標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷患者的臨床療效

劉智泉

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標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷患者的臨床療效

劉智泉

【摘要】目的 探討標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷患者的臨床療效。方法 選取2013年1月至2015年6月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院收治的78例重型顱腦損傷患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（45例）和對照組（33例）。觀察組患者采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)進行治療，對照組患者行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，比較兩組患者的臨床療效、術(shù)后顱內(nèi)壓變化情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者恢復良好率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；術(shù)后1、3、7 d，觀察組患者的顱內(nèi)壓均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；觀察組患者的腦切口疝及硬膜下積液發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結(jié)論 標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷患者的臨床療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，減壓徹底，術(shù)后并發(fā)癥較少。

【關(guān)鍵詞】標準外傷大骨瓣開顱術(shù)；重型顱腦損傷；臨床療效

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院，遼寧大連 116600

重型顱腦損傷具有起病急、病情危重、進展迅速等特點，嚴重威脅患者的生命健康，傷后顱內(nèi)血腫形成、嚴重腦水腫以及持續(xù)顱內(nèi)高壓是導致患者致殘、病死的主要原因[1]。因此，治療本病的關(guān)鍵在于迅速降低顱內(nèi)壓，解除腦水腫及顱內(nèi)血腫。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)由于病灶暴露不充分，術(shù)中減壓不徹底，臨床療效不理想。近年來，臨床多推薦標準外傷大骨瓣開顱術(shù)，其可充分暴露術(shù)野，減壓效果明顯[2]。但研究認為，標準外傷大骨瓣開顱術(shù)由于創(chuàng)傷較大，可增加手術(shù)風險。本研究就標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷患者的臨床療效進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年6月我院收治的78例重型顱腦損傷患者作為研究對象，入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分均≤8分，受傷至手術(shù)時間＜12 h。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（45例）和對照組（33例）。觀察組患者中，男24例，女21例，年齡20～65歲，平均（34.2± 2.6）歲，受傷至手術(shù)時間1～10 h，平均（6.2±1.0）h；致傷原因：車禍32例，高處墜落8例，撞擊5例；損傷類型：腦挫裂傷20例，顱內(nèi)血腫15例，腦干損傷7例，其他3例。對照組患者中，男18例，女15例，年齡22～70，平均（35.0±2.5）歲，受傷至手術(shù)時間1～12 h，平均（6.3±1.1）h；致傷原因：車禍24例，高處墜落5例，撞擊4例；損傷類型：腦挫裂傷15例，顱內(nèi)血腫12例，腦干損傷4例，其他2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 患者采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)進行治療。常規(guī)經(jīng)顴弓上耳前方1 cm處行手術(shù)切口，并延伸至耳廓后上方直至頂骨結(jié)節(jié)部位，然后沿正中線延長切口至額部發(fā)際處，分別于額骨顴突后方、耳前方盡量靠近顳底、額突眉弓下方靠近中線部位各取1鉆骨孔，然后在切口內(nèi)再取2～3個鉆骨孔，以充分暴露額底部，在暴露額底部過程中將蝶骨嵴外側(cè)1/3部分咬除，同時擴大至顱窩底部，清除硬膜外血腫。常規(guī)經(jīng)顳前部將硬腦膜按照“T”字型切開，充分暴露頂葉、顳葉、額葉、顱中窩以及顱前窩，徹底清除硬腦膜下血腫以及顱內(nèi)血腫，并予以止血。術(shù)中若出現(xiàn)急性腦膨出，可將顳極及額極切除，并進行內(nèi)減壓。術(shù)畢對硬腦膜盡量行減張縫合，如果因顱內(nèi)張力較大而無法縫合硬腦膜，則采用腱膜或取其他組織進行修補縫合。

