綜合療法干預(yù)微量白蛋白對社區(qū)治療糖尿病腎病的效果分析

胡清芝

廣東醫(yī)學(xué)院附屬寶安區(qū)中心醫(yī)院社康科，廣東深圳　518102

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綜合療法干預(yù)微量白蛋白對社區(qū)治療糖尿病腎病的效果分析

胡清芝

廣東醫(yī)學(xué)院附屬寶安區(qū)中心醫(yī)院社康科，廣東深圳518102

[摘要]目的研究社區(qū)綜合療法干預(yù)糖尿病腎病病人微量白蛋白的效果分析。方法選取該院于2010年10月—2015 年10月收治的315例2型糖尿病患者作為研究對象，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組給予綜合療法，對照組給予常規(guī)治療，療程結(jié)束后檢測患者血糖、尿微量白蛋白和腎功能情況。結(jié)果治療前，對照組與干預(yù)組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，干預(yù)組患者空腹血糖降至（5.61±0.45）mmol/L；對照組患者空腹血糖降至（6.34±0.72）mmol/L，兩組治療前、后相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組患者餐后2 h血糖（6.61±0.66）mmol/L、糖化血紅蛋白（6.12±0.77）％均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組治療前、后相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療前，對照組與干預(yù)組患者尿微量蛋白、血肌酐、血尿素氮、內(nèi)生肌酐清率和同型半胱氨酸比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，對照組患者尿微量蛋白、血肌酐、血尿素氮、內(nèi)生肌酐清率和同型半胱氨酸與治療前相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)組患者尿微量蛋白降至（18.9±7.2）mg、血肌酐降至（70±12）μmol/L、血尿素氮降至（6.8±1.4）mmol/L、內(nèi)生肌酐清率降至（106±13）mL/min、同型半胱氨酸降至（13.98± 6.7）mmol/L與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與對照組治療后相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論綜合療法，能夠控制病人血糖，減輕患者腎臟損害，延緩糖尿病腎病的進(jìn)程，可以在社區(qū)醫(yī)院中推廣應(yīng)用

[關(guān)鍵詞]綜合療法；糖尿病腎?。晃⒘堪椎鞍?/p>

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是由于機(jī)體胰島素絕對或相對不足導(dǎo)致的以高血糖為主要表現(xiàn)的全身性、代謝性疾病[1]。其并發(fā)癥眾多，對機(jī)體損害較為嚴(yán)重的是由慢性微血管病變引發(fā)的糖尿病腎病，糖尿病病人由于腎小球?yàn)V過性(GFR)增強(qiáng)合并腎體積的增大導(dǎo)致持續(xù)性蛋白尿提示其產(chǎn)生了糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)，病情不可逆，最終發(fā)展為腎功能衰竭，從而成為是糖尿病致死及致殘的主要原因之一[2]。大量的糖尿病病人，特別是還沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人在社區(qū)醫(yī)院就診，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)該開展針對性普查，盡早診斷出尚未出現(xiàn)臨床癥狀DN患者，并給予積極的對癥治療，從而達(dá)到對社區(qū)糖尿病腎病患者進(jìn)行系統(tǒng)管理、動態(tài)追蹤、合理治療的目的，探索出干預(yù)糖尿病腎病的最佳方案[3]。尿微量白蛋白(micro albuminuria，MAU)作為診斷糖尿病患者腎臟損害的早期指標(biāo)，具有預(yù)警和提示臨床用藥的重要價值[4]，該研究通過綜合療法及早干預(yù)病人尿微量白蛋白的方法來控制糖尿病腎病的發(fā)展，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年10月—2015年10月期間，該社區(qū)服務(wù)中心收治的2型糖尿病患者為研究對象，共315例，男167例，女148例，年齡53～78歲，平均年齡( 65.8± 12.7)歲。2型糖尿病的診斷依據(jù)為1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)[5]。所選患者的排除標(biāo)準(zhǔn)為：①患有酮癥酸中毒或糖尿病代謝紊亂性疾病者；②患有原發(fā)性腎病；③患有風(fēng)濕性疾?。虎馨橛袊?yán)重基礎(chǔ)性疾病或重要臟器器質(zhì)性病變的疾?。虎?個月內(nèi)曾有使用腎毒性藥物的病史；⑥有惡性腫瘤病史者。315例研究對象隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，兩組研究對象在性別、年齡、病程和病情等情況上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2干預(yù)方法

