中藥治療糖尿病足潰瘍的配伍規(guī)律

張　月　朱思媛　廖結(jié)英　田　雨　李　琳　賈德賢

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京　100029)

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中藥治療糖尿病足潰瘍的配伍規(guī)律

張?jiān)轮焖兼铝谓Y(jié)英田雨李琳賈德賢

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京100029)

〔摘要〕目的探討中藥在治療糖尿病足潰瘍時(shí)的基本配伍規(guī)律。方法檢索關(guān)于內(nèi)服中藥治療糖尿病足潰瘍的臨床報(bào)道，從藥性、功效的角度統(tǒng)計(jì)藥物使用的頻次、劑量及其在方劑中的占比，從而分析中藥治療糖尿病足潰瘍的基本配伍規(guī)律。結(jié)果共篩選出文獻(xiàn)326篇，處方366個(gè)，藥味186味。統(tǒng)計(jì)得出治療糖尿病足潰瘍的中藥藥性以寒最多，藥味以甘、苦、辛為主，且清熱藥、活血藥和補(bǔ)益藥使用頻次和劑量占比最高，得出基本方劑：黃芪33.25 g、金銀花24.77 g、丹參21.40 g、玄參20.50 g、牛膝15.09 g、當(dāng)歸14.74 g、赤芍14.50 g。結(jié)論中藥治療糖尿病足潰瘍的基本原則為補(bǔ)益氣血、活血清熱，兼以利濕通絡(luò)。

〔關(guān)鍵詞〕糖尿病足潰瘍；中藥；配伍

糖尿病足潰瘍是糖尿病足發(fā)展的嚴(yán)重階段，其治療難度大，周期長，截肢率、致死率、復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)藥在本病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)并在臨床上取得了顯著的療效。但中藥處方個(gè)性化特點(diǎn)突出，分型辨證紛繁復(fù)雜，一定程度上阻礙了該病診治經(jīng)驗(yàn)的傳播與分享。筆者收集整理了大量近年來有關(guān)中醫(yī)藥治療糖尿病足的中醫(yī)臨床文獻(xiàn)報(bào)道，擬總結(jié)歸納出中藥在治療糖尿病足潰瘍時(shí)的基本配伍規(guī)律。

1資料和方法

1.1研究對象以純中藥治療糖尿病足核心期刊為主的臨床報(bào)道。

1.2方法

1.2.1檢索方法筆者使用CNKI、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，采用關(guān)鍵詞“糖尿病足”、“糖尿病足潰瘍”、“糖尿病壞疽”、“脫疽”聯(lián)合二次檢索詞“中藥”“中醫(yī)藥”，在全文狀態(tài)下檢索1995～2015年國內(nèi)公開發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床報(bào)道治療糖尿病足潰瘍，服藥方法為“煎湯內(nèi)服”，劑量明確，藥味少于20，且所涉病例數(shù)在10 例以上者；(2)名家治療糖尿病足潰瘍經(jīng)驗(yàn)用藥的文獻(xiàn)報(bào)道中劑量明確，藥味少于20者。

1.2.3剔除標(biāo)準(zhǔn)(1)0級或未出現(xiàn)皮膚破損的文獻(xiàn)；(2)實(shí)驗(yàn)類、綜述類文獻(xiàn)；(3)中成藥、顆粒劑、注射劑、外用藥、足浴劑等治療糖尿病足的文獻(xiàn)；(4)藥物名稱、劑量記載不明的文獻(xiàn)；(5)驗(yàn)案類文章。

1.2.4數(shù)據(jù)規(guī)范藥物名稱、功效以全國中醫(yī)藥行業(yè)普通教育“十二五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》及《中國藥典》為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)計(jì)，將具有同一或相似功效的藥物歸為一類。如丹參雖在《中藥學(xué)》中歸為活血藥，但書中明確記載其具有清熱作用，故將其歸為清熱藥和活血藥分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；再如地龍，《中藥學(xué)》將其歸為息風(fēng)止痙藥，其息風(fēng)止痙的作用與治療糖尿病足潰瘍無明顯關(guān)聯(lián)，但地龍也具有通絡(luò)、清熱功效，故將其歸為通絡(luò)藥和清熱藥統(tǒng)計(jì)。

