降主動脈夾層誤診為急性胰腺炎1例

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降主動脈夾層誤診為急性胰腺炎1例

顧若曦，杜占奎，王效增，王雅，史亞娜

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽110016

關(guān)鍵詞：主動脈夾層；急性胰腺炎；主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)；誤診

Key words:Aortic dissection；Acute pancreatitis；Endovascular aortic repair；Misdiagnosis

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.15

主動脈夾層(aortic dissection，AD)起病急驟，病情兇險，未經(jīng)治療的人群病死率極高，發(fā)病最初24 h內(nèi)每小時病死率高達21%，1周內(nèi)病死率高達60%～70%[1]。由于主動脈連接全身各部分主要器官，因此，一旦發(fā)生主動脈夾層，就會對其周邊器官造成嚴重損傷。因夾層撕裂累及的部位不同，會出現(xiàn)不同的臨床癥狀，因此，極易造成誤診、漏診。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院于2014年11月6日收治 1 例降主動脈夾層累及腎動脈髂總動脈誤診為急性胰腺炎的患者。現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者男性，41歲。主因3年前突發(fā)前胸后背及下腹部疼痛，呈撕裂樣，伴大汗，無胸悶，無呼吸困難，程度劇烈，口服“硝酸甘油”持續(xù)20 min未緩解。就診于外院，懷疑“急性胰腺炎”，給予禁食水、抗感染等對癥治療，患者訴上述癥狀緩解出院。此后間斷出現(xiàn)雙下肢疼痛，以右腿為重，多于上樓梯、步行500 m左右出現(xiàn)。于當?shù)蒯t(yī)院完善相關(guān)檢查后，提示“主動脈夾層”，為進一步治療轉(zhuǎn)入我院。行主動脈增強 CT(CTA) 檢查，提示“主動脈弓、降主動脈夾層，向下撕裂至右髂總動脈”(圖1 a,b)。既往高血壓病史15年。吸煙 20余年，平均20支/d，偶有飲酒。入院查體，體溫36.4℃，脈搏78次/min，呼吸頻率19次/min，血壓229/154 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平車推入病房，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。律齊，未聞及雜音。腹平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾不大，雙下肢皮溫正常，無浮腫，雙股動脈及左足背動脈搏動正常，右足背動脈搏動減弱，雙下肢肌力正常。入院檢驗結(jié)果：白細胞(WBC)8.7×109個/L、血紅蛋白(Hb)131 g/L、血小板(Plt)159×109個/L、磷酸肌酸同工酶(CK-MB)12 U/L、磷酸肌酸酶(CK)12 U/L、血尿素氮(BUN)6.6 mmol/L、肌酐(Cr)123.4 μmol/L。入院心電圖：竇性心律，Ⅲ、V3R-V5R導聯(lián)呈QS型，廣泛導聯(lián)T波低平、倒置。入院診斷：(1)降主動脈夾層(Stanford B型)；(2)高血壓病3級(極高危)。收入心內(nèi)科CCU 病房予以重癥監(jiān)護、吸氧、控制血壓、心率、調(diào)血脂、鎮(zhèn)靜、通便等治療。于入院后第4天行降主動脈腔內(nèi)修復術(shù)，手術(shù)成功。

2治療方法

行全麻氣管插管，建立中心靜脈通道及左橈動脈有創(chuàng)壓力檢測通道。穿刺左橈動脈，予以肝素5 000 U，送 6F動脈鞘，送 6F“豬尾形”導管至主動脈弓，造影提示：主動脈弓降主動脈夾層，破口距左鎖骨下動脈外緣40 mm，參考血管直徑30 mm。腎下腹主動脈100%閉塞，其遠端部位由假腔供血，右髂總動脈100%閉塞(圖2 a,b)。左右冠脈造影示：右優(yōu)勢型，左主干(LM)正常，前降支(LAD)遠段30%～40%狹窄，回旋支(LCX)遠段40%～50%狹窄，右冠(RCA)大致正常，血流均TIMI 3級。于降主動脈植入Medrtonic 34/34 mm×150 mm帶膜支架1枚，未封閉左鎖骨下動脈，無內(nèi)漏，于腎下腹主動脈單純球囊擴張，殘余狹窄<50%。復查造影顯示，支架張開滿意，無殘余漏(圖2c)。手術(shù)結(jié)束，返回病房。

3結(jié)果

圖1Stanford B型主動脈夾層術(shù)前及術(shù)后增強CT
(a,b.入院CTA：降主動脈夾層，破口位于左鎖骨下動脈外緣40 mm；c,d.術(shù)后5個月復查CTA：支架貼壁良好，無內(nèi)漏及新發(fā)夾層)

