經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡碎石術(shù)治療無積水型腎鹿角形結(jié)石

廖尚范 盧東明 吳宗強 吳用樣

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院泌尿外科，福建三明365000

經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡碎石術(shù)治療無積水型腎鹿角形結(jié)石

廖尚范 盧東明 吳宗強 吳用樣

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院泌尿外科，福建三明365000

目的探討經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡碎石術(shù)治療無積水型腎鹿角形結(jié)石的療效及安全性。方法回顧性分析2010年7月～2014年7月期間我科診治120例無積水型腎鹿角形結(jié)石患者，隨機分為實驗組58例（經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡碎石手術(shù)）和對照組62例（傳統(tǒng)開放手術(shù)），比較兩組的手術(shù)時間、出血量、一期無石率、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間等。結(jié)果實驗組患者均成功建立穿刺通道后行一期碎石，平均手術(shù)時間（97.0±8.6）min，術(shù)中出血量（154±24）mL，一期無石率84.48%（49/58），術(shù)后并發(fā)癥12.07%（7/58），住院時間（8.3±0.5）d。對照組62例，平均手術(shù)時間（143.0±10.3）min，術(shù)中出血量（415±37）mL，一期無石率82.26%（51/62），術(shù)后并發(fā)癥27.42%（17/62），住院時間（13.5±0.8）d，兩組平均手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組一期無石率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論MPCNL治療無積水型腎鹿角形結(jié)石具有微創(chuàng)、出血少、結(jié)石清除率高、住院時間短等優(yōu)點，值得臨床推廣。

經(jīng)皮腎穿刺術(shù)；輸尿管鏡；腎鹿角形結(jié)石；一期無石率；開放手術(shù)

自從有學(xué)者提出了一種微創(chuàng)的方法經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡碎石（MPCNL）清除尿石結(jié)石，相對于開放手術(shù)治療尿路結(jié)石，MPCNL術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中損傷少、可重復(fù)性強，MPCNL逐漸被許多患者和泌尿外科所接受。隨著MPCNL技術(shù)的發(fā)展，近年來，用MPCNL處理復(fù)雜性上尿路結(jié)石已被公認為首選的治療方法［1］，MPCNL治療腎鹿角型結(jié)石合并腎輕度積水，無積水已成為可能。無積水腎鹿角形結(jié)石為特殊類型的腎結(jié)石，其具有結(jié)石復(fù)雜、取石困難、手術(shù)中難取凈結(jié)石和術(shù)后容易復(fù)發(fā)的特點，為泌尿外科臨床難點之一，故回顧性分析我科診治120例無積水腎鹿角形結(jié)石臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年7月～2014年7月期間我科診治120例無積水型腎鹿角形結(jié)石患者，所有患者術(shù)前行影像學(xué)檢查均提示無明顯腎盂、腎盞積水。實驗組58例，平均年齡（40.1±2.8）歲，結(jié)石直徑平均（4.05± 0.69）cm，完全性鹿角形結(jié)石21例，不完全性鹿角形結(jié)石37例，左側(cè)24例，右側(cè)34例，術(shù)前腎功能不全13例，合并尿路感染15例；對照組62例，平均年齡（41.5±3.6）歲，結(jié)石直徑平均（4.16±0.77）cm，完全性鹿角形結(jié)石23例，不完全性鹿角形結(jié)石39例，左側(cè)29例，右側(cè)33例，術(shù)前腎功能不全16例，尿路感染12例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料

1.2 治療方法

1.2.1 實驗組均全麻手術(shù)，患者先取截石位，輸尿管鏡進入膀胱后，逆行插入4～5F輸尿管導(dǎo)管經(jīng)患側(cè)輸尿管上行至腎盂受阻處，退鏡后留置導(dǎo)尿管，其遠端連接生理鹽水進行持續(xù)灌注，生理鹽水灌注高度為80 cm，從而建立人工腎積水。之后患者改俯臥位，穿刺點位常于第11肋間或第12肋緣下與腋后線至肩胛線區(qū)域，X線或超聲定位穿刺目標腎盞后，18穿刺針在超聲引導(dǎo)下穿刺至尿液滴出，證實穿刺成功后置入導(dǎo)絲，X線照射確認導(dǎo)絲進入目標腎盞后，退出穿刺針，使用筋膜擴張器沿導(dǎo)絲逐號擴張至16～20 F，置入F16-20 Peel-away塑料套管后置入輸尿管鏡，輸尿管鏡經(jīng)通道進入目標腎集合系統(tǒng)后尋找結(jié)石，使用氣壓彈道碎石機碎石，灌注泵沖出或取石鉗取出結(jié)石，檢查各腎盞及腎盂有無結(jié)石殘留，最后順行置入7FD-J管后退鏡，置入16F腎造瘺管。術(shù)中穿刺腎盂尿標本送細菌檢查，以指導(dǎo)術(shù)后是否使用抗生素，術(shù)后1～2 d拔除腎造瘺管，術(shù)后2～3 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后1個月拔除D-J管。

