PBL結(jié)合TBL在消化腫瘤專(zhuān)業(yè)研究生實(shí)習(xí)帶教中的實(shí)踐

周寧　王薇　于文燕

【摘要】目的：探討在研究生臨床教學(xué)中以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法（PBL）結(jié)合以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)教學(xué)法（TBL）的優(yōu)勢(shì)。方法：以新疆醫(yī)科大學(xué)腫瘤學(xué)2014 級(jí)三年制碩士研究生為對(duì)象，隨機(jī)分成兩組：試驗(yàn)組（PBL+TBL組）和對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組），每組16人，分別進(jìn)行PBL+TBL和傳統(tǒng)教學(xué)，綜合評(píng)價(jià)兩組的教學(xué)效果。結(jié)果：試驗(yàn)組綜合成績(jī)明顯高于對(duì)照組。試驗(yàn)組學(xué)生在文獻(xiàn)檢索和閱讀、與患 者溝通及拓寬知識(shí)面等方面得到了極大的提高，同時(shí)更能培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神；PBL+TBL教學(xué)更能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，使教師教學(xué)相長(zhǎng)。結(jié)論：PBL+TBL在消化腫瘤科臨床教學(xué)中的運(yùn)用和實(shí)施更有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神，提高學(xué)習(xí)效率，誘導(dǎo)創(chuàng)新思維，值得進(jìn)一步實(shí)踐推廣。

【關(guān)鍵詞】TBL+PBL教學(xué) 研究生教學(xué) 消化腫瘤

【Abstract】Objective：To investigate the advantage of the team-based teaching（PBL） combined with problem？鄄based pedagogy（TBL） in the clinical？鄄teaching for the postgraduated students. Methods：The postgraduated Students of Oncology for 2014 Xinjiang Medical University as objects. The students were randomly divided into two groups： exeperimental group （PBL+TBL group） and the tradition group， both group have sixteen students， PBL+TBL and traditional teaching methods were used respectively in the two groups， Comprehensive evaluation of teaching effect in both groups. Results The PBL+TBL group had higher scores than that of the tradition group. The PBL+TBL group got significant improvement in literature retrieval，literature reading，cmmunication with the patient and broadening the knowledge， The PBL+TBL group is better in team collaboration than the control group； PBL+TBL teaching can arouse the enthusiasm of students and in the same time teaching can benefits teachers as well as students. Conclusion：Using the team？鄄based teaching（PBL） combined with problem？鄄based pedagogy（TBL） is more helpful in Cultivating the team spirit，improving the learning efficiency，Inducing the innovative thinking， PBL+TBL is worthy of further promotion.

【Key words】TBL+PBL teaching； postgraduated teaching； digestive tumors

【中圖分類(lèi)號(hào)】G64 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2016）03-0218-02

腫瘤學(xué)是一門(mén)以理論為基礎(chǔ)，以實(shí)踐為指導(dǎo)的學(xué)科。腫瘤學(xué)已成為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生必須掌握、應(yīng)用的重要課程。其中消化腫瘤專(zhuān)業(yè)作為腫瘤學(xué)的重要分支，近幾年的發(fā)展迅速，治療方法推陳出新。傳統(tǒng)的教學(xué)方法以“講述”為主要形式，已不能滿(mǎn)足消化腫瘤內(nèi)科發(fā)展的教學(xué)要求[1]。研究生參與臨床實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，而教學(xué)內(nèi)容較多，實(shí)踐應(yīng)用多，教學(xué)難度較大。如何盡快尋找到適應(yīng)開(kāi)展消化腫瘤內(nèi)科發(fā)展的教學(xué)實(shí)踐方法，已成為腫瘤內(nèi)科教師面臨的重要教改問(wèn)題。

1969年Barrows首先提出基于問(wèn)題學(xué)習(xí)（problem？鄄based learning，PBL）法，并將其運(yùn)用于臨床實(shí)習(xí)。PBL教學(xué)法是以學(xué)生為教學(xué)主體，教師為教學(xué)的引導(dǎo)者，將問(wèn)題作為指導(dǎo)，有效地、有針對(duì)性的訓(xùn)練學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題能力，有助于創(chuàng)造力的培養(yǎng)[2-4]。但是PBL模式也存在缺點(diǎn)：由于學(xué)生在基礎(chǔ)知識(shí)及學(xué)習(xí)能力方面的存在個(gè)體差異，部分學(xué)生臨床學(xué)習(xí)能力較弱；查閱資料、文獻(xiàn)耗費(fèi)較多的學(xué)習(xí)時(shí)間，無(wú)法提高自主學(xué)習(xí)的效率；教學(xué)中缺乏醫(yī)學(xué)倫理教育，不能滿(mǎn)足中國(guó)現(xiàn)代臨床實(shí)踐的要求[5] 。美國(guó)教育家Michaelsen LK 提出的TBL（team？鄄based learning）教育模式是在PBL 模式的基礎(chǔ)上增加學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的培養(yǎng)，并以此為核心內(nèi)容的新型教學(xué)模式，能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)創(chuàng)造性、實(shí)踐性及團(tuán)隊(duì)精神的特點(diǎn)，更能促進(jìn)學(xué)生通過(guò)合作而提高學(xué)習(xí)效率，提高語(yǔ)言表達(dá)、溝通能力[6] 。本研究應(yīng)用PBL同時(shí)結(jié)合TBL模式在腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)中進(jìn)行初步嘗試，取得了良好的教學(xué)效果。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

