心臟再同步治療對(duì)復(fù)極離散度和室性心律失常的影響

薛聰，華偉，蔡遲，丁立剛，牛紅霞，王靖，張澍

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心臟再同步治療對(duì)復(fù)極離散度和室性心律失常的影響

薛聰，華偉，蔡遲，丁立剛，牛紅霞，王靖，張澍

摘要

關(guān)鍵詞心律失常；心臟再同步治療；TpTe間期；跨壁復(fù)極離散度

作者單位： 100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 心律失常診治中心

Effect of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Dispersion of Re-polarization and Ventricular Arrhythmia

XUE Cong,HUA Wei,CAI Chi,DING Li-Gang,NIU Hong-xia,WANG Jing,ZHANG Shu.
Center of Cardiac Arrhythmia,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037),China
Corresponding Author:HUA Wei,Email:drweihua@163.com

Abstract

Objective:To explore the effects of cardiac resynchronization therapy(CRT)in patients with dispersion of re-polarization and ventricular arrhythmia.

Methods:A total of 86 consecutive patents with CRT implantation were enrolled.According to weather absolute value of LVEF increased≥10% from baseline at 6 months after CRT implantation,the patients were divided into 2 groups:Response group and Non-response group,n=43 in each group.Dispersion of re-polarization indexes as QRS duration,QTc interval,TpTe interval and the events of ventricular arrhythmia were compared between 2 groups at different time points after CRT.

Results:①I(mǎi)n Response group,compared with pre-operation,QRS duration and TpTe interval were shorter at 1 year and within 24h after CRT implantation,all P<0.05,while the above indexes were similar in Non-response group,all P>0.05.②During 1 year after CRT implantation,the incidences of PVCs and PVC runs in Response group were much less than those in Non-response group,for lgPVCs:(1.78 ± 0.77)vs(2.73 ± 0.61),for lgPVC runs:(0.64 ± 0.48)vs(1.98 ± 0.72),P<0.05.③Multi liner regression analysis demonstrated that TpTe interval within 24h after CRT implantation was an independent predictor for both lgPVCs:(B=0.143,OR=1.154,P=0.001)and lgPVC runs:(B=0.122,OR=1.047,P=0.001).

Conclusion:CRT ventricular reverse remodeling may reduce dispersion of re-polarization and the risk of ventricular arrhythmia,therefore improve the prognosis in relevant patients;TpTe interval within 24h after CRT had the predictive valuefor ventricular arrhythmia.

Key words Arrhythmia;Cardiac resynchronization therapy;TpTe interval;Dispersion of re-polarization

(Chinese Circulation Journal,2016,31:250.)

心臟再同步治療（CRT）通過(guò)改善房室、心室間、心室內(nèi)的收縮不同步性，改善心力衰竭患者臨床癥狀，降低病死率，是慢性心力衰竭非藥物治療的重大進(jìn)展。近年來(lái)，CRT與室性心律失常的關(guān)系逐漸受到重視，CRT治療是否對(duì)復(fù)極離散度產(chǎn)生不利影響仍存在爭(zhēng)議[1，2]。本研究通過(guò)比較CRT術(shù)后不同時(shí)期的校正的QT間期（QTc間期）、T波峰末間期（TpTe間期）變化，探討CRT對(duì)復(fù)極離散度及室性心律失常的影響。

1　資料與方法

研究對(duì)象：選取2007-08至2013-08在我院首次行CRT的患者86例，根據(jù)術(shù)后6個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是否較基線水平提高10%分為反應(yīng)組43例（術(shù)后6個(gè)月LVEF絕對(duì)值較基線水平提高≥10%）和無(wú)反應(yīng)組43例（術(shù)后6個(gè)月LVEF絕對(duì)值較基線水平提高<10%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）優(yōu)化藥物治療后，紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；（2）LVEF≤35%；（3）QRS時(shí)限≥120 ms；（4）首次CRT。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死或冠狀動(dòng)脈血管重建；（2）右心室起搏升級(jí)為CRT，起搏器依賴，以及持續(xù)性心房顫動(dòng)的患者。

