舌骨下肌皮瓣修補口腔腫瘤術后缺損的臨床觀察

杜　偉

117000 遼寧省本溪市中心醫(yī)院

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舌骨下肌皮瓣修補口腔腫瘤術后缺損的臨床觀察

杜偉

117000 遼寧省本溪市中心醫(yī)院

【摘要】目的觀察舌骨下肌皮瓣修補口腔腫瘤術后缺損的臨床效果及其合適的手術方式。方法將行肌皮瓣修補口腔腫瘤術后缺損的38例患者隨機分為觀察組及對照組，各19例。觀察組采用舌骨下肌皮瓣逆行法或順行法進行修補，對照組采用其他部位肌皮瓣進行修補。比較2組患者皮瓣的完全成活率、總體成活率，術后3年、5年患者存活率及后期并發(fā)癥發(fā)生率。比較觀察組中2種手術方式的臨床療效。結(jié)果觀察組皮瓣完全成活率、總體成活率均明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組術后3年及5年患者存活率略高于對照組，但差異具無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組后期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組順行法療效明顯優(yōu)于逆行法(P<0.05)。結(jié)論舌骨下肌皮瓣應用于口腔腫瘤術后缺損的修補中療效顯著，其中順行法修補療效更為滿意。

【關鍵詞】舌骨下肌皮瓣；修補；口腔腫瘤；術后缺損

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:662～664)

頭頸部癌作為外科常見疾病之一，臨床上多采用手術對病灶進行徹底切除，術后存在不同面積的缺損，一般采用各種肌皮瓣移植修復[1]。目前應用較廣泛的肌皮瓣包括舌下肌皮瓣、前臂肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣及腹直肌肌皮瓣等。我院針對口腔腫瘤術后缺損采用舌骨下肌皮瓣修補，臨床療效顯著?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院行肌皮瓣修補口腔腫瘤術后缺損的患者38例，隨機分為觀察組及對照組。觀察組19例，其中男性14例，女性5例；年齡35～69(50.3±4.9)歲；腫瘤病理分型：頰癌6例，口咽癌10例，鱗狀細胞癌3例；TNM分期：T2N0M010例，T3N0M02例，T2N1M05例，T3N1M02例。對照組19例，其中男性13例，女性6例；年齡36～70(51.1±5.1)歲；腫瘤病理分型：頰癌5例，口咽癌9例，鱗狀細胞癌5例；TNM分期：T2N0M09例，T3N0M03例，T2N1M06例，T3N1M01例。2組患者性別、年齡、腫瘤病理類型、TNM分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

2組患者均于術前3周處理牙周污垢及牙周疾病，指導患者用氯已定和呋喃西林漱口，用簡單手語交流，盡量減少口腔活動等?；颊呷砺樽?，在口腔插管下手術，如病變侵及舌根、口底者采用整側(cè)下頜骨全切除，如病變侵及咽柱前后、舌根者采用L型切除術，并切除相應附著的咀嚼?。徊∽儌?cè)行根治性頸淋巴結(jié)清掃；病變周圍組織切除時需盡量規(guī)則、平整，以便于口腔及舌的重建。

1.2.1觀察組采用肌皮瓣成形逆行法或者順行法進行修補。①逆行法：攜帶同側(cè)1/3的胸鎖乳突肌下組織，從遠端掀起肌皮瓣，舌骨下肌群下切端和肌皮瓣下切端的皮膚對縫數(shù)針作牽引，注意保護進入肌皮瓣的血管束，淺面分離甲狀腺真包膜。到達甲狀腺上極時，甲狀腺動脈前后支行結(jié)扎切斷，保留前支在胸骨甲狀肌內(nèi)，同時保留舌骨下肌在舌骨的附著，以便于與血管蒂形成復合蒂。②順行法：探查頸動脈三角，確定無腫大淋巴結(jié)侵及，依次分離甲狀腺上靜脈、上動脈，順血管走向分離出回流或供應胸骨甲狀肌以及胸骨舌骨肌的肌支，直到入肌皮瓣點，形成軸型血管蒂。再由遠至近將肌皮瓣掀起，應注意不要損傷進入肌皮瓣的血管束，尤其是頸前靜脈系統(tǒng)。按照滑行皮瓣原則將供區(qū)缺損的供瓣側(cè)頸部皮瓣尖與對側(cè)頸前切緣中點相縫合，關閉創(chuàng)面。