首先將來(lái)我科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的新疆醫(yī)科大學(xué)腫瘤學(xué)2014 級(jí)三年制碩士研究生（共32人），其中男12人，女20人，進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)及基本技能授課前考試，再隨機(jī)分成兩大組：endprint

試驗(yàn)組（應(yīng)用PBL+TBL組）和對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組），每組各16人。再分別將各組隨機(jī)分為4 小組（每組4人），每小組由1名帶教老師指導(dǎo)，試驗(yàn)組選出1名同學(xué)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本小組成員的組織安和協(xié)調(diào)安排，對(duì)照組按照傳統(tǒng)方式進(jìn)行帶教。兩教學(xué)組在性別、年齡、基礎(chǔ)知識(shí)及專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握情況等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ>0.05）。

1.2 實(shí)施教學(xué)的具體方法

在具體實(shí)施中，試驗(yàn)組以小組學(xué)習(xí)為主，由1名教師指導(dǎo)4名學(xué)生；先由教師向?qū)W生講解常見(jiàn)腫瘤病例的診斷思路，需與之鑒別疾病特點(diǎn)，目前的治療方案，并向?qū)W生說(shuō)明我科進(jìn)行試驗(yàn)教學(xué)的流程和具體安排。學(xué)生由帶教老師帶領(lǐng)進(jìn)行日常查房，指導(dǎo)臨床實(shí)踐操作，如胸穿、腹穿。在日常帶教工作中，通過(guò)臨床實(shí)踐熟悉科室工作流程、掌握臨床技能操作規(guī)范，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生與患者的溝通，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)。日常工作同時(shí)與學(xué)生一起進(jìn)行病例討論、指導(dǎo)病歷書(shū)寫(xiě)和進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)等。腫瘤患者往往合并多種疾病，涉及到各個(gè)臟器，病情較為復(fù)雜，在臨床實(shí)踐中，帶教老師多選定較為典型且有意義的病例進(jìn)行帶教。對(duì)于典型病例，先要求學(xué)生自行在病床前收集病人的病史資料，進(jìn)行臨床體格檢查，由學(xué)生執(zhí)行，帶教教師協(xié)助、指導(dǎo)， 然后帶教教師按照該疾病診療的順序提出一系列問(wèn)題，由學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)尋找答案，以結(jié)腸癌為例，如：①什么是結(jié)腸癌，②結(jié)腸癌的發(fā)病機(jī)制、病理生理變化，③結(jié)腸癌有哪些癥狀，如何診斷，與哪些疾病進(jìn)行鑒別，④需做哪些檢查明確診斷，下一步治療應(yīng)該怎樣進(jìn)行，等等。要求試驗(yàn)組及對(duì)照組學(xué)生進(jìn)行討論，試驗(yàn)組要求學(xué)生以小組為單位，在教師指導(dǎo)下、組長(zhǎng)的分工下充分利用多種信息資源，如圖書(shū)館和網(wǎng)絡(luò)等查找相關(guān)書(shū)籍、文獻(xiàn)，最后整理成小組整體的觀點(diǎn)。每組由1名代表進(jìn)行總結(jié)及發(fā)言。而對(duì)于對(duì)照組，通過(guò)帶教老師的講解及自行學(xué)習(xí)，整理出個(gè)人觀點(diǎn)，分別進(jìn)行發(fā)言討論。在科室討論會(huì)上進(jìn)行發(fā)言并由帶教老師進(jìn)行總結(jié)、提問(wèn)并對(duì)疑難問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)撥，由主任醫(yī)師對(duì)各小組進(jìn)行最終評(píng)判。一名臨床醫(yī)師通過(guò)臨床病歷的書(shū)寫(xiě)和開(kāi)具醫(yī)囑反應(yīng)該醫(yī)師對(duì)患者整個(gè)病情的判斷及治療方向的選擇，這能夠充分的反應(yīng)出該醫(yī)師綜合素質(zhì)與診療水平總結(jié)。所以，各小組討論后必須完成病歷書(shū)寫(xiě)和醫(yī)囑，由帶教教師批閱并做出改正、補(bǔ)充，后由學(xué)生在正式病歷上書(shū)寫(xiě)，醫(yī)囑則交給護(hù)士執(zhí)行，并在后續(xù)治療工作中觀察和評(píng)價(jià)治療效果。通過(guò)對(duì)典型疾病的實(shí)戰(zhàn)演練，使學(xué)生對(duì)該典型病例有了清晰的概念，深刻的印象，對(duì)臨床診療工作有了更為真實(shí)的體驗(yàn)，真正鍛煉和培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和臨床操作技能。

