某營區(qū)高血壓患者基層門診5年管理效果分析

馬江華 譚曉麗▲ 張曉莉 王麗 董明月 王卓

1.解放軍火箭軍總醫(yī)院清河門診部，北京100085；2.濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院一區(qū)，山東青島266071；3.解放軍96819部隊門診部，北京100085

某營區(qū)高血壓患者基層門診5年管理效果分析

馬江華1譚曉麗1▲張曉莉1王麗2董明月1王卓3

1.解放軍火箭軍總醫(yī)院清河門診部，北京100085；2.濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院一區(qū)，山東青島266071；3.解放軍96819部隊門診部，北京100085

目的分析高血壓的基層門診管理效果，總結(jié)對高血壓的有效防治措施。方法選擇某營區(qū)≥28歲的人群，以2010年1月在營區(qū)常住人口中被明確診斷為高血壓的326例患者為對象，由門診負責對患者采取規(guī)范化的5年分級管理，包括血壓水平、危險度評估、健康教育、改變不良生活習慣、自我管理、藥物治療以及制定個體化的隨診診療方案等，并于2014年12月對相關(guān)資料進行自身前后比較。結(jié)果采取規(guī)范化的5年分級管理后，高血壓患者的健康行為明顯改善，尤其是在自我監(jiān)測血壓、運動、健康知識知曉率、控制飲食、規(guī)律服藥方面較管理前改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患者的收縮壓、舒張壓分別由干預(yù)前的（159.45±12.78）mmHg、（98.53± 8.19）mmHg降至干預(yù)后的（126.19±8.84）mmHg、（81.03±7.37）mmHg，血壓控制率提高了46%，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；患者的血糖、血脂、血尿酸、體重指數(shù)等代謝指標控制均明顯優(yōu)于干預(yù)前，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論建立以基層門診為基礎(chǔ)的高血壓綜合防治基地，可有效監(jiān)控并減少高血壓相關(guān)危險因素，有效降壓，降低心血管事件發(fā)病率和死亡率，具有可行性和有效性，有積極推廣應(yīng)用價值。

高血壓；基層門診；自我管理；健康知識知曉率

高血壓是全球常見慢性病，多發(fā)生于中老年群體，是心腦血管疾病的主要危險因素之一。心肌梗死、心力衰竭、腦卒中及慢性腎臟病是高血壓病的主要并發(fā)癥，其致殘、致死率高，嚴重消耗醫(yī)療和社會資源，給患者本人、家庭和社會造成沉重負擔［1］?；鶎娱T診是連接社區(qū)、直接面向患者的第一線，使患者了解高血壓，認識其發(fā)病原因，掌握防治措施以及血壓自我管理方法，提高高血壓知曉率、治療率和控制率，是基層醫(yī)生的重要任務(wù)。為此我們于2010年1月～2014年12月，對某營區(qū)326例高血壓患者進行為期5年綜合干預(yù)，以基層門診為中心，對高血壓患者開展個體化的目標管理，取得了初步成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月某部隊營區(qū)28歲以上人群（干部、士官、職工、家屬）在健康體檢和門診就診中被明確診斷為高血壓的患者326例（以2010年《中國高血壓防治指南》為診斷標準［1］），年齡28～80歲，平均年齡（51.44±9.17）歲，其中男236例，女90例；1級高血壓169例（占51.84%），2級高血壓117例（占35.89%），3級高血壓40例（占12.27%）。

1.2 管理方法

1.2.1 編制“高血壓患者綜合干預(yù)登記表”根據(jù)文獻編制“高血壓患者綜合干預(yù)登記表”，內(nèi)容包括：①患者基礎(chǔ)信息：姓名、年齡、性別等；②患者體態(tài)：腰圍、身高、體重；③疾病信息：癥狀和體征；④輔助檢查檢驗信息：血壓、血脂、血糖、血尿酸、頸部血管彩超、心電圖及生活方式指導內(nèi)容、治療和特殊情況記錄等。以上各項均由內(nèi)科醫(yī)師負責登記。