1.2.2 對照組采用傳統(tǒng)的腎盂切開取石或者腎竇內(nèi)腎盂切開取石，少部分患者聯(lián)合腎后唇切開取石術(shù)?；颊呔鶠槿槭中g(shù)，取側(cè)臥位90°。切開皮膚及皮下組織，充分分離腎盂，或腎盂分離困難，則腎后唇切開約1 cm的切口，充分暴露腎盂；根據(jù)結(jié)石在腎盂、腎盞內(nèi)的不同位置，用不同彎度的取石鉗輕輕取出結(jié)石。再將膠皮導(dǎo)尿管經(jīng)切口插入腎盂，沖洗未見結(jié)石流出后，留置7FD-J管；充分止血后，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中血紅蛋白下降、一期無石率、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間等，并于術(shù)后隨訪1個月，觀察有無腎功能不全。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理和分析，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組手術(shù)情況

所有患者在X線和超聲聯(lián)合定位下，均成功建立經(jīng)皮腎穿刺通道后行一期手術(shù)，建立操作通道情況：單通道38例（65.52%），雙通道20例（34.48%），穿刺部位：上盞31例（53.45%），中盞15例（25.86%），下盞12例（20.69%）。平均手術(shù)時間（97.0±8.6）min，術(shù)中出血量（154±24）mL，一期無石率84.48%（49/58），術(shù)后并發(fā)癥12.07%（7/58），術(shù)后出血3例，出血量為（125±25）mL，術(shù)后氣胸2例，發(fā)熱2例，予以對癥治療后痊愈，住院時間（8.3±0.5）d。見表2。

2.2 對照組手術(shù)情況

對照組平均手術(shù)時間（143.0±10.3）min，術(shù)中出血量（415±37）mL，一期無石率82.26%（51/62），術(shù)后并發(fā)癥27.42%（17/62），術(shù)后出血8例，出血量為（215± 55）mL，發(fā)熱7例，切口感染1例，術(shù)后尿瘺1例，予以對癥治療后痊愈，住院時間（13.5±0.8）d。見表2。

2.3 兩組患者相關(guān)指標比較情況

兩組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組一期無石率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪1個月，復(fù)查腎功能兩組患者均無腎功能不全。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況