綜合療法：①干預(yù)組先進(jìn)行胰島素泵使用方法和注意事項(xiàng)的培訓(xùn)，要求治療開始后—周內(nèi)每日來社區(qū)服務(wù)中心隨診一次，檢測血糖，建立電話聯(lián)系進(jìn)行生活指導(dǎo)。用胰島素泵輸注中長效“諾和銳”控制血糖，用微量血糖儀監(jiān)測全天血糖，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素基礎(chǔ)用量及追加量，維持治療2周后，停用胰島素泵治療2周，改用藥物控制，方法同對照組。上述胰島素泵強(qiáng)化治療3周，間歇1周，反復(fù)2次，整個療程為3個月。②要求患者遵循低脂、低蛋白、高纖維、少食多餐的飲食原則，讓患者充分了解飲食療法的重要意義，掌握合理的飲食結(jié)構(gòu)。我們根據(jù)每位患者的具體情況制定合理科學(xué)的飲食膳譜，各種營養(yǎng)成分搭配比例為：碳水化合物占總熱量的45％～55％，以植物油為主要的脂肪攝入，占總熱量的20％，推薦攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝，攝入量依據(jù)患者情況，約0.6～0.8 g／(kg·d)，鼓勵患者多使用含粗纖維量較多的食物，不僅有利于控制血糖，還能保持腸道通暢。③密切關(guān)注干預(yù)組患者的心理變化，社區(qū)醫(yī)生定期隨訪加強(qiáng)溝通與信任，定期降解和疾病相關(guān)的知識，讓病人了解自己的病情和疾病發(fā)展?fàn)顩r，從而加強(qiáng)病人自覺性和治療方案的依從性。

對照組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血壓和血脂控制在臨床正常范圍內(nèi)，無嚴(yán)格控制值范圍，患者口服“糖適平”治療，根據(jù)個體情況調(diào)整藥物劑量，整個療程為3個月。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

①血糖檢測：采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、餐后2 h血糖(postprandial blood glucose,2hPG)；糖化血紅蛋白(HbAlc)采用高壓液相法檢測。

②尿微量白蛋白檢測：收集24 h尿，混均取2 mL送檢，采用日本OLYMPUS，AU-5400全自動生化分析儀，試劑為OLYMPUS原裝試劑，使用免疫透射比濁法檢測，具體操作按說明書進(jìn)行，微量蛋白（MAU）>20 mg／L即為陽性。

③腎功能檢測：采用日立公司生產(chǎn)的7180A全自動生化分析儀及隨機(jī)配套試劑檢測腎功能各項(xiàng)指標(biāo)，包括血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、內(nèi)生肌酐清率(Ccr)以及同型半胱氨酸(Hcy)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，對所得研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）的形式表示，組內(nèi)比較和兩組間數(shù)據(jù)的比較運(yùn)用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者血糖控制情況

治療前，對照組與干預(yù)組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，干預(yù)組患者空腹血糖降至（5.61±0.45）mmol/L；對照組患者空腹血糖降至（6.34±0.72）mmol/L，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組治療前、后相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組患者餐后2 h血糖（6.61±0.66）mmol/L低于對照組患者餐后2 h血糖（8.95±0.67）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組治療前、后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組患者糖化血紅蛋白（6.12±0.77）％低于對照組患者糖化血紅蛋白（7.39±1.74）％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組治療前、后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1　對照組與干預(yù)組治療前后血糖控制情況（±s）