1.2.2 建立個體化診療及隨診方案內(nèi)科接診醫(yī)生負責建立高血壓患者病歷，根據(jù)患者病史、體格檢查和實驗室檢查情況對其進行診斷性評估；根據(jù)血壓水平、血糖、血脂、血鉀、肌酐、尿蛋白，頸動脈超聲、心臟超聲以及有無冠心病、腦血管疾病、糖尿病等情況進行危險分層，并以此為患者制定具體的適合本病例的治療方案（非藥物治療和藥物治療）［2］。其中1級高血壓患者每月進行隨診，2級高血壓每半個月門診隨診，3級高血壓患者隨診周期縮短為1周或根據(jù)病情隨時就診。上述隨診間隔時間變化可根據(jù)患者血壓平穩(wěn)程度進行調(diào)整。隨診時，醫(yī)生根據(jù)患者癥狀、輔助檢查結(jié)果等情況及時調(diào)整治療方案并記入病案。醫(yī)師與患者進行一對一高血壓知識、服藥方法講解，健康生活方式及行為的干預(yù)，使治療方案得到患者認同并配合。同時，因為血壓測量是血壓管理的前提條件［3］，因此醫(yī)生要教患者及家屬規(guī)范測量血壓，做到診室血壓與家庭自測血壓相結(jié)合。

1.2.3 健康教育對營區(qū)全體人員進行健康知識宣傳普及，倡導“科學飲食、規(guī)律運動、戒煙限酒、規(guī)范用藥、心態(tài)平和”，提高患者的自我保健意識。以往研究證實［4］，對高血壓人群開展健康教育干預(yù)是有效和可行的，且普及科學知識是防治高血壓的首要因素［5］。5年來，門診每年堅持舉辦多次健康講座，由門診部醫(yī)生或外請專家進行高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦卒中、高尿酸血癥、冠心病等相關(guān)知識的講解；門診部聯(lián)合后勤、宣傳等部門聯(lián)合向官兵發(fā)放相關(guān)健康教育資料，并通過院內(nèi)櫥窗、宣傳欄、院報等多種途徑宣傳高血壓防治知識；對患者進行定期電話或上門隨訪，發(fā)放問卷，及時處理患者問題，并進行健康指導。

1.2.4 行為干預(yù)高鈉低鉀膳食、超重肥胖、過量飲酒、精神緊張等均是高血壓發(fā)病的重要危險因素［6］，我們因此對患者進行行為干預(yù)，主要為控制體重，倡導低鹽、低脂、低糖飲食，戒煙限酒，規(guī)律運動和保持心理平衡。倡導患者使用限鹽勺、控油壺，每日攝鹽量不超過6 g，食油量不超過25 g，加強對食堂炊事員進行健康知識宣教，形成少鹽、少油等良好習慣；鼓勵患者進行有氧運動，如快走、慢跑、游泳等，時間不少于30 min，心率不超過120次/min，以不引起不適為宜；對患者進行心理疏導，囑患者與家人、病友與病友、心理醫(yī)師與患者溝通交流，鼓勵患者參與各種活動，包括唱歌、跳舞等，使患者精神壓力得到有效釋放，保持樂觀心態(tài)，并通過綜合心理干預(yù)使患者消除疑慮，正確對待高血壓，樹立信心，主動積極配合隨訪和治療［7］。

1.2.5 藥物治療應(yīng)用降壓藥物可以有效預(yù)防高血壓急癥和重癥高血壓的發(fā)生，降低心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率。根據(jù)患者血壓水平、其他危險因素、有無靶器官損害及伴隨臨床疾病等選擇藥物，進行個體化治療。1級低危高血壓患者先不予藥物，以改善生活方式為主，如控制體重、運動、低鹽限酒、避免情緒激動及緊張、焦慮等，但1級中高?；颊邌铀幬镏委?；2～3級高血壓患者在非藥物治療的基礎(chǔ)上立即應(yīng)用藥物治療。選擇藥物時根據(jù)指南推薦選擇與患者相適應(yīng)的藥物，選擇經(jīng)濟有效的藥物使用模式［8］，盡量選擇長效制劑、聯(lián)合用藥，達到平穩(wěn)降壓，靶器官保護等。同時控制相關(guān)危險因素，治療糖尿病、高尿酸血癥、腦血管病等伴隨疾?。?］。

