磁共振對胎盤植入的診斷價(jià)值

鄭彩霞 黃剛強(qiáng) 孫炎平

福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院放射科，福建福州350009

磁共振對胎盤植入的診斷價(jià)值

鄭彩霞 黃剛強(qiáng) 孫炎平

福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院放射科，福建福州350009

目的探討磁共振常規(guī)檢查對胎盤植入的診斷價(jià)值。方法回顧性分析2011年1月～2014年12月間我院收治的磁共振影像學(xué)資料完整、臨床可疑胎盤植入患者25例為研究對象，并與手術(shù)病理或臨床綜合診斷結(jié)果相比較，統(tǒng)計(jì)磁共振在鑒別胎盤粘連及植入的敏感性、準(zhǔn)確性和特異性。結(jié)果胎盤滯留及粘連組10例中，磁共振正確診斷8例；胎盤植入及穿透組15例中，磁共振正確診斷13例。陽性預(yù)測值（PPV）為86.7%（13/15）、陰性預(yù)測值（NPV）為80.0%（8/10），而檢查的敏感性（Sen）為86.7%（13/15）、準(zhǔn)確性（ACC）為84.0%（21/25）、特異性（Spe）為80.0%（8/10），統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯示MRI檢測方法與臨床最終確診結(jié)果之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05）。結(jié)論磁共振的軟組織分辨率較高，可正確診斷胎盤植入，并準(zhǔn)確判斷胎盤植入深度及范圍，以及子宮周圍器官的受侵程度，在胎盤植入的臨床診斷上具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

磁共振；常規(guī)檢查；胎盤植入；診斷價(jià)值

產(chǎn)科危重癥較多，而胎盤植入屬于最危險(xiǎn)的重癥，會對母嬰產(chǎn)生極大的威脅及危害。近年來，隨著我國人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率上升，胎盤植入的發(fā)病率呈現(xiàn)升高態(tài)勢。按照胎盤植入深度的不同，在臨床上的治療方法也不同，盡早、及時準(zhǔn)確評價(jià)胎盤植入情況，對于制定科學(xué)的治療方案有重要意義，對于降低產(chǎn)婦并發(fā)癥，降低對新生兒損害有著重要的價(jià)值［1］。在胎盤植入診斷中，MRI軟組織分辨率高，可清晰顯示胎盤內(nèi)及毗鄰結(jié)構(gòu)，對于胎盤植入的臨床診斷有較高的參考價(jià)值。本研究選取了我院收治的臨床可疑診斷胎盤植入患者25例作為研究對象，分析磁共振在胎盤植入臨床診斷上的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年12月我院收治的磁共振影像學(xué)資料完整、臨床可疑診斷胎盤植入的患者25例為研究對象，本研究將25例患者分為胎盤滯留及粘連組（n=10），胎盤植入及穿透組（n=15），年齡最小22歲，最大37歲，平均（28.9±2.4）歲。所有患者均經(jīng)彩超檢查后，懷疑有胎盤植入者18例，彩超檢查為胎盤粘連，而臨床高度懷疑胎盤植入者7例。產(chǎn)后患者出現(xiàn)胎盤排出不全或無法排出者9例；人工流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)病史15例；停經(jīng)5～9個月伴陰道出血患者8例。最后手術(shù)病理證實(shí)胎盤植入15例，臨床綜合診斷胎盤滯留或粘連10例，其中胎盤粘連7例，胎盤滯留3例。

1.2 儀器與方法

采用西門子Avanto 1.5TMR掃描儀行常規(guī)掃描，腹部相控陣線圈，患者取仰臥位，給予常規(guī)T1WI（TR 550 ms，TE 14 ms），T2WI（TR 4000 ms，TE 87 ms）及抑脂序列（TR 2500 ms，TE 70 ms），掃描矩陣為256× 256，F(xiàn)OV 36×38；激勵次數(shù)為4，層厚、層間距分別為3 mm、1.0 mm。并行橫斷面、矢狀面及冠狀面掃描，并對疑似胎盤植入患者行以垂直于子宮壁的非常規(guī)切面掃描［2］。對于常規(guī)MRI診斷有困難的患者給予增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析