3 討論

無積水型腎鹿角形結(jié)石是指無明顯腎集合系統(tǒng)的梗阻，腎積水不明顯或無腎積水，結(jié)石位于單個或多個腎盞內(nèi)或為鑄型結(jié)石［2］，其治療是泌尿外科的一個難題，常合并反復(fù)發(fā)作尿路感染和慢性腎功能不全，選擇正確的治療方式對于患者健康極為重要［3］。其不適合單獨行ESWL治療，因多次ESWL易引起腎萎縮、輸尿管結(jié)石形成、繼發(fā)性高血壓等并發(fā)癥發(fā)生，且結(jié)石清除率低，故積極治療無積水腎鹿角形結(jié)石，其既往多采用開放手術(shù)或傳統(tǒng)PCNL治療，開放手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大、出血多、結(jié)石難以取盡且術(shù)后恢復(fù)較慢。而傳統(tǒng)PCNL穿刺通道常需擴張至28～34F，創(chuàng)傷大且易引起出血，術(shù)后并發(fā)癥多，且結(jié)石殘余率高，常需二期手術(shù)。從2009年以來國內(nèi)外指南均建議MPCNL為腎鹿角形結(jié)石治療首選，MPCNL具有微創(chuàng)、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)勢，可盡快解除尿路梗阻，以保護腎功能，無積水型腎鹿角形結(jié)石因腎臟無積水及自身病變的特殊性，手術(shù)方式為泌尿外科難點，無積水腎鹿角型結(jié)石因腎盂腎盞黏膜與結(jié)石之間間隙小，操作范圍小，故手術(shù)成功需要掌握幾個關(guān)健點：（1）術(shù)前穿刺路徑的建立：通過泌尿系CT掃描及IVP檢查，了解結(jié)石的位置、腎臟的形態(tài)，定位目標腎盞后制定穿刺路徑。一般于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間，定位穿刺目標腎盞，盡量使皮膚和腎臟距離最短，并盡可能到達各腎盞的目標腎盞，多選擇后組腎上盞穿刺，對于腎上盞及輸尿管結(jié)石多選腎上盞為目標腎盞，腎盂及腎下盞結(jié)石選擇中下盞為目標腎盞，并經(jīng)肋下間隙通道?？啥ㄎ粶蚀_，避開腎柱內(nèi)葉間血管可減少出血且及損傷，通過準確定位，輸尿管鏡能順利到達腎盂與輸尿管上段并處理結(jié)石。陳亮［4］等認為穿刺通道通過腎盞穹窿部沿腎盞長軸方向通向結(jié)石是減少出血的關(guān)鍵。（2）目前術(shù)中定位通常有超聲和X線兩種引導(dǎo)途徑。X線定位容易掌握，尤其對于初學(xué)者，圖像清晰，客觀，腎盂腎盞能夠充分顯示是其主要優(yōu)點，但放射性大、二維成像、穿刺深度和角度無法估測是其缺點。超聲能夠掃描出人工腎積水情況、腎臟的厚度、患腎周圍臟器情況、顯示進針的路徑和角度，并且有穿刺支架固定，提供穿刺的目標腎盞至皮膚的距離，便于術(shù)者掌握穿刺的深淺，減少腎周組織損傷［5，6］；但置入導(dǎo)絲往往無法明確其位置和走向是其缺點。邱學(xué)德等［7］認為通過聯(lián)合超聲和X線建立通道，可以減少操作時間和穿刺次數(shù)，明顯提高通道建立的成功率，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。故筆者采用超聲聯(lián)合X線定位穿刺，提高穿刺的成功率，利用超聲的準確定位，減少醫(yī)生接觸X線時間，穿刺成功后可在X線的引導(dǎo)下監(jiān)測導(dǎo)絲的位置及擴張器的深度，從而保證了MPCNL的安全性及成功。（3）既往認為經(jīng)皮腎多建立通道會增加出血的風(fēng)險及對腎功能傷害大［8］。美國泌尿?qū)W會尿石癥治療指南指出，建立2個或以上的經(jīng)皮腎通道是安全有效的。本組20例患者行雙通道穿刺碎石，針對目前的國情，我國大部學(xué)者尚不提倡采用多通道路徑，但在準確定位，手術(shù)中無明顯出血及腎損傷的前提下，可適時行雙通道建立仍是可取的，也有學(xué)者［9］提出多期多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形結(jié)石安全可行。對于術(shù)后出血的病例需高度注意其是否因建立經(jīng)皮腎通道時造成腎段、葉間血管及其較大分支的損傷，而導(dǎo)致假性動脈瘤或動靜脈瘺所致，需積極予以措施行動脈造影，必要時行超選擇性動脈栓塞治療，本組病例2例術(shù)后復(fù)查腎葉間動脈損傷后動脈瘤形成，予以性超選動脈栓塞后止血，故術(shù)中的操作極為重要；（4）人工腎積水的建立目前常用的方法是：①輸尿管導(dǎo)管末端接12號針頭或輸血器同時外接3 L袋生理鹽水，懸掛80 cm；②輸尿管導(dǎo)管末端接50mL注射器，由助手持續(xù)推注生理鹽水；③術(shù)前患者行輸尿管逆行插入雙J管，同時留置導(dǎo)尿管，利用膀胱持續(xù)灌注通過雙J管逆流形成人工腎積水［10］。麻醉狀態(tài)下膀胱持續(xù)灌注存在膀胱破裂的可能，故本組人工腎積水的建立只選擇第一種方法.人工腎積水可以液性擴張腎盞黏膜與結(jié)石之間間隙，在術(shù)中極為重要［11］；（5）筋膜擴張器擴張通道應(yīng)遵循“寧淺勿深”的原則，并予以“一步擴張法”建立穿刺通道進行取石是安全的［12］。因集合系統(tǒng)空間狹小，擴張過深，易損傷腎臟腹側(cè)腎實質(zhì)，引起出血，本組病例中嚴格遵循“寧淺勿深”這一原則，術(shù)中出血例數(shù)少。（6）嚴格控制入鏡后操作。本組通過工作鞘“頂住”結(jié)石，灌注泵沖出碎石塊或結(jié)合取石鉗夾出結(jié)石。目的是防止碎石過多散落其他腎盞，造成結(jié)石殘留；同時可以有效減少鏡體擺動的幅度。經(jīng)皮腎鏡出血的一個重要原因是碎石過程中鏡體擺動幅度過大［13］，故手術(shù)中需嚴格控制鏡體的操作幅度，減少術(shù)中出血。鄧佩林等［14］用腎鏡治療88例無積水腎結(jié)石，有77例排盡結(jié)石，其結(jié)石清除率為87%，而本文其一期結(jié)石清除率84.48%，可見MPCNL治療無積水腎結(jié)石在一期結(jié)石清除率上并沒有明顯下降，且出血量小，說明其操作安全可靠。近年來國內(nèi)學(xué)者提倡MPCNL+ESWL聯(lián)合療法，可使無石率達93%左右，張兵等［15］學(xué)者提出MPCNL+輸尿管軟鏡碎石可以提高鹿角形結(jié)石清除率，并減少出血量。

