人工晶狀體囊袋內(nèi)單襻縫線固定術治療晶狀體半脫位的臨床觀察

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人工晶狀體囊袋內(nèi)單襻縫線固定術治療晶狀體半脫位的臨床觀察

呂勇△，楊小笛，高莎莎，楊琳

鄭州大學第一附屬醫(yī)院眼科 鄭州 450052

△女，1960年8月生，博士，主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、眼視光、眼外傷的防治，E-mail：lyong@zzu.edu.cn

關鍵詞人工晶狀體；晶狀體半脫位；囊袋；縫線固定

晶狀體半脫位原因可分為先天性、繼發(fā)性，患者可出現(xiàn)高度近視、散光、單眼復視等屈光不正，也可引起繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎等并發(fā)癥[1]。根據(jù)晶狀體脫位范圍及渾濁程度等情況不同，治療方式也有所不同。如晶狀體囊內(nèi)或囊外摘除或超聲乳化摘除，前段玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens, IOL)雙襻縫線固定術、囊袋張力環(huán)植入、前房型IOL植入、虹膜夾型IOL植入等。但以上手術方法在治療晶狀體半脫位的同時也可能存在各種弊端如手術耗時長、花費高、術中術后并發(fā)癥較多等。2011至2015年，作者使用IOL囊袋內(nèi)單襻縫線固定術治療晶狀體半脫位23例25眼，療效滿意，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料于鄭州大學第一附屬醫(yī)院眼科接受治療的晶狀體半脫位患者23例25眼，男15例16眼，女8例9眼；年齡5～60歲；脫位范圍<90° 4眼，90°～180° 12眼，180°～270° 9眼；脫位原因：外傷性晶狀體半脫位14眼，過熟期白內(nèi)障4眼，馬凡綜合征5眼，自發(fā)性1眼，高度近視1眼；合并前房玻璃體疝9眼。

1.2術前檢查充分擴瞳后裂隙燈下檢查，明確晶狀體脫位范圍及懸韌帶情況，行眼壓、眼底檢查及角膜內(nèi)皮鏡、IOLmaster人工晶體度數(shù)測量、角膜地形圖、驗光等檢查，同時完善相關全身檢查，排除術前禁忌證。

1.3手術方法所有患者均接受IOL囊袋內(nèi)單襻縫線固定術。球后麻醉后行鞏膜板層隧道切口，切口盡量避開晶狀體脫位最嚴重方位，同時于晶狀體脫位最嚴重方位角膜緣后做三角形鞏膜瓣(必要時做角膜側(cè)切口)；前房內(nèi)注入適量黏彈劑；對前房玻璃體脫出者先行前段玻璃體切除；自晶狀體脫位最嚴重方位的對側(cè)前囊起瓣，行環(huán)形撕囊，撕囊至晶狀體脫位最嚴重方位時停止，再次自前囊起瓣處起行反方向?qū)?cè)環(huán)形撕囊，至晶狀體脫位最嚴重處匯合，撕下囊片；水分離水分層；超聲乳化或小切口法吸除晶狀體皮質(zhì)及核(圖1A)；使用長短針聚丙烯懸吊線的長針部分自鞏膜隧道切口處或晶狀體脫位最嚴重方位的對側(cè)透明角膜緣進針，穿過晶狀體脫位最嚴重方位處囊袋赤道部，至三角形鞏膜瓣下距角膜緣1 mm處出針；自鞏膜隧道口處拉出前房內(nèi)懸吊線并剪斷，拉出透明角膜緣處的短針部分(圖1B)；將鞏膜隧道口端懸吊線打活結(jié)，雙襻折疊型IOL自推注器內(nèi)向前推注至完全露出一襻，懸吊線活結(jié)套入此襻至最高處結(jié)扎(圖1C)；使用推注器推送IOL入前房，已懸吊一側(cè)襻送入晶狀體脫位最嚴重方位囊袋內(nèi)，同時輕拉三角形鞏膜瓣端懸吊線；以調(diào)位鉤小心調(diào)整IOL另一襻入囊袋內(nèi)，調(diào)整IOL位置居中后，將三角形鞏膜瓣端懸吊線結(jié)扎(圖1D)；注吸前房內(nèi)黏彈劑,關閉各鞏膜切口及結(jié)膜切口。

1.4隨訪術后1 d、1周、3個月、6個月定期隨訪，觀察最佳矯正視力(best correct visual acuity,BCVA)、IOL位置、眼壓、并發(fā)癥等。隨訪時間6～24(13.4±6.1)個月。視力測量采用國際標準對數(shù)視力表，為方便統(tǒng)計分析，等值轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)視力(logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR)。

A：做三角形鞏膜瓣于晶狀體脫位最嚴重方位對應角膜緣后；環(huán)形撕囊后摘除晶狀體，余囊袋；B: 懸吊線自鞏膜隧道切口處或晶狀體脫位最嚴重方位的對側(cè)透明角膜緣進針，穿過晶狀體脫位最嚴重方位處囊袋赤道部，至三角形鞏膜瓣下出針; C:自鞏膜隧道切口拉出前房內(nèi)懸吊線并剪斷，將穿過囊袋的懸吊線懸吊IOL一側(cè)襻;D:推送IOL入囊袋內(nèi)，輕拉三角形鞏膜瓣下懸吊線，調(diào)整IOL位置居中。圖1　手術步驟示意圖