表1　對照組與干預(yù)組治療前后血糖控制情況（±s）

注：﹟干預(yù)組治療后與治療前相比，P<0.05；*干預(yù)組治療后與對照組治療后相比，P<0.05。

指標(biāo)FBG(mmol／L) 2 hPG(mmol／L) HbAlc(％)對照組治療前　　治療后干預(yù)組治療前　　治療后9.21±2.19 13.46±2.81 12.1±1.93 6.34±0.72 8.95±0.67 7.39±1.74 8.92±2.17 13.59±2.89 11.99±2.56 (5.61±0.45)﹟(6.61±0.66)﹟﹡(6.12±0.77)﹟﹡

2.2兩組患者尿微量蛋白與腎功能檢測情況

治療前，對照組與干預(yù)組患者尿微量蛋白、血肌酐、血尿素氮、內(nèi)生肌酐清率和同型半胱氨酸比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，對照組患者尿微量蛋白、血肌酐、血尿素氮、內(nèi)生肌酐清率和同型半胱氨酸與治療前相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)組患者尿微量蛋白降至（18.9±7.2）mg與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與對照組治療后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組患者血肌酐降至（70± 12）μmol/L與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與對照組治療后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組患者血尿素氮降至（6.8±1.4）mmol/L與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與對照組治療后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組患者內(nèi)生肌酐清率降至（106±13）mL/min與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與對照組治療后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；干預(yù)組患者同型半胱氨酸降至（13.98±6.7）mmol/L與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與對照組治療后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2　對照組與干預(yù)組治療前后尿微量蛋白與腎功能檢測情況(±s)

表2　對照組與干預(yù)組治療前后尿微量蛋白與腎功能檢測情況(±s)

注：﹟干預(yù)組治療后與治療前相比，P<0.05；*干預(yù)組治療后與對照組治療后相比，P<0.05。

指標(biāo)MAU(mg) Scr(μmol／L) BUN(mmol／L) Ccr(mL／min) Hcy(mmol／L)指標(biāo)治療前　　治療后干預(yù)組治療前　　治療后58.1±11.3 143±18 14.6±2.1 157±22 33.79±9.8 40.3±14.9 135±17 13.11.5 141±27 29.33±7.89 60.21±7.4 143±19 13.7±1.6 155±21 34.12±9.4 (18.9±7.2)﹟﹡(70±12)﹟﹡(6.8±1.4)﹟﹡(106±13)﹟﹡(13.98±6.7)﹟﹡

3討論

該研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組和對照組患者在使用綜合療法和單一藥物治療后，血糖都得到了良好的控制；但尿微量蛋白和腎功能檢測的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組患者因糖尿病造成的腎臟損傷沒有得到很好的控制，而經(jīng)過綜合療法后，干預(yù)組患者腎臟損傷得到抑制，各項(xiàng)指標(biāo)轉(zhuǎn)良。

研究發(fā)現(xiàn)，長期體內(nèi)高血糖狀態(tài)引起糖尿病慢性微血管病變，尿微量白蛋白則是腎臟受損的一個主要表現(xiàn)，尿微量白蛋白(MAU)是一種小分子蛋白質(zhì)，可通過腎小球?yàn)V過膜[5]。機(jī)體正常情況下，基本可以被近曲小管全部重吸收，但當(dāng)糖尿病患者腎功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致腎小球通透性增加，微量白蛋白分子通過腎小球后，腎小管重吸收下降，尿中則出現(xiàn)微量白蛋白，若不及時給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，腎臟將在數(shù)年內(nèi)進(jìn)入失代償期，甚至導(dǎo)致腎功能衰竭[6]。