1.3統(tǒng)計(jì)方法用EXCEL2007統(tǒng)計(jì)所有藥物的藥性和藥味頻次及占比，從藥性的角度分析中藥治療糖尿病足的用藥規(guī)律；統(tǒng)計(jì)所有藥物的使用頻次，將同一類藥物按頻次高低順序列表，計(jì)算占比；統(tǒng)計(jì)每類功效藥物的劑量占比；選取使用頻次和使用劑量占比最高的三類藥物，分別詳細(xì)統(tǒng)計(jì)每類藥物中各藥物的使用頻次和常用劑量，將各類藥物中使用頻次和劑量藥物均高的再取交集，得出治療糖尿病足潰瘍的基本方劑。

2結(jié)果

共篩選出1995～2015年的文章326篇，涉及處方366個(gè)，藥味186味，總使用頻次4 261味次。

2.1中藥治療糖尿病足常用藥物的藥性和藥味統(tǒng)計(jì)治療糖尿病足的中藥以寒性的中藥最多1 823頻次(42.78%)，劑量32 266 g(46.13%)；其次為溫性藥1 565頻次(36.73%)，劑量25 679 g(36.71%)；平性藥最少872頻次(20.46%)，劑量12 066.5 g(17.16%)。

藥味均以甘、苦、辛最多，其中甘味藥最多2 432頻次(57.08%)，劑量44 299 g(63.33%)；其次為苦味2 226頻次(52.24%)，劑量35 713 g(51.05%)，再次為辛味，1 319頻次(30.96%)，劑量17 161.5 g(24.53%)；另外，咸味415頻次(9.74%)，劑量6 244.5 g(8.93%)；酸味355頻次(8.33%)，劑量5 407 g(7.73%)；淡味123頻次(2.89%)，劑量2 268 g(3.24%)；澀味52頻次(1.22%)，劑量711 g(1.02%)。

2.2中藥治療糖尿病足的頻次和劑量統(tǒng)計(jì)中藥治療糖尿病足使用頻次最高的為活血藥1 842頻次(43.25%)，其次為清熱藥1 821頻次(42.74%)，再次為補(bǔ)益藥1 493頻次(35.04%)；另外，利濕藥885頻次(20.77%)，通經(jīng)絡(luò)藥387頻次(9.08%)，理氣藥348頻次(8.17%)，化痰藥265頻次(6.22%)，解表藥159頻次(3.73%)，排膿藥123頻次(2.89%)，溫里藥70頻次(1.64%)，化濕藥64頻次(1.50%)，止血藥49頻次(1.15%)，消食藥9頻次(0.21%)。

中藥治療糖尿病足，劑量使用占比最多的為清熱藥30 573 g(43.71%)，其次為補(bǔ)益藥28 572 g(40.85%)，再次為活血藥23 422 g(33.48%)；此外，利濕藥15 055 g(21.52%)，通經(jīng)絡(luò)藥13 432 g(19.20%)，理氣藥3 876 g(5.54%)，排膿藥3 382 g(4.83%)，化痰藥2 866.5 g(4.10%)，解表藥1 779 g(2.54%)，化濕藥858 g(1.23%)，溫里藥724 g(1.04%)，正血藥439 g(0.63%)，消食藥133 g(0.19%)。

2.3清熱藥治療糖尿病足的藥物頻次和劑量統(tǒng)計(jì)清熱藥中頻次使用>100的依次為赤芍、金銀花、丹參、玄參、甘草、生地。治療糖尿病足的清熱藥中劑量比重>10%的分別為金銀花、丹參、玄參，見表1，表2。中藥治療糖尿病足使用頻次和劑量比重均較高的清熱藥為金銀花24.77 g、丹參21.40 g、玄參20.50 g。

2.4活血藥治療糖尿病的藥物配伍規(guī)律活血藥中頻次使用>100的依次是當(dāng)歸、牛膝、赤芍、丹參、川芎、紅花、桃仁。治療糖尿病足的活血藥中劑量比重>10%的分別為當(dāng)歸、丹參、牛膝、赤芍。中藥治療糖尿病足使用頻次和劑量比重均較高的活血藥為當(dāng)歸14.74 g、牛膝15.09 g、赤芍14.50 g、丹參21.40 g。見表3，表4。

表1　清熱類藥物使用頻次及占比統(tǒng)計(jì)表(%)

