HPV檢測在宮頸上皮內(nèi)瘤變術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測上的意義探究

李暉 王仙榮

【摘要】目的：探討子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）宮頸錐切術(shù)治療后高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）清除情況，以評價HR-HPV檢測在病變殘留預(yù)測、復(fù)發(fā)中的意義。方法：選擇2011年 1月至2012年1月在我院接受不同術(shù)式宮頸錐切術(shù)90例HR-HPV陽性患者，在患者術(shù)后2年內(nèi)對患者進行HR-HVP檢測，對患者HR-HVP檢測結(jié)果在預(yù)測病變殘留、復(fù)發(fā)中的臨床價值進行回顧性分析。結(jié)果：兩組患者術(shù)前感染率比較（P>0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后6月HPV感染率顯著低于術(shù)前（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。HPV檢測結(jié)果為陰性的患者病變進展較少。術(shù)后持續(xù)感染患者宮頸病變進展率顯著高于HPV轉(zhuǎn)陰者（P<0.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：患者術(shù)后HR-HVP檢測結(jié)果持續(xù)為陽性提示患者手術(shù)存在病變殘留或存在復(fù)發(fā)可能，需在CIN患者術(shù)后對患者進行嚴密隨訪，以保證在發(fā)現(xiàn)病變殘留或患者復(fù)發(fā)后得到及時治療。

【關(guān)鍵詞】宮頸上皮內(nèi)瘤變；病變殘留；宮頸錐切術(shù)

【中圖分類號】R737.2【文獻標(biāo)志碼】A

子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是與子宮浸潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，常發(fā)生于25～35歲婦女。其發(fā)病與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染密切相關(guān)，轉(zhuǎn)化區(qū)是CIN及子宮頸癌的好發(fā)部位，通過篩查發(fā)現(xiàn)CIN，及時治療高級別病變，是預(yù)防子宮頸癌行之有效的措施。CIN的治療通常采取保守手術(shù)治療，宮頸錐切術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛＼[1＼]。據(jù)研究顯示，CIN患者宮頸錐切術(shù)后浸潤癌的發(fā)生仍比正常人高出4～5倍，而危險主要源于病變的殘留以及CIN的復(fù)發(fā)。研究顯示高危型HPV感染在宮頸癌危險因素中占有很大比例＼[2＼]。研究顯示CIN與宮頸癌息息相關(guān)，同時CIN與HPV之間的關(guān)系也得到了證實。子宮頸錐切術(shù)包括子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（loop electrosurgical excision procedure， LEEP）和冷刀錐切術(shù)（CKC），對CIN進行及時有效的治療，在術(shù)后對患者進行HPV檢測，對手術(shù)是否存在病變殘留以及復(fù)發(fā)良好的預(yù)測作用。本研究對不同手術(shù)治療CIN后的HPV消失情況進行分析后發(fā)現(xiàn)，HPV在CIN手術(shù)治療后的隨訪中有著極為重要的意義。具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取在2011年1月至2012年1月在我院接受宮頸錐切術(shù)治療的宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）患者90例，均簽署患者知情同意書，其中接受LEEP手術(shù)的患者45例。CKC手術(shù)患者45例，患者入院后均接受HC2法HR-HPV檢測，檢測結(jié)果顯示，90例患者HR-HPV均為陽性，患者年齡28～52歲，平均年齡（40.5±2.3）歲，患者孕次0～5次，平均孕次（2.6±0.6）次，患者產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次（1.4±0.4）次?；颊呓?jīng)陰道鏡活檢檢查，診斷為CINⅠ的患者20例，CINⅡ的患者19例，CINⅢ的患者51例。以患者接受的手術(shù)方式為依據(jù)，將患者分為觀察組和對照組，觀察組45例患者為LEEP手術(shù)患者 ，患者年齡28～51歲，平均年齡（40.7±2.2）歲，患者孕次1～4次，平均孕次（2.4±0.4）次，患者產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.4±0.6）次?；颊呓?jīng)陰道鏡活檢檢查，病理診斷結(jié)果顯示：CINⅠ患者10例，CINⅡ患者9例， CINⅢ患者26例。對照組45例患者為CKC手術(shù)患者 ，患者年齡29～52歲，平均年齡（40.9±2.3）歲，患者孕次0～5次，平均孕次（2.4±0.4）次，患者產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次（1.5±0.5）次。患者經(jīng)陰道鏡活檢檢查，診斷為CINⅠ的患者10例，診斷為CINⅡ的患者10例，診斷為CINⅢ的患者25例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：有性生活史；檢測結(jié)果無缺失；患者資料無邏輯錯誤。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮切除史；盆腔放、化療史，妊娠狀態(tài)；免疫抑制劑服用史患者。

