老年患者骨科植入物手術(shù)醫(yī)院內(nèi)獲得性感染分析及防控對策

羅愛武，楊心怡，向珮瑩，王 艷，潘澤英，張 余

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院：1感染控制科，2骨科，廣州 510010)

醫(yī)院內(nèi)獲得性感染(hospital acquired infection，HAI)是影響骨科植入物手術(shù)治療和預(yù)后的嚴重并發(fā)癥之一，給患者帶來了極大的經(jīng)濟負擔(dān)和精神壓力。老年患者由于機體功能減退，基礎(chǔ)疾病多，免疫力低，HAI的風(fēng)險更高[1,2]。本研究對廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院行骨科植入物手術(shù)老年患者的住院資料進行回顧性分析，旨在探討老年患者骨科植入物手術(shù)HAI的發(fā)生情況和危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

利用醫(yī)院感染監(jiān)控軟件抽取我院2013年7月1日至2015年6月30日期間行骨科植入物手術(shù)的老年患者1338例，其中男性535例，女性803例，年齡(70.07±7.83)歲。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)術(shù)前無開放性傷口，無感染史；(3)術(shù)前常規(guī)檢查無感染證據(jù)。排除標準：(1)皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)；(2)由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)；(3)患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作；(4)其他術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)的潛伏感染。

植入物的定義依據(jù)中華人民共和國GJB7480-2012《手術(shù)部位感染預(yù)防控制指南》第3.9條“植入物是指手術(shù)中被永久(≥30 d)置入患者體內(nèi)的非人類來源的可植入物”。骨科植入物手術(shù)是指手術(shù)中使用了骨科手術(shù)的植入物。HAI的判斷按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》進行。

1.2 檢測方法

根據(jù)臨床癥狀、體征按照微生物學(xué)常規(guī)收集患者血液、尿液、呼吸道吸取液(或痰液)、手術(shù)切口分泌物等標本，將標本接種于巧克力平板中，35℃、5%CO2溫箱孵育48 h，分離陽性菌落，采用全自動細菌鑒定儀(法國生物梅里埃公司，VITEK-2 Compact)鑒定病原菌種類，鑒定操作參考美國臨床實驗室標準委員會(National Committe for Clinical Laboratory Standards，NCCLS)標準。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 HAI的發(fā)病情況

1338例患者中，發(fā)生HAI 103人，感染率7.7%，感染例次119人次，感染例次率8.9%。其中男性HAI發(fā)生率為10.5%(56/535)，女性為5.9%(47/803)。1338例骨科植入物手術(shù)包括關(guān)節(jié)置換手術(shù)599例、脊柱內(nèi)固定術(shù)408例、四肢內(nèi)固定術(shù)272例、其他手術(shù)59例，感染率分別為3.3%、10.5%、12.9%和8.5%。感染率隨著年齡的增高而增加(圖1)。

圖1 骨科植入物手術(shù)HAI的年齡分布圖

2.2 感染部位分布及構(gòu)成比

最常見的HAI部位為下呼吸道，占總感染的36.97%，其次為泌尿系統(tǒng)和手術(shù)深部切口，分別占35.29%和10.08%(表1)。

表1 老年患者骨科植入物手術(shù)HAI部位及構(gòu)成比

HAI: hospital acquired infection

2.3 HAI檢出病原菌及構(gòu)成比

本研究共檢出病原體 116株，多重耐藥菌占63.79%(74/116)，以革蘭氏陰性菌居多，其中大腸埃希菌27株、占23.28%，鮑曼不動桿菌18株、占15.52%，肺炎克雷伯菌14株、占12.07株，銅綠假單胞菌11株、占9.48%，屎腸球菌10株、占8.62%(表2)。

表2 老年患者骨科植入物手術(shù)HAI病原菌分布

HAI: hospital acquired infection

2.4 HAI的描述性分析

依據(jù)是否發(fā)生HAI將所有患者分為兩組：HAI組(n=103)和非HAI組(n=1235)。對兩組患者的年齡、住院費用、住院天數(shù)等臨床資料進行描述性分析，結(jié)果顯示，HAI組的年齡、住院費用、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、術(shù)中輸血量、輸液量、手術(shù)時間以及三管(呼吸機、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管)使用時間均顯著高于非HAI組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.5 HAI的單因素分析

性別、年齡、手術(shù)類型、合并基礎(chǔ)疾病、機械通氣、氣管切開、使用三管(呼吸機、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管)和美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分與骨科植入物手術(shù)HAI發(fā)生率密切相關(guān)(P<0.05；表4)。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，骨科人工植入手術(shù)更加精益求精，各種運用于骨科修復(fù)、固定、置換等手段的植入物手術(shù)不僅有效解決了患者病痛及長期臥床等問題，還顯著提高了患者的生活質(zhì)量，因此應(yīng)用越來越廣泛[3,4]。