MPCNL是將傳統(tǒng)PCNL改進，即采用經(jīng)皮腎微造瘺的方法，擴張通道為F14或F16～18，用Wolf 9.8的輸尿管鏡代替腎鏡，其優(yōu)點：①創(chuàng)傷小，對腎單位創(chuàng)傷少，大大減少了術(shù)中、術(shù)后出血的可能，而行一期手術(shù)，術(shù)后患者損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后副反應(yīng)小；②輸尿管鏡因管徑小能夠到達腎盂及大部分腎盞，特別是對于腎鏡不能到達的腎盞，故輸尿管鏡可取代腎鏡取石，從而大大地提高Ⅰ期碎石率。

綜上所述，采用MPCNL治療無積水型腎鹿角形結(jié)石安全有效，術(shù)后無石率高，術(shù)前的精準穿刺定位、適時的雙通道建立、術(shù)中精細的操作是手術(shù)關(guān)鍵。

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MPCNL in the treatment of staghorn calculiw ithout hydronephrosis

LIAO Shangfan LU Dongming WU Zongqiang WU Yongyang
Department of Urology，Sanming First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Sanming 365000，China

Objective To evaluate the efficacy and safety ofminimally invasive percutaneous nephrolithotripsy（MPCNL）for staghorn calculi without hydronephrosis.Methods A retrospective analysis of 120 cases of staghorn calculi without hydronephrosis admitted in our department from July 2010 to July 2014，were randomly divided into experimental group of 58 patients（minimally invasive percutaneous renal puncture ureteroscopy lithotripsy，MPCNL surgery under the guidance of the ultrasonic and X-ray）and control group of 62 patients（traditional open surgery），the clinical data of average operation time，the blood loss，stone-free rate after one-stage operation，postoperative complication and hospital stay were compared and analyzed between the two groups.Results In the experimental group，all patients who were carried out one-stage operation after the percutaneous renal access were successfully established，the average operation timewas（97.0±8.6）min，the blood losswas（154±24）mL，the stone-free rate after one-stage surgery was 84.48%（49/58），the postoperative complication rate was 12.07%（7/58），the hospital stay were（8.3±0.5）d.In the control group of 62 patients，the average operation time was（143.0±10.3）min，the blood loss was（415±37）mL，the stone-free rate after one-stage surgery was 82.26%（51/62），the postoperative complication rate was 27.42%（17/62），hospitalization dayswere（13.5±0.8）d.The differences of the clinical data of operation time，the blood loss，postoperative complication and hospital stay between the two groups were statistically significant（P＜0.05）.The difference of stone-free rate after one-stage operation between the two groups was not significant（P＞0.05）.Conclusion The MPCNL for renal staghorn calculi with non-dilated collecting system has the advantages of minimally invasive，safe，less bleeding and high stone-free rate，it should beworthy of promotion.

Percutaneous renal puncture；Ureteroscopy；Renal staghorn calculi；Stone-free rate after one-stage operation；Open surgery

R699

B

1673-9701（2016）18-0049-04

2016-04-03）