表2　清熱類藥物使用劑量及占比統(tǒng)計(jì)表

表3　活血類藥物使用頻次及占比統(tǒng)計(jì)表(%)

表4　活血類藥物使用劑量及占比統(tǒng)計(jì)表

2.5補(bǔ)益藥治療糖尿病的藥物配伍規(guī)律補(bǔ)益藥中頻次使用>100的分別是當(dāng)歸、黃芪、玄參、甘草、生地。治療糖尿病足的補(bǔ)益藥中劑量比重>10%的分別為黃芪、當(dāng)歸、玄參。中藥治療糖尿病足使用頻次和劑量比重均較高的補(bǔ)益藥為當(dāng)歸14.74 g、黃芪33.25 g、玄參20.5 g。見表5，表6。

表5　補(bǔ)益類藥物使用頻次及占比統(tǒng)計(jì)表(%)

表6　補(bǔ)益類藥物使用劑量及占比統(tǒng)計(jì)表

3討論

糖尿病足壞疽屬于祖國醫(yī)學(xué)的脫疽范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》〔1〕曰“膏粱之變，足生大疔”，闡釋了糖尿病足的發(fā)病與飲食肥甘厚膩有關(guān)。《靈樞·癰疽篇》〔2〕曰“發(fā)于足指(趾)名曰脫疽，其狀赤黑，死而不治。不赤黑，不死不衰，急斬之，不則死矣”，說明了其發(fā)病過程及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。糖尿病足的病機(jī)一般為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣、血、陰、陽為主，標(biāo)實(shí)則為痰瘀熱毒互結(jié)。糖尿病后期氣血兩虛，陰陽失調(diào)。氣虛血運(yùn)無力，日久脈絡(luò)淤血阻滯，故肢體疼痛、麻木。陰虛、血瘀則筋脈、肌膚失于濡養(yǎng)，故皮膚干燥、脫屑、汗毛脫落、趾甲生長緩慢或變形。消渴日久則脾腎俱虛，水濕運(yùn)化失常，濕邪內(nèi)生，日久濕熱壅聚；脾腎虛弱則無力抗邪，外來濕熱之邪乘虛侵入。淤血日久亦可化熱，熱盛肉腐，腐蝕肌肉、筋骨，終致足部潰爛壞死〔3〕?，F(xiàn)《糖尿病足·中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)》將糖尿病足分為“氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻”、“濕熱毒盛”、“氣血虧虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)”、“肝腎陰虛、痰瘀互阻”、“脾腎陽虛、經(jīng)脈不通證”五個(gè)證型，中醫(yī)治病當(dāng)辯證治療，但這五種證型往往錯(cuò)綜復(fù)雜，難以截然區(qū)分，甚至出現(xiàn)整體狀態(tài)與局部表現(xiàn)并不完全統(tǒng)一甚或是矛盾的現(xiàn)象，只針對一個(gè)證型的整體辯證反而可能因?yàn)楹雎粤硪蛔C候的存在，造成臨床治療重心傾向主體辨證，合乎醫(yī)理，但療效不佳。因此筆者認(rèn)為治療糖尿病足當(dāng)把握糖尿病足這一病癥的發(fā)展演變規(guī)律，圍繞其發(fā)病機(jī)制制定治則，即“補(bǔ)益氣血、清熱活血利濕”，驅(qū)邪與扶正并舉?！坝傺杞j(luò)”是貫穿各階段的基本病機(jī)。因此臨床治療時(shí)活血通絡(luò)應(yīng)貫穿于糖尿病足各階段，而驅(qū)邪與扶正皆是為活血通脈而服務(wù)的。血脈通和則邪有出路，邪去則氣血通和、血肉始生。濕毒開始僅局限于皮、肌、筋，逐漸侵及血脈骨髓，甚至彌漫全身，侵及臟腑，其臨床癥候也隨之改變。當(dāng)病淺、濕毒局限于局部時(shí)，舌、脈如常；若主體辯證已成濕毒證時(shí)，再行利濕解毒，將殆誤時(shí)機(jī)，所以，清熱利濕解毒法應(yīng)及早使用，并貫穿治療始終〔4〕?！锻饪普凇ぐb疽治法總論》〔5〕曰“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳?！币虼嗽谥委熯^程中當(dāng)顧護(hù)脾胃，適當(dāng)益氣行氣，才能托毒外出，切勿過用寒涼清熱之品。寒性凝結(jié)收引，過用寒涼還可能造成氣血凝滯，使傷口愈合更加緩慢?！堆C論·陰陽水火氣血論》〔6〕曰“運(yùn)血者即是氣?！惫蕷獾某涫?，氣機(jī)調(diào)達(dá)是促使血液運(yùn)行、血肉生新的重要條件。