老年人由于骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)退化及椎體增生等生理特點，極易發(fā)生骨折或關(guān)節(jié)炎等多種疾病，是骨科植入物手術(shù)的主要人群。而老年患者由于免疫力低下、基礎(chǔ)疾病多、機體臟器功能衰減等，術(shù)后更易發(fā)生HAI[5]，而HAI可導(dǎo)致各種并發(fā)癥甚至手術(shù)失敗，給患者帶來極大的經(jīng)濟負擔(dān)和精神壓力。因此，研究老年患者骨科植入物手術(shù)HAI的發(fā)生率及危險因素，進而提出有效預(yù)防控制措施和管理對策具有重要意義。

本研究回顧性分析了我院行骨科植入物手術(shù)的老年患者1338例，感染率為7.7%，感染例次率8.9%，高于楊楠等[6]報道的發(fā)生率(2.9%)。有報道稱≥70歲是骨科患者術(shù)后早期發(fā)生HAI的危險因素[7]，本研究亦表明HAI組年齡>70歲，而非HAI組年齡則<70歲，且隨著年齡增高，HAI發(fā)生率亦增高。關(guān)于感染部位本研究顯示排在前3位的感染部位分別是下呼吸道、泌尿道和深部切口。顧紅霞等[8]研究表明，老年骨科住院患者HAI部位以下呼吸道、泌尿道、骨牽引眼、上呼吸道及皮膚軟組織為主，與本研究結(jié)果大致相同。分析其主要原因為患者術(shù)后長期臥床、新陳代謝慢、基礎(chǔ)疾病多、住院時間長，極易發(fā)生肺部、泌尿系統(tǒng)及手術(shù)部位等感染。本研究提示HAI病原菌以大腸埃希菌最多，大腸埃希菌是老年患者泌尿系統(tǒng)感染的主要病原菌[9]，這提示我們在臨床護理工作中應(yīng)注意對導(dǎo)尿管的管理(包括嚴格無菌操作、保持引流通暢和定期更換集尿袋等)，同時應(yīng)提高抗菌藥物使用前的尿樣送檢率，根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物合理使用。

表3 老年患者骨科植入物手術(shù)HAI的描述性分析

HAI: hospital acquired infection

表4 老年患者骨科植入物手術(shù)HAI的單因素分析

HAI: hospital acquired infection; ASA: American Society of Anesthesiologists

本研究描述性分析結(jié)果顯示，HAI組的住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、術(shù)中輸血量、輸液量以及手術(shù)時間均顯著高于非HAI組。國內(nèi)外研究均表明手術(shù)時間≥3 h會增加骨科術(shù)后HAI的發(fā)生率[10,11]，其原因在于細菌易于在手術(shù)部位定植和繁殖，手術(shù)時間越長，切口暴露時間越長。術(shù)中輸血量和輸液量越多，易造成患者體液離子紊亂，使其免疫力下降。同時，住院時間和術(shù)前住院時間越長，患者接觸醫(yī)院內(nèi)病原菌和多重耐藥菌的機會越多，發(fā)生HAI機率越高。這提示我們醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強自身能力建設(shè)，提高骨科手術(shù)技能和熟練程度，縮短手術(shù)時間，同時嚴格把握術(shù)前和術(shù)后住院時間，減少HAI發(fā)生風(fēng)險。

本研究還表明術(shù)前ASA評分與骨科植入物手術(shù)HAI發(fā)生率密切相關(guān)。王清妍等[12]的研究也表明，ASA評分>Ⅱ級是骨科清潔切口手術(shù)部位感染的獨立危險因素，說明患者自身體質(zhì)與術(shù)后HAI發(fā)生率相關(guān)。因此，提示醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)做好全面評估，非急診手術(shù)患者應(yīng)盡量做好圍手術(shù)期管理[13]，積極治療和控制基礎(chǔ)疾病，提高自身免疫力，同時嚴格把控手術(shù)指征，以降低HAI發(fā)生率。本研究表明，氣管切開、機械通氣和長期留置呼吸機、中心靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)尿管也與骨科植入物手術(shù)HAI發(fā)生率密切相關(guān)，分析其原因在于：(1)多種侵入性操作破壞患者正常生理屏障，增加細菌繁殖或定植的風(fēng)險；(2)老年患者常多合并心肺功能不全，且消化系統(tǒng)功能較差，易發(fā)生食管反流、誤吸現(xiàn)象，增加吸入性感染可能。這提示我們在臨床醫(yī)療護理工作中要加強對術(shù)后老年患者的綜合管理，包括定期翻身拍背、規(guī)范人工氣道管理、早期進行肺康復(fù)、提高自身有效排痰以及加強口腔護理。

