失、BMD丟失量進行了分析，A組患者12個月時頸干角丟失高達7.3°，而D組則僅丟失0.9°。結合BMD的丟失量，我們發(fā)現(xiàn)外側壁骨折常常引起頸干角和BMD明顯丟失，抗骨質疏松治療能夠在一定程度上能阻止和緩解這種丟失。沒有外側壁骨折的患者其頸干角丟失和骨量丟失均較少。通過相關分析，我們發(fā)現(xiàn)術后12個月所有患者頸干角丟失與Harris評分呈顯著負相關(r=-0.843,P<0.05)，同時BMD丟失量與Harris評分呈顯著負相關(r=-0.782,P<0.05)。這也充分表明減少頸干角及股骨粗隆處BMD的丟失有助于提高患者術后Harris評分。PFNA在植入過程中，擴髓過程應該更加仔細，避免使大粗隆頂點的開口逐漸擴大并且外移，一旦出現(xiàn)這種情況，應該使進針點更偏向內側一些，避免股骨頭內螺旋刀片位置偏高[12,13]。

綜上所述，PFNA是治療股骨粗隆間骨折的重要方法之一，術后頸干角丟失和骨量丟失是影響其愈合和功能恢復的重要因素。伴有外側壁骨折的患者更應該對外側壁進行有效重建，盡一切可能減少術后頸干角的丟失。同時在股骨粗隆間骨折的術前計劃及術后隨訪中也需要應用CT三維重建技術對外側壁進行形態(tài)學分析，以方便術者選擇最佳的固定方案及治療計劃[14,15]。

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(收稿日期：2015-10-26)

【中圖分類號】R 683.421

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)07-0991-04

通訊作者：陳勇忠，350002福州市，南京軍區(qū)福州總院476醫(yī)院；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.008

E-mail：chenyongzhongmg@126.com