1.2.6 建立高血壓防治體系由門診部內(nèi)科、衛(wèi)生隊（所）組成，設(shè)立項目實施組。門診部內(nèi)科制定統(tǒng)一的表格，記錄患者的基本信息，隨訪情況，根據(jù)每次調(diào)查結(jié)果進行綜合評估，根據(jù)危險因素對患者進行分類，制定相應(yīng)的治療措施，根據(jù)患者具體情況提出個體化防治方案，對每位患者制定階段目標等，錄入計算機建立信息化管理系統(tǒng)。衛(wèi)生隊（所）醫(yī)生為管理執(zhí)行者，讓每位患者填寫“高血壓患者生活方式自測表”，內(nèi)容有飲食喜好、進餐類型和數(shù)量、對高血壓的了解和重視情況、每周運動時間和方式、午睡習慣和睡眠質(zhì)量、精神壓力等。并負責測量記錄血壓、收集整理患者資料、觀察治療效果，及時反饋患者信息，發(fā)放宣傳資料和宣傳高血壓防治知識。我部內(nèi)科在管理過程中，對每個參加單位至少每月抽查1次，內(nèi)容包括病歷檢查、座談、進行問卷調(diào)查、健康知識測評、評估干預(yù)效果、對不健康生活方式進行指正等。

1.3 評價指標

測量血壓：采用水銀柱式血壓計，血壓計使用前經(jīng)過校正，測量靜息時的舒張壓和收縮壓，測前休息至少10 min，柯氏音第一音為收縮壓，消失音為舒張壓。連續(xù)測量3次，每次之間間隔1min，取3次測量的平均值，記錄所測的收縮壓和舒張壓。在三級甲等醫(yī)院檢驗血糖、血脂、血尿酸；測量身高、體重，并計算體重指數(shù)。以自我監(jiān)測血壓、運動、規(guī)律服藥、健康知識知曉率、控制飲食、限鹽攝入作為高血壓患者健康行為的觀察指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 某營區(qū)高血壓患者管理前后血壓的比較

經(jīng)過5年的綜合管理，患者的平均收縮壓由管理前的（159.45±12.78）mmHg（1mmHg=0.133 kpa）下降至（126.19±8.84）mmHg，平均舒張壓由（98.53±8.19）mmHg降至（81.03±7.37）mmHg，血壓控制率提高了46%，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 某營區(qū)高血壓患者管理前后血壓的比較（±s）

表1 某營區(qū)高血壓患者管理前后血壓的比較（±s）

注：血壓控制率以收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90mmHg為準

時間n平均收縮壓（mmHg）平均舒張壓（mmHg）血壓控制率［n（%）］2010年2014年t/χ2值P值326 326 159.45±12.78 126.19±8.84 45.16 0.00 98.53±8.19 81.03±7.37 31.67 0.00 129（39.5）279（85.5）147.36 0.00

2.2 某營區(qū)高血壓患者管理前后血糖、血脂、血尿酸、體重指數(shù)等代謝指標比較

經(jīng)過5年的綜合管理，患者平均空腹血糖（FBS）水平由管理前的（6.06±1.50）mmol/L降至（5.50±0.75）mmol/L；餐后2 h血糖（PBS）由（7.90±2.66）mmol/L降至（7.04±1.39）mmol/L；膽固醇由（5.40±0.82）mmol/L降至（4.94±0.63）mmol/L；三酰甘油由（1.95±1.21）mmol/L降至（1.64±0.92）mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇由（3.19±0.83）mmol/L降至（2.90±0.66）mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇由（1.32±0.32）mmol/L上升至（1.34±0.31）mmol/L；血尿酸由（373.79±104.54）μmol/L降至（341.85± 81.76）μmol/L，BMI由（25.59±3.19）kg/m2降至（24.89± 2.92）kg/m2，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。2.3某營區(qū)高血壓患者管理前后健康行為情況比較

經(jīng)過5年的綜合管理，高血壓患者健康行為得到顯著改善（P＜0.05），尤其是在自我監(jiān)測血壓、運動、規(guī)律服藥、健康知識知曉率、控制飲食方面較管理前改善明顯。見表3。