1.2方法

1.2.1檢測方法采用美國Di-gene公司出產(chǎn)的第二代雜交捕獲實驗檢測系統(tǒng)對高危型HPV DNA進行檢測，與患者非月經(jīng)期進行采樣，患者于采樣前3d內(nèi)停用陰道栓劑，采樣前1d禁止性生活。于患者子宮頸外口插入專用HPV取樣器，并順時針轉(zhuǎn)動5圈，以獲取患者宮頸外口鱗狀、柱狀上皮交界分泌物，將采樣分泌物放入盛有保存液的小瓶中，標(biāo)本放置于4℃低溫容器中保存，以備HR-HPV DNA檢測。采用96孔平板發(fā)對13種HR-HPV進行檢測，檢測原理：利用放大抗體捕獲信號以及檢測化學(xué)的發(fā)光信號。具體檢測嚴格按照試劑盒說明進行。操作步驟如下：①樣本DNA雙鏈在釋放后分解為核苷酸單鏈；②DNA單鏈在于RNA探針結(jié)合后形成RNA-DNA雜交體；③特異性抗體會在微孔上固定RNA-DNA；④RNA-DNA在與結(jié)合了堿性磷酸酶的二抗結(jié)合后會將信號放大；⑤酶底物在堿性磷酸酶的作用下會發(fā)光，堿性磷酸酶含量的確定則以光信號的強弱為依據(jù)，堿性磷酸酶含量得到確定后RNA-DNA雜交體的含量也能得到確定。采用DML2000微孔板判讀器對樣本光信號進行測量，并以相對光單位（RUL）來表達。HR-HPV陽性診斷：HPV-DNA含量=檢測樣本 RLU/標(biāo)準(zhǔn)陽性對照RLU（標(biāo)準(zhǔn)陽性對照RLU≥1.0）。

1.2.2組織學(xué)診斷對于HPV陽性的患者進一步行電子陰道鏡檢查，陰道鏡下對醋酸上皮和碘試驗不著色區(qū)進行多點活檢，對活檢結(jié)果為CIN的患者進行高頻電波刀子宮頸環(huán)狀電圈切除術(shù)或冷刀錐切術(shù)，以各項診斷中級別最高者作為組織學(xué)最后診斷。

1.2.3手術(shù)方法對HPV陽性診斷患者行進一步電子陰道鏡檢查，取醋酸上皮以及碘試驗未著色區(qū)多點樣本進行活檢，若活檢結(jié)果為CIN，則在患者月經(jīng)干凈后3～5d后對患者實施手術(shù)。以組織學(xué)診斷結(jié)果為各項診斷中最高級別標(biāo)準(zhǔn)。觀察組手術(shù)方法：觀察組患者接受LEEP手術(shù)治療，病變范圍用棉簽采用5%碘化鉀溶液進行標(biāo)志，對于陰道鏡檢查效果較為滿意的CINI的患者，切除范圍需達到預(yù)定帶邊界，深度以5～8mm為宜。對于陰道鏡檢查效果不滿意的CINI患者，切除范圍和檢查效果滿意患者切除范圍無異，深度以20mm為宜。無論陰道鏡檢查效果是否良好的CINⅡ、CINⅢ，切除范圍都需達到移行帶邊界外側(cè)的3～5cm，深度以20～30mm為宜。對照組手術(shù)方法：對照組接受CKC手術(shù)治療，對肉眼可見病灶外0.5cm范圍進行切除，一般錐高延至頸管2～2.5cm。

1.3觀察指標(biāo)

對90例患者術(shù)后進行24個月隨訪，隨訪過程中主要對患者實施HR-HPV聯(lián)合液基薄層細胞學(xué)檢查（TCT），若患者HPV檢測結(jié)果顯示為陽性，或TCT結(jié)果≥ASC-US，則還需對患者實施陰道鏡檢查，并對患者宮頸可疑部位進行活檢。觀察并比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后2年內(nèi)HPV消失情況，比較兩組患者子宮錐切術(shù)后病變情況。