該患者成功植入1枚覆膜支架。術(shù)中復查造影顯示降主動脈夾層內(nèi)膜破口被封閉，未見內(nèi)漏，未封閉左鎖骨下動脈，血管支架無扭曲、移位。因患者降主動脈夾層撕裂至腎下腹主動脈及右髂總動脈，術(shù)后肌酐水平較前升高(187.4～236.8 mmol/L)，血壓波動為收縮壓130～174 mmHg、舒張壓100～130 mmHg，給予積極控制血壓、改善腎功能、鎮(zhèn)靜等藥物對癥治療，術(shù)后無心肺功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，腎功能水平無惡化。住院期間病情穩(wěn)定，于術(shù)后第10天術(shù)區(qū)拆線后出院。出院后對患者進行電話隨訪，無胸背部疼痛癥狀，仍間斷出現(xiàn)右下肢疼痛。術(shù)后第5個月復查 CTA 顯示，主動脈支架血流通暢，無脫落及內(nèi)漏，吸收良好(圖1c,d)。因患者手術(shù)已封閉夾層破口，同時于腎下腹主動脈行單純球囊擴張術(shù)，目前仍有右下肢疼痛癥狀，考慮與該患者右髂總動脈完全閉塞有關(guān)。于2015年5月16日再次入院，行外周動脈造影示：腹主動脈夾層，左髂總動脈逆行破口向假腔供血，右髂總動脈100%閉塞，于右髂總動脈球囊預擴后于腹主動脈及兩側(cè)髂總動脈植入微創(chuàng)AB241212-0804030-200010支架，于右髂總動脈植入PRECISE 8 mm×40 mm支架1枚與右髂總動脈前支架重疊 2 mm，手術(shù)成功(圖3a,b)。于再次術(shù)后1個月對患者進行電話隨訪，患者自述右下肢活動后疼痛癥狀緩解，無其他不適主訴。

圖2　Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)前及術(shù)后(a,b.術(shù)前：主動脈弓、降主動脈夾層，腎下腹主動脈100%閉塞，右髂總動脈100%閉塞；c.術(shù)后：降主動脈支架張開滿意，無殘余漏)　圖3　腹主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)前及術(shù)后　(a.術(shù)前：腹主動脈夾層，左髂總動脈逆行破口向假腔供血，右髂總動脈100%閉塞；b.術(shù)后：兩側(cè)髂總動脈及腹主動脈支架貼壁良好，無內(nèi)漏及新發(fā)夾層)

4討論

主動脈夾層是由于主動脈中層退行性病變或者囊性壞死引起內(nèi)膜撕裂，血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入主動脈中膜，造成內(nèi)膜與中層和外膜之間隔離形成假腔，假腔可經(jīng)內(nèi)膜破裂口與真腔相交通，病變可沿破裂口向主動脈血管近端及遠端撕裂[2]。而急性胰腺炎是比較常見的一種急腹癥，其發(fā)病率占急腹癥的第3～5位。結(jié)合本例患者，當?shù)蒯t(yī)院檢查后，提示“主動脈夾層”。根據(jù)術(shù)前主動脈增強CT結(jié)果及術(shù)中造影所見，提示患者主動脈病變?yōu)橐宦匝葑冞^程，結(jié)合病史，考慮可能為主動脈夾層誤診為急性胰腺炎。究其原因，可能存在如下幾個方面：(1)臨床癥狀相似。典型癥狀均表現(xiàn)為急性起病，伴有劇烈的上腹痛，并多向肩背部放射。該患者符合上述癥狀，且伴有下腹部壓痛，經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)。(2)臨床化驗指標特異性不高。淀粉酶測定是診斷急性胰腺炎的重要客觀指標之一。D-二聚體及C-反應蛋白的濃度可用于早期診斷主動脈夾層或是排除主動脈夾層[3]。但有研究顯示，有8%～18%的急性主動脈夾層患者血漿D-二聚體濃度并未升高[4]。無論任何一項檢查，均不是特異的診斷方法。該患者入院化驗提示淀粉酶、脂肪酶增高，D-二聚體及C-反應蛋白均在正常范圍內(nèi)。(3)輔助檢查不全面。多層螺旋CT為現(xiàn)今診斷主動脈夾層較為普遍的影像學檢查。該項檢查對胸、降主動脈夾層的診斷敏感性及特異性均較高。對于判斷主動脈分支血管的受累情況，其敏感性及特異性明顯優(yōu)于動脈造影[5]。由于該患者初診為急性胰腺炎，且經(jīng)抗感染治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未行進一步檢查，這也是誤診的主要原因。

主動脈夾層的發(fā)病機制尚不完全清楚，目前已知的相關(guān)危險因素主要有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、飲酒、吸煙、高血脂、高血糖、遺傳、免疫炎性疾病、損傷等[6-8]。其中高血壓與主動脈夾層的發(fā)生密切相關(guān)，國內(nèi)報道主動脈夾層的患者中有80%以上患有高血壓疾病[9-10]。此類患者由于長期血壓控制不良，長期大幅度的血壓變化，血流動力學改變，導致血管壁在組織學及分子學方面發(fā)生變化。反復追問患者病史，提示發(fā)病前幾天存在重體力勞動，在這一誘發(fā)因素的作用下，出現(xiàn)血壓突然增高，導致主動脈夾層的發(fā)生。主動脈夾層最大的危害是夾層破裂引起的死亡，其次是夾層造成主動脈分支開口阻塞引起重要臟器或肢體急性缺血[11-12]。結(jié)合本例患者，由于夾層撕裂至腎下腹主動脈及右髂總動脈，導致肢體缺血，進而出現(xiàn)下肢疼痛。經(jīng)手術(shù)治療后，該患者上述癥狀明顯緩解，更加驗證主動脈夾層的診斷。

綜上所述，主動脈夾層是心血管疾病的急危重癥之一。由于多種危險因素、臨床表現(xiàn)不典型、輔助檢查欠缺等多方面原因，而導致本病的誤診率較高。本文通過對1例誤診為胰腺炎的患者診療過程進行分析，進一步明確主動脈夾層的危險因素、一般臨床表現(xiàn)以及如何診斷主動脈夾層，以期對疑似主動脈夾層的診斷有一定的指導意義。

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收稿日期：2015-07-20

文章編號：2095-5561(2016)02-0122-03

中圖分類號：R543.1

文獻標志碼：B

基金項目：遼寧省科技計劃項目(2012225009)