CRT植入術(shù)：常規(guī)采用經(jīng)靜脈途徑植入右心房及左、右心室電極。在放置左心室電極導(dǎo)線之前，先將球囊造影導(dǎo)管延長(zhǎng)導(dǎo)引鞘管送入冠狀竇并逆行造影顯示冠狀竇及其分支。理想的靶靜脈為側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈，當(dāng)放置于理想靶靜脈有困難時(shí)，可將左心室電極導(dǎo)線置入其他左心室分支。心房和右心室電極導(dǎo)線分別固定于右心耳和右心室心尖部。測(cè)試各項(xiàng)參數(shù)滿意后用切割刀片切割并取出冠狀竇導(dǎo)引長(zhǎng)鞘。將脈沖發(fā)生器與導(dǎo)線連接并埋植入左胸前皮下囊袋，逐層縫合切口。

超聲心動(dòng)圖：LVEF于心尖四腔切面采用Simpson雙平面法測(cè)定。左心室舒張末期內(nèi)徑于胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)定。

復(fù)極離散度指標(biāo)測(cè)量：分別于術(shù)前、術(shù)后<24 h和術(shù)后1年記錄患者的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)線心電圖，走紙速度25 mm/s，振幅10 mm/mV。取V5導(dǎo)聯(lián)做為數(shù)據(jù)分析，當(dāng)V5導(dǎo)線的T波小于1 mm或T波中隱含著一個(gè)巨大的U波時(shí)，II導(dǎo)聯(lián)的T波做為數(shù)據(jù)分析。T波頂峰為T(mén)波波峰的頂點(diǎn)，如T波為雙峰，則取最高的峰頂作為頂點(diǎn)；T波終點(diǎn)取T波下降支與等電位線的交點(diǎn)或T波和U波之間的切跡。分別測(cè)量以下復(fù)極離散度指標(biāo)：（1）QRS時(shí)限；（2）QTc間期：自QRS起始到T波終點(diǎn)，起始點(diǎn)以Q（或R）波起點(diǎn)為準(zhǔn)，校正QT間期采用Bazett公式計(jì)算；（3）TpTe間期：當(dāng)T波為正時(shí)取自T波峰頂至T波終點(diǎn)的間期，當(dāng)T波倒置時(shí)取其谷底至T波終點(diǎn)的間期。所有心電圖測(cè)量數(shù)據(jù)均由兩位電生理醫(yī)師完成，當(dāng)測(cè)量數(shù)據(jù)不一致時(shí)取其平均值，但當(dāng)兩者測(cè)量數(shù)據(jù)差距大于10 ms時(shí)，其測(cè)量數(shù)據(jù)由第三位電生理醫(yī)師評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性。

室性心律失常事件：所有患者術(shù)后接受標(biāo)準(zhǔn)的抗心力衰竭藥物治療，術(shù)后隨訪均在我中心進(jìn)行，確保雙室起搏比例≥95%?；颊呤倚孕穆墒С?shù)據(jù)來(lái)自脈沖發(fā)生器的記錄，包括室性早搏（PVCs）次數(shù)與室性早搏連發(fā)（PVC runs）次數(shù)。PVCs定義為心室事件（起搏、不應(yīng)期感知及非不應(yīng)期感知）前不伴隨心房事件（起搏、不應(yīng)期感知及非不應(yīng)期感知）的任何心室感知（不應(yīng)期及非不應(yīng)期）事件；PVC runs定義為連續(xù)兩個(gè)及兩個(gè)以上的不伴隨心房事件的PVCs。分別累計(jì)CRT術(shù)后1年內(nèi)PVCs與PVC runs 總事件發(fā)生次數(shù)，除以隨訪天數(shù)得到平均每天事件發(fā)生次數(shù)。因PVCs和PVC runs次數(shù)分布明顯為非正態(tài)性，取二者的對(duì)數(shù)即lg（PVCs）和lg（PVC runs） 做統(tǒng)計(jì)描述。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)變量均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。分類變量采用計(jì)數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示。連續(xù)變量組間差異采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，分類變量組間差異采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。不同時(shí)期心電圖指標(biāo)的比較采用方差分析。分別以lg（PVCs）和lg（PVC runs）為應(yīng)變量進(jìn)行多重線性回歸分析，尋找室性心律失常事件相關(guān)因素。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用雙尾檢驗(yàn)，P<0.05定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者基線資料比較（表1）：與無(wú)反應(yīng)組比，反應(yīng)組年齡偏小，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯所占比例較大，缺血性心肌病所占比例、服用胺碘酮患者比例均較小，但差異均未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1　兩組患者基線資料比較