1.3評(píng)價(jià)教學(xué)效果的方法

考核分為教師考核和學(xué)生考核。帶教教師通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行評(píng)判。實(shí)習(xí)學(xué)生通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和出科考試進(jìn)行綜合考核，出科考試成績(jī)由理論+臨床實(shí)踐操作+病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量+醫(yī)囑完成幾個(gè)部分組成。理論考核統(tǒng)一采用閉卷答題形式進(jìn)行，由理論（50分）、病例分析（28分）及治療新進(jìn)展（22分）三部分組成，滿(mǎn)分100分。臨床實(shí)踐操作按熟練程度及標(biāo)準(zhǔn)程度進(jìn)行綜合評(píng)定，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)囑按照正確合理程度評(píng)價(jià)，成績(jī)分為優(yōu)、良、差并將其折算成相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)兩組學(xué)生對(duì)消化腫瘤內(nèi)科學(xué)知識(shí)的理論掌握、病例分析和治療新進(jìn)展方面是否有差異。

2.結(jié)果

分別將兩組學(xué)生的出科考試成績(jī)按照百分制折算后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組平均成績(jī)?yōu)椋?2.6±4.7）分，對(duì)照組為（74.2±4.2）分，兩組成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ<0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（表1）。其中理論部分兩組成績(jī)相差無(wú)幾，分析原因可能與對(duì)照組由帶教老師進(jìn)行講解，對(duì)相關(guān)理論理解較為深入，試驗(yàn)組自行學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)要點(diǎn)不夠突出。而在病例分析和治療新進(jìn)展部分，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ<0.05），說(shuō)明應(yīng)用PBL+TBL教學(xué)實(shí)施過(guò)程中學(xué)生在掌握理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，大大提高了臨床實(shí)踐工作能力，拓寬了疾病前沿領(lǐng)域的知識(shí)面，更大的調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性（見(jiàn)表1）。在臨床實(shí)踐操作和病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量方面試驗(yàn)組也明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與試驗(yàn)組學(xué)生參與臨床診療活動(dòng)進(jìn)行實(shí)踐明顯相關(guān)。對(duì)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查顯示，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為接受PBL+TBL教學(xué)后，在文獻(xiàn)檢索和閱讀能力、與患者溝通能力及拓寬知識(shí)面等方面得到了極大的提高，同時(shí)更能培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神；PBL+TBL教學(xué)使他們對(duì)專(zhuān)業(yè)課具有濃厚的興趣（表2）。通過(guò)對(duì)帶教教師的問(wèn)卷調(diào)查認(rèn)為PBL+TBL教學(xué)可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。在與學(xué)生的討論中，進(jìn)一步提高了帶教教師自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

3.討論

PBL教學(xué)法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力的培養(yǎng)。將學(xué)習(xí)與問(wèn)題結(jié)合，學(xué)生通過(guò)自主探究和合作來(lái)解決問(wèn)題，通過(guò)解答問(wèn)題主動(dòng)獲取知識(shí)，養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)和主動(dòng)思考解決問(wèn)題的技能，促進(jìn)學(xué)生批判性思維能力的發(fā)展。在PBL的基礎(chǔ)上加入TBL教學(xué)模式，促進(jìn)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)創(chuàng)造性，實(shí)踐性，更能促進(jìn)學(xué)生通過(guò)合作而提高學(xué)習(xí)效率，提高語(yǔ)言表達(dá)和溝通能力。本院近年來(lái)采用PBL+TBL對(duì)腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)進(jìn)行嘗試，具體體會(huì)如下。

3.1 有利于激發(fā)學(xué)生積極性和學(xué)習(xí)興趣

PBL教學(xué)中要求學(xué)生通過(guò)日常查房、討論、查閱文獻(xiàn)對(duì)典型病例全面掌握，進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)就是對(duì)所學(xué)知識(shí)的全面檢驗(yàn)，包括診斷依據(jù)、鑒別診斷、病人出現(xiàn)癥狀、體征的內(nèi)在原因，根據(jù)診斷制定治療方案，并形成醫(yī)囑，在實(shí)踐中觀察、學(xué)習(xí)、總結(jié)。避免了以往單一有帶教老師講解學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不濃，印象不深刻，無(wú)實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)的缺點(diǎn)。通過(guò)改變教學(xué)方法使學(xué)生轉(zhuǎn)變角色，真正融入一個(gè)特定的醫(yī)患環(huán)境中，直接面對(duì)病人，極大調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)了責(zé)任心。從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變，使學(xué)生樂(lè)于學(xué)習(xí)，善于總結(jié)，事半功倍的學(xué)習(xí)模式發(fā)展。