磁共振圖像均由兩名高年資放射科醫(yī)師分析，主要對患者胎盤形態(tài)、位置、信號強(qiáng)度等進(jìn)行觀察，以準(zhǔn)確判斷胎盤植入深度、范圍，觀察相臨近的器官是否受到累及。以MRI診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果、臨床綜合判斷結(jié)果為主進(jìn)行分析［3］。

1.4 MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)

①植入性胎盤：子宮結(jié)合帶信號中斷、子宮肌層局部中斷或厚度明顯變薄；并可見高信號胎盤侵入或信號不規(guī)則，且血管影可穿過肌層。②穿透性胎盤：子宮肌層信號消失，胎盤突出子宮輪廓線以外。③粘連性胎盤：子宮結(jié)合帶模糊、中斷或不規(guī)則，子宮肌層信號良好，厚度無明顯變化［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析處理，其中計(jì)數(shù)資料均采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療隨訪情況

根據(jù)胎盤植入治療原則，胎盤粘連、胎盤滯留患者的治療，藥物或保守治療的效果較為理想。胎盤植入、胎盤穿透患者，治療上應(yīng)根據(jù)患者的病情給予子宮切除術(shù)或子宮次全切除術(shù)治療。因此，在選擇治療方式之前，準(zhǔn)確鑒別診斷是關(guān)鍵。為了更好分析磁共振在胎盤植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值，本研究將25例患者分為胎盤滯留及粘連組，胎盤植入及穿透組，前一組患者10例，經(jīng)臨床綜合診斷確診；后一組患者15例，均經(jīng)手術(shù)病理確診。其中，臨床綜合診斷包括臨床癥狀及體征、病史及輔助檢查結(jié)果，并對患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間4～12個月，采用電話隨訪、家訪等方式，平均隨訪時間（8.4±2.4）個月。

2.2 患者檢查診斷情況

胎盤滯留及粘連組10例中，其中胎盤滯留者3例，胎盤粘連者7例，磁共振正確診斷8例，2例診斷為胎盤植入，后經(jīng)臨床綜合診斷為胎盤粘連，診斷符合率為80.0%。3例胎盤滯留者M(jìn)RI表現(xiàn)為子宮結(jié)合帶基本清晰、完整。胎盤粘連MRI表現(xiàn)為結(jié)合帶信號模糊，與胎盤分界不清，肌層受壓；2例MRI診斷誤診為胎盤植入者，主要表現(xiàn)為胎盤與肌層分界不清。胎盤植入及穿透組15例患者中，胎盤植入12例，胎盤穿透3例，經(jīng)由磁共振診斷正確13例，2例磁共振診斷為胎盤粘連，手術(shù)病理證實(shí)為胎盤植入，診斷符合率為86.7%，其中5例患者常規(guī)MRI檢查無法確定，由增強(qiáng)掃描后確診。15例胎盤植入及穿通患者的MRI表現(xiàn)：①子宮出現(xiàn)不同程度的增大，而最大約為22 cm× 15 cm×10 cm；②子宮內(nèi)膜結(jié)合帶局部模糊，且厚度變薄者2例，見圖1、2；病灶突入肌層，導(dǎo)致肌層厚度明顯變薄者9例，見圖3、4，胎盤突破漿膜層3例，其中1例與膀胱分界不清。③在病灶信號表現(xiàn)上，表現(xiàn)為T1WI多為低信號，同時也混雜著不規(guī)則的高信號，而T2WI為混雜的高低信號。④在病灶增強(qiáng)掃描后，病灶出現(xiàn)不均勻顯著強(qiáng)化，且邊緣強(qiáng)化更為顯著。

評價(jià)指標(biāo)：磁共振檢查胎盤植入，陽性預(yù)測值（PPV）為86.7%（13/15）、陰性預(yù)測值（NPV）為80.0%（8/10），而檢查的敏感性（Sen）為86.7%（13/15）、準(zhǔn)確性（ACC）為84.0%（21/25）、特異性（Spe）為80.0%（8/ 10）。統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯示MRI檢測方法與臨床最終確診結(jié)果之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05）。