兩組患者不同時(shí)期QRS間期、QTc間期及TpTe間期比較（表2）：反應(yīng)組：CRT術(shù)后<24h與術(shù)前相比，QRS間期顯著縮短（P<0.05），QTc間期和TpTe間期無(wú)顯著變化（P均>0.05）；CRT術(shù)后1年與術(shù)前及術(shù)后<24h相比，QRS間期與TpTe間期均顯著縮短（P 均<0.05），QTc間期無(wú)顯著變化（P>0.05）。無(wú)反應(yīng)組：術(shù)后<24 h及術(shù)后1年的QRS間期、TpTe間期及QTc間期均較術(shù)前有所延長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05）。兩組同一時(shí)期指標(biāo)對(duì)比：在CRT術(shù)后1年，反應(yīng)組的QRS間期、QTc間期和TpTe間期均短于無(wú)反應(yīng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。

表2　兩組患者不同時(shí)期QRS間期、QTc間期及TpTe間期比較（ms，±s）

表2　兩組患者不同時(shí)期QRS間期、QTc間期及TpTe間期比較（ms，±s）

注：QTc間期：校正的QT間期；TpTe間期：T波峰末間期。與本組術(shù)前比較*P<0.05；與本組術(shù)后<24 h比較ΔP<0.05；與同時(shí)期無(wú)反應(yīng)組比較▲P<0.05

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兩組患者室性心律失常事件比較：CRT術(shù)后1年期間，反應(yīng)組lg（PVCs）和lg（PVC runs）的次數(shù)明顯少于無(wú)反應(yīng)組[（1.78 ± 0.77）vs（2.73 ± 0.61）；（0.64 ± 0.48）vs（1.98 ± 0.72）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。

術(shù)后lg（PVCs）和lg（PVC runs）的多重線性回歸分析（表3）：術(shù)后<24 h的TpTe間期是lg（PVCs）和lg（PVC runs）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（B=0.143，比值比=1.154，P=0.001；B=0.122，比值比=1.047，P=0.001）。

表3　術(shù)后lg（PVCs）及l(fā)g（PVC runs）的多重線性回歸分析

3　討論

心室肌跨壁復(fù)極離散度異常增大是多種室性心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心臟性猝死）發(fā)生的主要基礎(chǔ)，也是預(yù)測(cè)室性心律失常事件的一項(xiàng)重要指標(biāo)[3]。

目前，多數(shù)CRT的左心室電極導(dǎo)線是通過(guò)冠狀靜脈竇逆行植入左心室心外膜面，行心外膜起搏。有研究認(rèn)為左心室心外膜起搏改變了心室激動(dòng)順序，導(dǎo)致復(fù)極異常，增加跨壁復(fù)極離散度，增加室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)[4]；也有研究認(rèn)為CRT改善左心室重構(gòu)，恢復(fù)鈣離子通道穩(wěn)態(tài)，減小局部動(dòng)作電位時(shí)程差異，有抗室性心律失常作用[5]。Barsheshet等[6]分析MADIT-CRT研究的數(shù)據(jù)，認(rèn)為CRT反應(yīng)性與室性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在本研究中，兩組患者CRT術(shù)前和術(shù)后的復(fù)極離散度指標(biāo)并無(wú)顯著變化，術(shù)后1年，反應(yīng)組的TpTe間期較術(shù)前和術(shù)后<24 h明顯縮短，并短于無(wú)反應(yīng)組，而無(wú)反應(yīng)組則呈延長(zhǎng)趨勢(shì)，提示CRT術(shù)后復(fù)極離散度的變化可能依賴于逆重構(gòu)機(jī)制，而CRT植入手術(shù)本身并未顯著影響復(fù)極離散度，可能與雙室起搏可以減少心室復(fù)極的不均一性，改善復(fù)極離散度有關(guān)。另外，CRT反應(yīng)組發(fā)生室性早搏和室性早搏連發(fā)的次數(shù)都顯著低于無(wú)反應(yīng)組，支持CRT的重構(gòu)逆轉(zhuǎn)抗室性心律失常作用，提示對(duì)CRT應(yīng)答的患者能得到心臟結(jié)構(gòu)和功能的長(zhǎng)期改善，獲得較好的預(yù)后。因此提高CRT應(yīng)答率依然是改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，減少室性心律失常的關(guān)鍵。在本研究中，無(wú)反應(yīng)組的胺碘酮使用率略高于反應(yīng)組，雖未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但也可能對(duì)本結(jié)果產(chǎn)生影響，胺碘酮的主要藥理作用機(jī)制是通過(guò)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間產(chǎn)生抗心律失常作用，可延長(zhǎng)QTc間期。TpTe間期是心室跨壁復(fù)極離散度的量化指標(biāo)，但胺碘酮對(duì)TpTe間期的影響目前仍存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步的大規(guī)模臨床研究探索。