表2 某營區(qū)高血壓患者管理前后血糖、血脂、血尿酸、體重指數(shù)等代謝指標比較（±s）

表2 某營區(qū)高血壓患者管理前后血糖、血脂、血尿酸、體重指數(shù)等代謝指標比較（±s）

時間n FBS（mmol/L）PBS（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）UA（μmol/L）BMI（kg/m2）2010年2014年t值P值326 326 6.06±1.50 5.50±0.75 8.58 0.00 7.90±2.66 7.04±1.39 7.21 0.00 5.40±0.82 4.94±0.63 11.17 0.00 1.95±1.21 1.64±0.92 6.09 0.00 3.19±0.83 2.90±0.66 7.47 0.00 1.32±0.32 1.34±0.31 -1.57 0.00 373.79±104.54 341.85±81.76 9.42 0.00 25.59±3.19 24.89±2.92 8.23 0.00

表3 某營區(qū)高血壓患者管理前后健康行為情況比較［n（%）］

3 討論

高血壓是我國常見病、多發(fā)病，目前患病率呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，不良生活方式如高鹽膳食、高脂高熱量食物的大量攝入、酗酒和缺乏運動等，導致多種代謝病發(fā)病率急劇升高，這些均與高血壓密切相關(guān)［10］。某營區(qū)2010年和2014年，分別進行2次心血管疾病危險因素流行病學調(diào)查，結(jié)果顯示：某營區(qū)35～44歲人群10年間心血管疾病發(fā)生率和心腦血管疾病相關(guān)危險因素水平呈上升趨勢。其中，高血壓的患病率由1998年的10.2%上升到2008年的17.2%，上升了0.7倍，分析顯示，某營區(qū)男性和女性患者舒張壓上升幅度均小于收縮壓，男性和女性收縮壓和舒張壓分別升高了8.3%和3.9%，女性收縮壓和舒張壓分別升高6.3%和6.1%［11］。而高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，要降低營區(qū)高血壓發(fā)病率上升，最重要的提高患者對高血壓防治的認識，對高血壓危害的認識，才能提高治療率和控制率。

基層門診是高血壓防治的第一道防線，高血壓是慢性病、起病緩、病程長。社區(qū)門診等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)往往是患者首選就診醫(yī)院?；鶎娱T診對高血壓的篩查治療和管理直接影響高血壓總體防治水平［12］。國內(nèi)外均有大量文獻報道，心腦血管疾病在社區(qū)醫(yī)院的一級預(yù)防，能夠使高血壓高危人群發(fā)病率大幅下降，規(guī)范開展二級預(yù)防（即篩查，早干預(yù)治療）則可顯著降低高血壓患者致殘率、病死率。

根據(jù)《中國高血壓防治指南》2010年基層版，本研究采取量表、隨診等方式對某營區(qū)高血壓患者進行規(guī)范化系統(tǒng)管理，有效評估患者血壓、高血壓危險因素、靶器官損害以及伴隨疾病，并對患者進行有效個體化干預(yù)。結(jié)果顯示，患者的收縮壓由管理前的（159.45± 12.78）mmHg下降至（126.19±8.84）mmHg，舒張壓由（98.53±8.19）mmHg降至（81.03±7.37）mmHg；收縮壓、舒張壓的絕對值分別下降了33.26mmHg和17.50 mmHg，降幅分別為20.9%和17.8%，血壓控制率提高了46%，效果明顯；血糖、血脂、血尿酸、體重指數(shù)等代謝指標控制均明顯優(yōu)于管理前；管理后高血壓患者的健康行為明顯改善，尤其是在自我管理、運動、健康知識知曉率、控制飲食、規(guī)律服藥較管理前改善明顯。