表1 胎盤植入磁共振（MRI）檢查診斷結(jié)果

圖1 產(chǎn)后患者，子宮右后側(cè)壁胎盤植入橫斷位

圖2 同一患者矢狀位

圖3 足月產(chǎn)婦子宮左側(cè)壁胎盤植入冠狀位

圖4 同一患者橫斷位

3 討論

在產(chǎn)科中，胎盤植入是產(chǎn)婦的危重癥之一，可出現(xiàn)產(chǎn)前或者產(chǎn)后不可預(yù)料的大出血，可危及產(chǎn)婦的生命安全。近年來，在人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率不斷上升的背景下，胎盤植入的發(fā)病率也逐漸升高，而胎盤植入在產(chǎn)前正確診斷率并不高，從而可能導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的發(fā)生，因此產(chǎn)前正確診斷顯得尤為重要，在產(chǎn)時及產(chǎn)后做好應(yīng)急措施，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。胎盤植入是指胎盤異常種植，是由于子宮底蛻膜發(fā)育狀況差，導(dǎo)致胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層。在病理上，根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層程度，可分為粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤三種不同類型［5-7］。其中，在臨床治療上，粘連性胎盤患者主要給予保守治療，而因?yàn)樘ケP植入及胎盤穿透，常可誘發(fā)大出血、子宮穿孔和繼發(fā)感染，對母嬰安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，在治療上往往選擇行子宮全切術(shù)或者次全子宮切除術(shù)。因此在臨床上應(yīng)做到早診斷、早鑒別，從而為治療方案選擇奠定基礎(chǔ)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，最大限度降低對孕產(chǎn)婦生命安全的威脅［8］。

3.1 胎盤植入的磁共振（MRI）影像學(xué)特點(diǎn)

MRI可多平面成像，軟組織分辨率高，無輻射影響損害，在國內(nèi)外胎盤植入臨床診斷中得到了廣泛的應(yīng)用。在常規(guī)MRI檢查序列中，主要依靠T2WI序列診斷，在MRI表現(xiàn)上，胎盤植入的主要表現(xiàn)是子宮結(jié)合帶信號中斷，胎盤與子宮肌層密切相連，且侵入肌層，使子宮肌層變薄或不規(guī)則，胎盤下方血管影穿過肌層，在動態(tài)增強(qiáng)過程中出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，一些病灶也表現(xiàn)為“花環(huán)樣”強(qiáng)化［9，10］。而經(jīng)分析認(rèn)為，主要是由于胎盤植入后的胎盤仍舊是活性組織，有著豐富的血液供應(yīng)。本研究12例胎盤植入患者中，磁共振檢查誤診為胎盤粘連2例，主要是孕晚期子宮壁菲薄，胎盤是否侵入肌層判斷不清從而導(dǎo)致誤診。

3.2 粘連性胎盤與植入性胎盤的MRI鑒別診斷

由于兩者異常種植胎盤的治療方案完全不同，所以鑒別診斷顯得尤為重要。對于孕中早期、人流術(shù)后或產(chǎn)后等子宮肌層較厚、結(jié)構(gòu)清楚時，植入性胎盤的直接與間接征象明確，二者區(qū)別較明顯，基本可以明確診斷，因此此種類型的胎盤植入診斷符合率較高［11］。而妊娠晚期子宮肌層較薄，此時肌層是否胎盤侵入的直接征象在MRI上有時難以分辨，其他輔助間接征象（胎盤信號不均，T2WI胎盤內(nèi)低信號條索）二者均可能出現(xiàn)，不能作為評價(jià)二者區(qū)別的手段，因此妊娠晚期MRI檢查有時難以區(qū)分粘連性胎盤和植入性胎盤［12］。本研究中誤診粘連性胎盤及植入性胎盤各2例，這4例誤診的患者都是妊娠晚期的孕婦，難以判斷胎盤是否侵入肌層。

3.3 植入性胎盤與穿透性胎盤的MRI鑒別診斷

在穿透性胎盤的診斷上，通常是先診斷植入性胎盤，并在此基礎(chǔ)上觀察患者子宮漿膜層的光滑和完整性、漿膜層是否出現(xiàn)中斷，以及子宮周圍組織有無受侵襲改變的跡象，大部分病例可以通過磁共振（MRI）可以明確診斷［13，14］。MRI對穿透性胎盤的診斷具有一定的特征性，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎盤穿透子宮壁漿膜層，位于子宮輪廓線外，周圍組織受侵時明確診斷。本研究中有3例胎盤穿透，常規(guī)MRI檢查均能正確診斷，診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%。