綜上所述，老年患者骨科植入物手術(shù)HAI的發(fā)生是多種因素造成的。作為臨床醫(yī)護人員，應(yīng)針對老年患者的生理病理特點，注重圍手術(shù)期的各個環(huán)節(jié)(術(shù)前應(yīng)做好充分評估，有效控制基礎(chǔ)疾??；術(shù)中應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血及輸液量；術(shù)后需加強對呼吸機、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管的流程管理)，以有效降低HAI的發(fā)生率。由于本研究僅采取回顧性分析，且HAI的影響因素眾多，數(shù)據(jù)資料在一定程度上可能存在偏倚，仍需進一步的前瞻性研究為臨床感染管理提供更有力的支持依據(jù)。

【參考文獻】

[1] Harris LG, Richarda RG. Staphylococci and implant surfaces: a review[J]. Injury, 2006, 37(Suppl 2): S3-S14.

[2] Elsebai HB, Yazici M, Thompson GH,etal. Safety and efficacy of growing rod technique for pediatric congenital spinal deformities[J]. J Pediatr Orthop, 2011, 31(1): 1-5.

[3] Phillips JE, Crane TP, Noy M,etal. The incidence of prosthetic infections in a specialist orthopaedic hospital: a 15-year prospective survey[J]. J Bone Jiont Surg Br, 2006, 88(7): 943-948.

[4] Laure B, Beanier JM, Bergemer-Fouquet AM,etal. Effect of hydroxyapatite coating and polymethylmethacrylate on stainless steel implant-site infection with Staphylococcus epidermidis in a sheep model[J]. J Biomed Mater Res A, 2008, 84(1): 92-98.

[5] Trampuz A, Widmer AF. Infections associated with orthopaedic implants[J]. Curr Opin Infect Dis, 2006, 19(4): 349-356.

[6] Yang N, Ma XX, Yang WX,etal. Clinical characteristics of postoperative nosocomial infections in patients undergoing orthopaedic implants surgery and effect of process management[J]. Chin J Nosocomiol, 2015, 25(23): 5444-5446.[楊 楠, 馬雄心, 楊文選, 等. 骨科植入術(shù)后患者醫(yī)院感染臨床特征與實施流程化管理的控制研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(23): 5444-5446.]

[7] Mao CH, Zhou Q. Risk factors analysis and nursing intervention of hospital infection in orthopaedics patients after operation[J]. Nurs Prac Res, 2015, 12(11): 98-100.[茅彩紅, 周 琦. 骨科患者術(shù)后早期發(fā)生醫(yī)院感染相關(guān)危險因素分析及護理干預(yù)[J]. 護理實踐與研究, 2015, 12(11): 98-100.]

[8] Gu HX, Zhao Y, Chen XY,etal. Analysis on features and risk factors of hospital infection in elderly orthopaedic inpatients[J]. Chin Nurs Res, 2014, 28(4A): 1233-1235.[顧紅霞, 趙 岳, 陳曉英, 等. 老年骨科住院病人醫(yī)院感染特點與危險因素分析[J]. 護理研究, 2014, 28(4A): 1233-1235.]

[9] Zhao JL, Zhang XL, Wu LJ,etal. Analysis of nosocomial infections in patients with orthopaedic surgery in a comprehensive hospital[J]. Chin J Nosocomiol, 2015, 25(13): 2054-2056.[趙進良, 張小莉, 吳良娟, 等. 綜合醫(yī)院骨科手術(shù)患者醫(yī)院感染監(jiān)測分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(13): 2054-2056.]

[10] Song KH, Kim ES, Kim YK,etal. Differences in the risk factors for surgical site infection between total hip arthroplasty and total knee arthroplasty in the Korean Nosocomial Infections Surveillance System (KONIS)[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2012, 33(11): 1086-1093.

[11] Fu JY, Wu PF, Jin XY,etal. Prevention of nosocomial infections after implant surgery[J]. Chin J Nosocomiol, 2014, 24(4): 939-943.[傅建英, 吳盼豐, 金秀英, 等. 植入物手術(shù)預(yù)防醫(yī)院感染的研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(4): 939-943.]

[12] Wang QY, Fan XH, Han YX,etal. Monitoring on surgical site infection and risk factors for clean wound orthopaedic surgery[J]. Chin J Infect Control, 2015, 14(11): 766-768.[王清妍, 范學(xué)輝, 韓月欣, 等. 骨科清潔切口手術(shù)部位感染監(jiān)測及危險因素[J]. 中國感染控制雜志, 2015, 14(11): 766-768.]

[13] Tanner J, Padley W, Kiernan M,etal. A benchmark too far: findings from a national survey of surgical site infection surveillance[J]. J Hosp Infect, 2013, 83(2): 87-91.