高血壓綜合防治中，特別是基層醫(yī)療單位綜合防治，應(yīng)對健康教育高度重視，充分認識健康知識在提高患者治療率、控制率的重要作用［13］。本研究也證實，大部分患者通過相關(guān)健康知識教育能夠了解高血壓知識，掌握防治措施，能自覺改變不良生活方式，逐漸養(yǎng)成健康的生活習慣；以患者為主導的高血壓管理模式可能是未來疾病管理解決之道［14］。本研究倡導患者自我管理，進行自我監(jiān)測，家庭自測血壓，自覺配合治療，達到長期平穩(wěn)控制血壓，同時也重視發(fā)揮各級組織行政方面的作用，建立高血壓管理組織，形成門診部、衛(wèi)生隊（所）防治體系，有計劃、有組織的進行宣傳教育，組織人員定期進行健康查體，對高血壓患者進行監(jiān)督，信息收集和患者隨訪，使營區(qū)人群明確高血壓管理的目的和意義，以引起重視而得到積極地支持配合，從而保障高血壓管理的可靠性、持續(xù)性。本研究在項目實施中建立以體系為單位的高血壓患者病歷檔案，對患者進行專門管理，隨訪跟蹤，對患者病情變化實時掌握，及時有效調(diào)整治療方案，確保血壓穩(wěn)定控制。同時門診醫(yī)生根據(jù)患者病情，制定個體化的、簡化的治療方案，合理使用各類降壓藥，使用降壓平穩(wěn)的長效制劑，預(yù)防并發(fā)癥、提高患者治療依從性［16-17］。

血壓管理的目標就是逐漸地提高血壓控制率，最大程度地降低高血壓患者的心腦血管事件，早期獲益［15］。本研究提示對某營區(qū)以基層門診為基礎(chǔ)建立高血壓防治體系，對高血壓患者進行綜合干預(yù)，通過分級、分層管理，可有效控制患者的血壓，控制高血壓的相關(guān)危險因素，促進高血壓患者及營區(qū)全體人員的健康行為，具有有效性和可行性，應(yīng)積極在基層衛(wèi)生機構(gòu)推廣應(yīng)用。

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Analysis of 5-year management effects of hypertensive patients in grassroot outpatient clinic in am ilitary cam p

MA Jianghua1TAN Xiaoli1ZHANG Xiaoli1WANG Li2DONGMingyue1WANG Zhuo3
1.Qinghe Clinic，PLA Rocket Force General Hospital，Beijing 100085，China；2.Zone One，Qingdao First Sanatorium of Ji'nan Military Region，Beijing 266071，China；3.Clinic，PLA 96819 Army，Beijing 100085，China

Objective To analyze themanagement effects of hypertension in grass-root outpatient clinic，and to summarize effective prevention and treatmentmeasures for hypertension.M ethods The people with the age of≥28 in a military camp were selected，and 326 clearly diagnosed hypertensive patients among cadres，sergeancy，staff and family members in January 2010 were selected as subjects.Themanagementwas carried out for 5 years，including blood pressure level，evaluation of risk degree，health education，improvement of negative life habits，self-management，medical treatment and formulation of individualized follow-up therapeutic protocol.Related data were self-compared before and after themanagement in December 2014.Results After the standardized 5-year level-to-levelmanagement by the outpatient clinic，the health behavior of hypertensive patients was improved significantly，especially self-monitoring blood pressure，physical exercise，awareness rate of health knowledge，diet control and regular takingmedication were significantly improved compared with those before themanagement，and the differenceswere statistically significant（P＜0.05）；The systolic pressure and diastolic pressure were reduced from（159.45±12.78）mmHg，（98.53±8.19）mmHg before the intervention to（126.19±8.84）mmHg，（81.03±7.37）mmHg after intervention.The control rate of blood pressure was improved by 46%，and the differencewas statistically significant（P＜0.01）；The control ofmetabolic indicators such as blood sugar，blood lipid，blood uric acid and BMIwas significantly better than that before the intervention（P＜0.01）.Conclusion Establishment of grass-root outpatient clinic-based comprehensive prevention and control base of hypertension is able to effectively monitor and reduce related risk factors for hypertensive patients，effectively reduce blood pressure，and reduce the incidence rate andmortality rate of cardiovascular events，which has feasibility and efficacy and isworthy of active promotion and application.

Hypertension；Grass-root clinic；Self-management；Awareness rate of health knowledge

R544.1

B

1673-9701（2016）18-0121-04

2016-04-27）

▲通訊作者