1.2.2對照組對照組采用其他部位肌皮瓣進行修補。根據(jù)缺損面積設計肌皮瓣切口，將部分肌組織切斷并充分游離，注意保護穿行及周圍血管，結(jié)扎離斷時需盡量多保留部分組織。

1.3觀察指標

(1)2組患者皮瓣完全成活率、總體成活率；(2)2組患者均隨訪5年，觀察術后3年、5年患者存活率及后期并發(fā)癥發(fā)生率；(3)觀察觀察組中2種手術方式的臨床療效。

1.4統(tǒng)計學處理

2結(jié)果

2.12組患者皮瓣完全成活率、總體成活率比較

觀察組16例移植肌皮瓣完全成活，完全成活率為84.2%；2例肌皮瓣與皮膚均壞死；1例肌皮瓣存活、皮膚部分壞死，通過換藥護理及靜脈強制性回流干預后轉(zhuǎn)向愈合，總體成活率為89.5%(17/19)。對照組13例完全成活，完全成活率為68.4%；4例肌皮瓣和皮膚均壞死；1例前臂肌皮瓣、1例胸大肌肌皮瓣部分壞死，后轉(zhuǎn)向愈合，總體成活率為78.9%(15/19)。觀察組完全成活率、總體成活率均明顯高于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.22組患者術后3年、5年生存率及后期并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術后3年及5年患者存活率略高于對照組，但差異具無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組后期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者術后3年及5年生存率及并發(fā)癥比較(例，%)

2.3觀察組中2種手術方式療效比較

觀察組中14例采用順行法肌皮瓣全部成活，完全存活率100.0%；5例采用逆行法中2例全部成活，完全存活率40.0%，2例肌皮瓣與皮膚均壞死，1例肌皮瓣存活、皮膚部分壞死。觀察組順行法療效明顯優(yōu)于逆行法，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

自1979年報道首例采用頸部肌皮瓣修復缺損以來，現(xiàn)已廣泛應用于頭頸部腫瘤術后缺損的修補中[2]。頭頸部血液供應十分豐富，包括頸前靜脈，甲狀腺上、中、下靜脈，甲狀腺上、下動脈，以及血管間廣泛吻合，有助于皮瓣移植后成活，又不易導致切除后出現(xiàn)局部血運障礙[3]。相比之下，前臂和胸大肌血液供應較差，制作肌皮瓣的過程中會不可避免地離斷部分滋養(yǎng)血管，腹直肌肌皮瓣則有導致腹部疝和腹腔感染的危險性[4]。本研究中觀察組移植皮瓣完全成活率、總體成活率均明顯高于對照組(P<0.05)，說明舌骨下肌皮瓣修補比其他部位肌皮瓣的療效顯著。另外制作舌骨下肌皮瓣可與頸部淋巴結(jié)清掃同時進行，可有效減少組織損傷[5]。

由于舌骨下肌皮瓣大小和血管蒂長度的局限性，其主要適用于修補中小型缺損[6]。術前無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N0)是舌骨下肌皮瓣修補口腔腫瘤術后缺損的臨床適應證。本組有5例患者已達N1，移植后也完全存活，表明局部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移對肌皮瓣的成活率無明顯影響，在存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下可適當放寬手術指征。但也需注意在N1患者術中行局部淋巴結(jié)清掃，切除范圍在清掃后會增大，但術后觀察對創(chuàng)面關閉影響不大。觀察組19例中17例先后成活，成功率達到了89.5%，可見根據(jù)口咽癌的病變范圍而進行舌骨下肌皮瓣修復術后缺損的療效滿意，同時術后并發(fā)癥發(fā)生率也較低，尤其適用于合并基礎性疾病或老年患者。