3.2 有利于學(xué)生團(tuán)隊(duì)精神的培養(yǎng)

在教學(xué)活動(dòng)中學(xué)生為了對(duì)疾病做出正確的診斷、鑒別診斷及制定合理的治療方案，需要相互間多次進(jìn)行討論并分工協(xié)作從圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)中查詢(xún)資料，互相配合、互相督促、互相鼓勵(lì)在學(xué)習(xí)過(guò)程中得到極大的體現(xiàn)，每個(gè)小組成員的努力付出都關(guān)系著小組的成績(jī)，培養(yǎng)了學(xué)生的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和團(tuán)隊(duì)合作能力。事實(shí)證明，PBL+TBL教學(xué)法學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神明顯好于傳統(tǒng)帶教法學(xué)生。endprint

3.3 有利于培養(yǎng)學(xué)生形成良好的臨床思維能力

傳統(tǒng)帶教法講述的多是典型病例，而再實(shí)踐中每個(gè)病例個(gè)體化明顯，臨床體征千差萬(wàn)別，通過(guò)PBL+TBL教學(xué)法提高學(xué)生臨床思維判斷、分析能力，抓住主要問(wèn)題，同時(shí)還要兼顧其他多種合并癥。通過(guò)醫(yī)囑的執(zhí)行，患者的康復(fù)，給學(xué)生心理上建立了職業(yè)自信與滿(mǎn)足感。使得臨床實(shí)踐變得充滿(mǎn)活力、充滿(mǎn)動(dòng)力。試驗(yàn)組學(xué)生的實(shí)踐能力明顯比傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生的實(shí)踐能力強(qiáng)。

3.4有利于建立師生良好的學(xué)習(xí)氛圍，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)

在PBL+TBL教學(xué)活動(dòng)中，教師間、師生間相互討論，教師通過(guò)解答學(xué)生的提問(wèn)，也提高了自身素質(zhì)。這不僅要求教師具有扎實(shí)的基本功，掌握本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科的知識(shí)，還要求教師對(duì)理論知識(shí)靈活應(yīng)變，通過(guò)良好的邏輯思維能力提出問(wèn)題并解決問(wèn)題，還要能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的能力及令學(xué)生有序發(fā)育、動(dòng)靜結(jié)合的組織能力等。教師要了解比學(xué)生了解更為廣泛的資料，才能使學(xué)生滿(mǎn)意，拓寬了自己的知識(shí)面，開(kāi)闊了思維，這無(wú)疑會(huì)促進(jìn)教師隊(duì)伍建設(shè)，提高教師的學(xué)術(shù)水平。

3.5有利于學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能

試驗(yàn)組學(xué)生直接面對(duì)患者，從基本的采集病史到了解患者、家屬的心理及治療意愿，學(xué)生可以直接觀察、參與到帶教老師在不同病人、同一病人在不同病情階段的心理及病情變化，與患者及其家屬交流，為將來(lái)正式成為醫(yī)生做好醫(yī)患良性互動(dòng)、減少醫(yī)患糾紛打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]萬(wàn)德森.臨床腫瘤學(xué)[M].3 版，北京：科學(xué)出版社，2010：50.

[2]Cohen-Schotanus J，Muijtjens AM，Schonroek？鄄Adema J，et al.Effects of conventional and problem-based learning on clinical and general competencies and career development[J].Med Edue，2008，42（3）：256-265.

[3]張園海，陳其，項(xiàng)如蓮。PBL教學(xué)法在兒科臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（1）：4-5。

[4]郝吉慶.PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與探討[J].安徽醫(yī)藥，2011，（01）：129-131.

[5]Morrison G，Goldfarb S，Lanken PN.Team training of medical students in the 21st century： would Flexner approve[J].Acad Med，2010，85（2）：254-259.

[6]Wang J，Zhang W，Qin L，et al.Problem-based learning in regional anatomy education at Peking University[J].Anat Sci Educ，2010，3（3）：121-126.

作者簡(jiǎn)介：

周寧（1980-），女，碩士，主治醫(yī)師，講師，研究方向：消化道腫瘤內(nèi)科治療。

于文燕（1980-），女，新疆人，博士，副教授，研究方向：細(xì)胞信號(hào)通路的研究工作。endprint