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 21.0對手術前后25眼logMAR BCVA進行相關樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.01。

1.6結(jié)果

1.6.1視力末次隨訪時所有患者裸眼logMAR及l(fā)ogMAR BCVA均有不同程度提高，因術前排除嚴重影響術后視力的并發(fā)癥，患者術后logMAR BCVA提高均>4行。術后logMAR BCVA為(0.356±0.164)，高于術前(1.176±0.651)(Z=4.382，P<0.01)。

1.6.2術中并發(fā)癥所有患者均成功施行IOL囊袋內(nèi)單襻縫線固定。術中睫狀體縫線處出血致玻璃體腔內(nèi)少量積血3眼，其中1眼需行前段玻璃體切除；未見其他嚴重并發(fā)癥。

1.6.3術后并發(fā)癥術后第1天：玻璃體腔內(nèi)少量積血3眼，其中1眼合并少量前房積血，出血均于1周內(nèi)吸收完全；高眼壓5眼，使用抗青光眼藥物后4眼恢復正常，1眼需長期使用布林佐胺及噻嗎洛爾控制眼壓(此患者為外傷導致，超聲生物顯微鏡檢查其6～9點位房角后退)；輕度角膜水腫及前房內(nèi)炎癥反應4眼，使用醋酸潑尼松龍及普拉洛芬點眼后3～5 d恢復正常。隨訪期間5眼因后發(fā)性白內(nèi)障行YAG激光治療；所有患者IOL居中無偏斜，未見嚴重并發(fā)癥。

2討論

晶狀體半脫位是一種常見疾病，通常需要手術治療。而懸韌帶的松弛或斷裂增加了手術的難度和風險，如術中后囊破裂、撕囊難度增加、晶狀體核脫入玻璃體腔、皮質(zhì)抽吸不完全、玻璃體脫出、IOL無法植入、IOL偏位或脫位及視網(wǎng)膜脫離等。傳統(tǒng)的手術方法是進行晶狀體囊內(nèi)或囊外摘除，但術中因角膜切口大,玻璃體容易大量脫出,玻璃體脫出發(fā)生率達60.0%～87.2%[2]。1995年Cionni等[3]將閉合式囊袋張力環(huán)應用于晶狀體半脫位手術，囊袋張力環(huán)的使用能降低囊袋的不對稱性，提高超聲乳化手術的安全性，但它適用于晶狀體脫位范圍小于180°者，對于嚴重大范圍晶狀體半脫位難以維持IOL的位置及穩(wěn)定[4]，也有報道[5]顯示植入囊袋張力環(huán)遠期可發(fā)生IOL囊袋內(nèi)脫位。使用前房型IOL植入治療晶狀體半脫位可能造成角膜內(nèi)皮失代償、慢性黃斑囊樣水腫、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥[2]，而虹膜夾型IOL植入則存在IOL再脫位風險。也有多數(shù)醫(yī)師選擇前段玻璃體切除聯(lián)合IOL雙襻縫線固定術治療晶狀體半脫位，IOL雙襻縫線固定需兩處經(jīng)鞏膜縫線，眼內(nèi)操作過多。作者對23例25眼晶狀體半脫位者施行IOL囊袋內(nèi)單襻縫線固定術，保護囊袋的天然屏障作用；同時在不使用囊袋張力環(huán)的情況下保證IOL囊袋內(nèi)植入、位置居中；IOL單襻縫線固定減少縫線損傷；術中術后并發(fā)癥較少，未見IOL再脫位、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒乐夭l(fā)癥；術后最佳矯正視力較術前顯著提高。

作者有如下體會：①手術切口盡量遠離懸韌帶松弛或斷裂部位，減少術中玻璃體由切口脫出的幾率[6]；術中進行環(huán)形撕囊時，起點應避開晶狀體脫位處，對于嚴重脫位者可起始自晶狀體脫位最嚴重方位對側(cè)，撕囊至脫位最嚴重方位時，可再次自起始點行反方向連續(xù)環(huán)形撕囊，直至脫位最嚴重方位處匯合。②超聲乳化吸除晶狀體時盡量采用較低負壓、較低灌注、較高能量，減少前房涌動。③抽吸皮質(zhì)操作中盡量減少囊袋內(nèi)轉(zhuǎn)核和脫位。④選擇C型襻IOL，懸吊IOL單襻時于膝部結(jié)扎線結(jié)，利于維持IOL的穩(wěn)定性。

綜上所述，作者嘗試使用IOL囊袋內(nèi)單襻縫線固定術治療晶狀體半脫位，取得了滿意的效果，無需使用囊袋張力環(huán)的同時能保證IOL囊袋內(nèi)植入，為治療晶狀體半脫位提供了更多的選擇。

參考文獻

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[2]萬修華，姚克.晶狀體囊袋張力環(huán)應用的研究進展[J].國外醫(yī)學(眼科學分冊),2000,24(3):160

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[6]姚克.復雜病例白內(nèi)障手術學[M].北京:北京科學技術出版社,2005:346

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.02.038