1.2.2 對照組 患者行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果明確血腫位置后，經(jīng)額顳頂部做一直徑略大于血腫最大直徑的“馬蹄形”皮瓣，術(shù)中根據(jù)腦水腫嚴重程度確定是否縫合硬腦膜或行骨瓣還納。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的臨床療效、術(shù)后顱內(nèi)壓變化情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定標準 于術(shù)后3個月采用格拉斯哥預后量表（GOS）進行評估，5級為恢復良好，4級為輕度殘疾，3級為重度殘疾，2級為植物生存，1級為病死。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者恢復良好率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

2.2 術(shù)后顱內(nèi)壓變化情況比較 開顱前，兩組患者的顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、7 d，觀察組患者的顱內(nèi)壓均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓變化情況比較(mmHg,±s)

表2 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓變化情況比較(mmHg,±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；與對照組比較，*P＜0.05

組別 　例數(shù) 開顱前 　1 d 　3 d 　7 d術(shù)后對照組 　33 　35±4 30.0±3.8 28.1±3.6　 24±3觀察組 　45 　35±3 24.2±2.6*22.1±2.3*　17±3*

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的腦切口疝及硬膜下積液發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

重型顱腦損傷是一種急性嚴重創(chuàng)傷疾病，多因墜落、車禍、撞擊等暴力直接損傷，患者常伴有惡性顱內(nèi)壓升高以及嚴重腦挫裂傷等，具有較高致殘率及病死率。手術(shù)減壓是臨床治療重型顱腦損傷的主要方法，也是降低致殘率和病死率的重要措施。手術(shù)視野暴露是否充分、術(shù)中顱內(nèi)腫瘤及血腫清除是否徹底、壞死組織清除是否徹底是預防繼發(fā)性腦出血以及腦水腫、降低病死率的關(guān)鍵。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)主要是在額顳頂部開骨瓣進行減壓，骨窗直徑略大于血腫，約8 cm×10 cm，骨窗較小，雖然創(chuàng)傷相對較小，但常因顱底組織暴露不充分，導致減壓不充分以及直視下止血難度增大，甚至可出現(xiàn)切口部位腦膨出，誘發(fā)切口疝等并發(fā)癥，臨床預后不理想[3]。

雖然，標準外傷大骨瓣開顱術(shù)對于頭皮以及顱骨損傷較常規(guī)骨瓣開顱術(shù)更大，但其在開顱后對顱腦組織損傷并不大，且術(shù)野暴露充分，能夠徹底減壓、解除腦水腫、清除血腫，從而保護受累腦組織[4]。同時，標準外傷大骨瓣開顱術(shù)便于直視狀態(tài)下止血，可更好地控制顱中窩、顱前窩等部位出血，預防繼發(fā)性腦水腫及血腫形成。術(shù)中徹底減壓有利于顳葉溝回疝復位，術(shù)中咬除蝶骨等有利于腦疝自行復位，并可打開顱底諸池以及側(cè)裂池，促進血性腦脊液排除，減輕腦脊液刺激所致血管痙攣[3]。術(shù)畢盡量減張縫合有利于預防硬膜外滲血至蛛網(wǎng)膜下腔中，從而降低顱內(nèi)感染風險，預防組織粘連以及腦組織膨出等。劉見希[4]前瞻性研究顯示，采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷，患者的恢復良好率明顯高于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者恢復良好率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組，術(shù)后1、3、7 d顱內(nèi)壓均明顯低于對照組；觀察組患者的腦切口疝及硬膜下積液發(fā)生率均明顯低于對照組，與陳小軍和黃軍[5]的報道相似。

綜上所述，標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷患者的臨床療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，減壓徹底，術(shù)后并發(fā)癥較少。

參考文獻

[1] 宋飏.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷45例臨床分析[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2010,10(2):171-172.

[2] 張云俠,周修玉,劉傳建,等.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2013,53(26):68-70.

[3] 陳金良,龔江標.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)救治重型顱腦損傷合并腦疝[J].浙江創(chuàng)傷外科,2011,16(1):11-12.

[4] 劉見希.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)用于重型顱腦損傷治療的臨床分析[J].中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(11):48-49.

[5] 陳小軍,黃軍.標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的對照研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2010,20(19): 2972-2974,2977.

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.03.053