本研究同時(shí)認(rèn)為T(mén)pTe間期是CRT術(shù)后心律失常事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。TpTe間期與QT間期一樣，可作為反映跨壁復(fù)極離散度的量化指標(biāo)。T波頂峰代表心外膜復(fù)極結(jié)束，而T波終點(diǎn)代表M細(xì)胞復(fù)極結(jié)束，TpTe間期的形成源于M細(xì)胞與心內(nèi)、外膜層心室肌細(xì)胞之間存在的電位差，反映了心內(nèi)、外膜層動(dòng)作電位時(shí)程與M細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程之間存在的差距[7]。TpTe間期異常增大可能與惡性心律失常及心臟性猝死的危險(xiǎn)性增高相關(guān)。有研究證實(shí)TpTe間期增大可顯著獨(dú)立的預(yù)測(cè)心臟性猝死，尤其在QT間期正?；蛞騋RS離散度延長(zhǎng)而QTc間期無(wú)法測(cè)量時(shí)，對(duì)預(yù)測(cè)急性心肌梗死的近期預(yù)后也具有重要價(jià)值[8]。TpTe間期對(duì)CRT-D患者預(yù)后室性心律失常的預(yù)測(cè)的重要地位同樣得到了國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者的認(rèn)證，但目前研究依然有限，并對(duì)TpTe間期能否代表跨壁復(fù)極離散度有不同觀點(diǎn)，需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)與臨床研究[9-12]。

總的來(lái)說(shuō)，CRT的心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)可以減小復(fù)極離散度，降低患者惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。提高CRT反應(yīng)性仍是急于解決的關(guān)鍵所在。另外，術(shù)后TpTe間期可以獨(dú)立預(yù)測(cè)CRT術(shù)后患者室性心律失常事件。但本研究為回顧性研究，且樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間相對(duì)短，都可能對(duì)研究結(jié)果有一定的影響。

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（編輯:王寶茹）

臨床研究

收稿日期:（2015-09-26）

中圖分類號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）03-0250-04

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.03.011

作者簡(jiǎn)介：薛聰 住院醫(yī)師 博士研究生 主要從事心臟起搏電生理研究 Email:xuecongme1@126.com 通訊作者：華偉 Email:drweihua@163.com

目的：探討心臟再同步治療（CRT）對(duì)復(fù)極離散度和室性心律失常的影響。

方法：入選86例CRT植入患者，根據(jù)術(shù)后6個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）絕對(duì)值是否較基線水平提高≥10%，分為反應(yīng)組（n=43）和無(wú)反應(yīng)組（n=43）。比較兩組患者CRT植入后不同時(shí)期QRS間期、校正的QT間期（QTc間期）、T波峰末間期（TpTe間期）等復(fù)極離散度指標(biāo)變化及室性心律失常事件情況。

結(jié)果：反應(yīng)組患者術(shù)后1年QRS間期和TpTe間期較術(shù)前和術(shù)后<24 h明顯縮短（P均<0.05），而無(wú)反應(yīng)組各時(shí)期上述指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在術(shù)后1年中，反應(yīng)組室性早搏（PVCs）和室性早搏連發(fā)（PVC runs）的發(fā)生次數(shù)，明顯少于無(wú)反應(yīng)組[ lgPVCs：（1.78 ± 0.77）vs（2.73 ± 0.61）；lgPVC runs：（0.64 ± 0.48）vs（1.98 ± 0.72），P<0.05]。分別對(duì)CRT術(shù)后lg（PVCs）和lg（PVC runs）的多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后<24 h的TpTe間期是lg（PVCs）和lg（PVC runs）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（B=0.143,比值比=1.154，P=0.001；B=0.122,比值比=1.047，P=0.001）。

結(jié)論：CRT心室逆重構(gòu)可以減小復(fù)極離散度，降低患者室性心律失常事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。術(shù)后當(dāng)天的TpTe間期時(shí)限對(duì)CRT術(shù)后室性心律失常事件有預(yù)測(cè)意義。