3.4 磁共振（MRI）在胎盤植入中的價(jià)值

本研究選取的25例患者，均具有胎盤植入高危因素、臨床癥狀及體征，均屬于胎盤植入疑似患者，在給予磁共振檢查前，均經(jīng)過超聲篩選。胎盤異常種植的檢查方法首選是超聲檢查，因?yàn)槎嗥绽粘暀z查費(fèi)用低、無創(chuàng)傷、簡便易行、可重復(fù)性好，而且能很好地反映胎盤血流的變化情況，是目前胎盤植入診斷的最常用的檢查方法。但是多普勒超聲對于產(chǎn)前胎盤植入聲像圖特征及診斷尚無固定的標(biāo)準(zhǔn)，而且不同的超聲醫(yī)師有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)、不同的操作手法以及經(jīng)驗(yàn)不同，診斷的準(zhǔn)確率也不一樣。而磁共振之所以具有較高的臨床價(jià)值，主要是因?yàn)橐韵聨讉€方面的因素：①M(fèi)RI可多平面成像，尤其是對疑似植入部位，輔助垂直于子宮壁非常規(guī)切面掃描，因此能夠清晰顯示胎盤植入的病灶。同時，MRI軟組織分辨率高，對于清晰顯示胎盤有重要價(jià)值，如鑒別胎盤內(nèi)外陳舊性出血與新鮮出血；②磁共振可良好顯示胎盤邊緣，從而為臨床診斷及治療方案制定提供有價(jià)值的信息［15］。本研究中MRI檢查的敏感性為86.7%、準(zhǔn)確性為84.0%、特異性為80.0%，與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相似。對于孕婦產(chǎn)前檢查以超聲檢查配合磁共振檢查更能夠提高胎盤植入的正確診斷率，但是胎盤植入的最后確診手段還是需要病理學(xué)檢查。

綜上所述，磁共振檢查在產(chǎn)科診斷胎盤植入及判斷肌層侵入程度上有著較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，特別是對胎盤植入深度及范圍的診斷、療效評估和患者是否需要手術(shù)切除子宮判斷上，臨床應(yīng)用價(jià)值更高，尤其是在超聲診斷價(jià)值困難時，以及超聲診斷與臨床診斷不一致時，可選擇行磁共振（MRI）診斷，盡早做出正確診斷，預(yù)防大出血的發(fā)生。

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Diagnosis value ofmagnetic resonance in p lacenta increta

ZHENG Caixia HUANGGangqiang SUN Yanping
Department of Radiology，F(xiàn)uzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350009，China

Objective To explore the value ofmagnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta implantation. M ethods Selected January 2011 to December 2014 in our hospital during the period ofmagnetic resonance imaging data integrity and clinically suspected of placenta accreta in 25 cases as the research object，were retrospectively analyzed，and compared with results of pathology or clinical comprehensive diagnosis，statisticalmagnetic resonance in the sensitivity，specificity and accuracy of identification of placenta adhesion and implantation.Results In 10 cases of placenta retention and adhesion group，8 caseswere diagnosed correctly by MRI.In 15 cases of placenta implantation and penetration group，13 caseswere diagnosed correctly by MRI.Positive predictive value（PPV）was 86.7%（13/15），the negative predictive value（NPV）was 80.0%（8/10），and the sensitivity（Sen）was 86.7%（13/15），the accuracy（ACC）was 84.0%（21/25），and the specificity（Spe）was 80.0%（8/10）.There was no statistical significance between statistically significant MRIdetection method with the final clinical diagnosis（χ2=0.00，P＞0.05）.Conclusion Magnetic resonance soft tissue with higher resolution，correct diagnosis of placenta accreta，and accurate judgement of placenta implantation depth and scope，and around the uterus organs involvement，in the clinical diagnosis of placenta accreta has important application value.

Magnetic resonance imaging；Routine examination；Placenta implantation；Diagnostic value

R714.462

B

1673-9701（2016）18-0102-04

2016-03-16）