西醫(yī)認(rèn)為糖尿病足發(fā)病機(jī)制與血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、感染等密切相關(guān)〔7〕。下肢中、小動(dòng)脈硬化閉塞，血栓形成，微血管基底膜增厚，管腔狹窄，微循環(huán)障礙引起皮膚、神經(jīng)營養(yǎng)障礙，加重了神經(jīng)功能損傷，從而影響自主神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)的功能〔8〕。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變表現(xiàn)為患者足部小肌肉萎縮、趾骨畸形、鷹爪趾、高壓足、局部壓力增高等，最終可導(dǎo)致潰瘍形成；自主神經(jīng)病變患者雙足汗腺會(huì)發(fā)生去神經(jīng)化從而不能正常發(fā)汗，使皮膚干裂萎縮，且汗液中存在很多表皮生長因子，汗液的減少使得皮膚潰瘍不易愈合；感覺神經(jīng)異常，如溫度覺、痛覺下降甚至缺失，使患者肢體末梢的保護(hù)性感覺減弱，造成雙足對外傷的感知能力下降甚至喪失，這樣患者常常不能及時(shí)察覺足部的損傷。糖尿病患者白細(xì)胞功能障礙易致感染，多核細(xì)胞的移動(dòng)趨化功能降低，噬菌能力下降，感染使代謝紊亂加重，酮癥又進(jìn)一步損壞患者的免疫功能，使其易于發(fā)生感染且難以控制。治療原則包括控制糖尿病、防治感染、改善血液循環(huán)、治療末梢神經(jīng)功能障礙和外科處理等5個(gè)環(huán)節(jié)。這與中醫(yī)的補(bǔ)益氣血，清熱活血的攻補(bǔ)兼施的治療原則有很多相似之處。

《中藥學(xué)》和《中國藥典》雖未直言黃芪具有活血作用，但《名醫(yī)別錄》〔9〕指出本品能“逐五臟間惡血”，《本草綱目》〔10〕記載張?jiān)匮云洹盎钛?，張璐的《本草逢原》?1〕認(rèn)為其“能調(diào)血脈”等等。現(xiàn)代研究亦表明黃芪能擴(kuò)張血管，減少血小板粘著和聚集，增加纖維溶酶活性，抗血栓形成，改善微循環(huán)等。清熱藥中丹參、赤芍均可清熱涼血散瘀，金銀花、玄參可瀉火解毒，是治療瘡瘍的常用藥。金銀花作為清熱解毒藥，在本病中起到了重要作用，而醫(yī)家們更為認(rèn)同的“瘡家圣藥”連翹在本研究中顯示并不常用。連翹作為 “瘡家圣藥”首載于《湯液本草》，《心》〔12〕云：“瀉心經(jīng)客熱，諸家須用，瘡家圣藥也”。金銀花與連翹在《中藥學(xué)》〔13〕中被列為鑒別用藥“連翹與金銀花均有清熱解毒的作用，既能透熱達(dá)表，又能清里熱而解毒。對外感風(fēng)熱，溫病初起，熱毒瘡瘍等證常相須為用”。中藥治療糖尿病足具有特殊優(yōu)勢，筆者推斷本文研究整理的這些藥物可以作為糖尿病足的治療中的基本藥物，推斷出的基本方也可為臨床開發(fā)新藥提供借鑒。臨床治療糖尿病足時(shí)要合理運(yùn)用藥物，節(jié)省藥材節(jié)約資源，為患者降低成本和經(jīng)濟(jì)壓力，以期達(dá)到“簡便廉驗(yàn)”的效果。

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〔2015-07-10修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

〔中圖分類號〕R287

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1346-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.029

通訊作者：賈德賢(1967-)，女，教授，主要從事中藥藥性理論的文獻(xiàn)及臨床研究。

第一作者：張?jiān)?1989-)，女，在讀碩士，主要從事中藥藥性理論的文獻(xiàn)及臨床研究。