2型糖尿病患者在選擇降糖藥物時要注意到，腎小球?yàn)V過率低于30 mL時，則應(yīng)選擇注射胰島素，能夠?qū)μ悄虿∧I病進(jìn)行有效的控制；雙胍類降糖藥尤其降糖靈口服后吸收迅速，24 h有90％藥物從尿中排出，此藥促進(jìn)無氧酵解，產(chǎn)生乳酸，而糖尿病腎病時乳酸排出障礙，易引起乳酸性酸中毒。降糖藥如果在體內(nèi)停留時間過長，容易引起嚴(yán)重的低血糖，因此，從而在糖尿病合并腎病時，應(yīng)盡量避免選擇該類藥物，而選用主要由腸道排出的藥物，如糖適平，其產(chǎn)物只有5％是通過腎臟排泄，其他95％通過腸道排出，可以減少腎臟的損害[7]。飲食干預(yù)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，病人良好的營養(yǎng)狀況是維持生命的關(guān)鍵。合理的飲食如低糖、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、少食多餐的攝食原則，不僅可以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，還可以有效防治各種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，有效減慢糖尿病患者病情的發(fā)展[8]。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)定期隨訪病人，給予講解和科教指導(dǎo)，讓患者自覺、自愿的控制、調(diào)節(jié)和管理自己的飲食習(xí)慣。

綜上所述，一方面采用安全的降糖藥物或胰島素控制病人血糖在正常范圍內(nèi)，同時應(yīng)常規(guī)檢測病人尿微量白蛋白，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病合并腎臟損害的病人，給予指導(dǎo)飲食和心理輔導(dǎo)增加病人自覺性和依從性的綜合治療，能夠控制病人的腎臟損害，延緩糖尿病腎病的進(jìn)程，可以在社區(qū)醫(yī)院中推廣應(yīng)用。

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Combination Therapy Intervention Albumin Analysis of the Tffect of Community-based Treatment of Diabetic Nephropathy

HU Qing-zhi
Department of health,Baoan District Central Hosptial Affiliated to Cuangdong Medical College,Shenzhen,Guangdong Province,518102 China

[Abstract]Objective To study the effect of combination therapy intervention in patients with diabetic nephropathy albumin analysis of the community.Methods 315 patients from October 2010 to October 2015 in our hospital with type 2 diabetes as research subjects were randomly divided into intervention group and control group,the intervention group was treated with the combination therapy,the control group received conventional therapy,after the end of treatment to detect blood glucose,urinary albumin and renal function.Results Before treatment,the patients of the control group and intervention group fasting plasma glucose,2-hour postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin difference was not statistically significant (P> 0.05).After treatment,patients in the intervention group fasting plasma glucose decreased to (5.61±0.45) mmol/L; fasting blood glucose decreased to control patients (6.34±0.72)mmol/L,before and after treatment,compared to the differences were statistically significant (P <0.05); intervention group patients with 2-hour postprandial blood glucose (6.61± 0.66)mmol/L,glycosylated hemoglobin (6.12±0.77)％ were lower than the control group,the difference was statistically significant (P<0.05),the two groups before treatment,after comparison,the differences were statistically significant (P <0.05); before treatment,the control group and intervention group patients urine trace protein,serum creatinine,blood urea nitrogen,the endogenous creatinine Qing rate and homocysteine was no significant difference (P>0.05).After treatment,the control group patients urine protein,serum creatinine,blood urea nitrogen,endogenous creatinine clear and homocysteine and treatment before,the difference was not statistically significant (P>0.05); intervention group patients with urinary trace protein to (18.9±7.2)mg,serum creatinine decreased to(70±12)μmol/L,the dropped blood urea nitrogen (6.8±1.4)mmol/L,endogenous creatinine clear to (106±13)mL/min,homocysteine lowering to (13.98±6.7)mmol/L compared with before treatment,the differences were statistically significant (P<0.05),the differences were statistically significant (P<0.05) compared with the control group after treatment.Conclusion Combination therapy,is able to control the blood glucose,to alleviate patients with kidney damage,delaying the process of diabetic nephropathy,can promote the use of community hospitals

[Key words]Combination therapy；Diabetic nephropathy；Albumin

收稿日期：（2015-11-27）

[作者簡介]胡清芝（1975－），女，湖北十堰人，本科，主治醫(yī)師，主要從事社區(qū)慢病診療、慢病管理、健康教育工作。

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.01.110

[中圖分類號]R473.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-4062（2016）01（a）－0110-04