舌骨下肌皮瓣的供應血管主要包括甲狀腺上動靜脈、甲狀腺下動靜脈及周圍的部分血管叢，使用舌骨下肌皮瓣行修復口腔缺損時，需利用其供應血管進行血管吻合，肌皮瓣和血管蒂的缺血時間的長短取決于手術技巧及嫻熟程度，因此術者需對頸部解剖及血管的常見變異十分熟悉。手術入路一般常用逆行法和順行法，其主要區(qū)別在于順行法先探查頸動脈三角，再根據(jù)具體情況將血管逐步分離，從而達到有目的性地預置血管長度以及吻合對位情況；逆行法采用自下而上逐步分離切割，分離的同時進行分離結(jié)扎切斷血管。2種手術方法各有其優(yōu)缺點，但在處理血管蒂時，順行法有目的性、前瞻性，吻合后續(xù)血管也較從容；逆行法制備肌皮瓣時，常需多留置一部分，且針對性不強[7]。本研究中順行法療效明顯優(yōu)于逆行法(P<0.05)，表明了采用舌骨下肌皮瓣修復口腔腫瘤術后缺損時應盡量選擇順行法。另外，14例順行法成功的患者中6例根據(jù)情況進行了強制靜脈干預，而在逆行法部分壞死的患者中也進行了強制靜脈干預，說明肌皮瓣的成活可能與靜脈強制干預回流關系密切，建議在行皮瓣移植后常規(guī)應用靜脈強制干預。

綜上，舌骨下肌皮瓣應用于口腔腫瘤術后缺損的修補中療效顯著，其中順行法修補療效更為滿意。

參考文獻

[1]高繼賓，李興平，王琦，等.顳肌筋膜瓣在口腔腫瘤術后缺損修復中的應用〔J〕.臨床醫(yī)學工程，2009，16(9)：28-29.

[2]黃全順，李德群.舌骨下肌皮瓣修復口腔腫瘤術后缺損5例效果觀察〔J〕.中外醫(yī)療，2010，17(30)：174-175.

[3]Karamursel S，Bagdatly D，Markal N，et al.Versatility of the lateral arm free flap in various anatomic defect reconstructions〔J〕.Reconstr Microsurg，2005，21(8)：107-112.

[4]李彬，李春華，郭華，等.舌骨下肌皮瓣修復口腔腫瘤術后缺損27例臨床分析〔J〕.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2008，43(11)：826-829.

[5]周洪，曾勇紅.提高舌骨下肌皮瓣修復效果的臨床分析〔J〕.口腔頜面外科雜志，2010，29(23)：118-119.

[6]Hage JJ，Woerdeman LA，Smeddem MJ.The truly distal lateral flap：rationale and risk factors of a microsurgical workhouse in 30 patients〔J〕.Aun Plast Surg，2005，54(5)：153-159.

[7]袁冶，陶震江，吳煜農(nóng)，等.上臂外側(cè)皮瓣在口腔癌術后缺損修復中的初步應用〔J〕.中華口腔醫(yī)學雜志，2006，41(10)：593-602.

(編輯：甘艷)

Clinical Observation of Infrahyoid Myocutaneous Flap for Postoperative Defects of Oral Tumors

DUWei.BenxiCentralHospital,Benxi,117000

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical efficacy of infrahyoid myocutaneous flap for postoperative defects of oral tumors,and suitable operation mode.Methods38 cases of oral tumors with postoperative defects treated with myocutaneous flap were randomly divided into the observation group and the control group,19 cases in each group.The observation group was treated with infrahyoid myocutaneous flap of retrograde or antegrade method,and the control group received myocutaneous flap with other parts.The total survival rates,overall survival rates of the 2 groups were compared,and the 3-and 5-year survival rates and the incidence of late complications after operation.To compare the clinical effects of 2 surgical methods in the observation group.ResultsThe total survival rate and overall survival rate of the flap in the observation group were significantly higher than those of the control group (P<0.05),and the 3-and 5-year survival rates in the observation group were slightly higher than those of the control group,but the difference was not statistically significant (P>0.05).The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that of the control group (P<0.05),and the efficacy of antegrade method was significantly better than that of retrograde method in the observation group (P<0.05).ConclusionInfrahyoid myocutaneous flaps for postoperative defects of oral tumors is effective,and effect of antegrade repair is more satisfactory.

【Key words】Infrahyoid myocutaneous flap;Repair;Oral cancer;Postoperative defect

(收稿日期2015-06-23修回日期 2015-10-13)

中圖分類號：R739.91

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)04-0662-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.044