1.4療效評價

患者術(shù)后治愈：患者術(shù)后2年內(nèi)無CIN病變、復(fù)發(fā)；連續(xù)兩次細胞學(xué)檢查均正常且陰道鏡檢查無異常即認為無殘留或復(fù)發(fā)，無論HPV-DNA檢測結(jié)果如何；組織學(xué)證明存在任何級別的CIN均認為存在病變殘留或復(fù)發(fā)。術(shù)后半年內(nèi)細胞學(xué)異常且有組織學(xué)證實的病變?yōu)闅埩簦恍g(shù)后半年內(nèi)細胞學(xué)檢查陰性，半年后才發(fā)生的經(jīng)組織學(xué)證實的病變?yōu)閺?fù)發(fā)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入到SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件中進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，數(shù)據(jù)以＼[n（%）＼]表示，若P<0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1組織學(xué)檢查結(jié)果

90例患者宮頸錐切術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)11例（12.22%），術(shù)后HR-HPV檢測結(jié)果為陽性的28例（31.11%），陰性患者62例（68.89%）

2.2兩組患者宮頸術(shù)前HPV感染及術(shù)后消失情況

兩組患者術(shù)前HPV感染、術(shù)后2年內(nèi)HPV消除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而兩組患者術(shù)后HPV感染率顯著低于術(shù)前差異顯著（P<0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1、表2。

2.3患者手術(shù)治療后HR-HPV情況與病變復(fù)發(fā)的關(guān)系結(jié)果顯示，HR-HPV在宮頸錐切術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)的敏感性為100%（11/11），特異度78.48%（62/79），陽性預(yù)測值39.29%（11/28），陰性預(yù)測值100%（62/62）。患者術(shù)后HR-HPV陽性組與HR-HPV陰性組復(fù)發(fā)、殘留發(fā)生比較差異顯著（χ2=2.09，P<0.05）。見表2。

3討論

子宮頸上皮內(nèi)瘤變可分為Ⅰ～Ⅲ級，大部分低級別CIN 可自然消退，但高級別CIN具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤癌，被視為癌前病變。CIN反映了子宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，此階段是宮頸癌的重要防治階段，而不同程度CIN的病變進展也各不相同。相關(guān)研究顯示，約60%的CINⅠ患者病變會正常歸轉(zhuǎn)，而30%的患者病變會維持原狀，約有10%的患者會發(fā)生高度癌前病變，侵潤癌病變率為1%；確診為CINⅡ的患者，病變逆轉(zhuǎn)發(fā)生率約為40%，約40%的患者病變會維持原狀，約有20%的患者會發(fā)生高度癌前病變，浸潤癌，CINⅢ的病變率約為5%；診斷為CINⅢ的患者，病變逆轉(zhuǎn)約為33%，病變維持原狀的發(fā)生率約為55%，而進展為浸潤癌的幾率高達12%＼[3＼]。同時，烏恩岳蘇等＼[4＼]指出，患者癌變進展是多因素共同作用而導(dǎo)致。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，通常HPV感染至發(fā)病的時間較長，約15年進展才會發(fā)展成為宮頸癌，而患者HPV一旦進展為CINⅡ或CINⅢ，此時患者宮頸癌的發(fā)生率便會顯著增加。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，近年宮頸上皮內(nèi)瘤患者年輕化趨勢較為嚴重，能夠保留功能的保守手術(shù)在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛＼[5＼]。宮頸錐切術(shù)具有診斷和治療的雙重效果，對于有生育要求的年輕患者而言，宮頸錐切術(shù)具有阻斷、預(yù)防宮頸癌發(fā)生的重要作用。

研究數(shù)據(jù)顯示，隨著現(xiàn)今臨床中宮頸錐切術(shù)的廣泛應(yīng)用，仍有4%～16%的CIN患者術(shù)后存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險，需再次接受手術(shù)治療。K Ulrich Petry等＼[6＼]在對CIN手術(shù)治療患者術(shù)后進行8年隨訪后顯示，宮頸浸潤癌發(fā)生率為0.058‰，而同期年齡調(diào)整人群宮頸癌發(fā)病率為0.85‰，張玉勤等＼[7＼]研究顯示，CIN患者接受保守手術(shù)治療后浸潤癌發(fā)生率仍是正常人的4～5倍，因此需對CIN保守手術(shù)患者進行術(shù)后長期隨訪。宋晶淼等＼[8＼]研究顯示，CIN保守手術(shù)患者術(shù)后病變殘留以及復(fù)發(fā)多發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)，因此CIN保守手術(shù)患者術(shù)后至少接受2年隨訪。

現(xiàn)今國內(nèi)關(guān)于CIN宮頸錐切術(shù)后患者病變殘留、復(fù)發(fā)的預(yù)測文獻較少，以關(guān)于CIN保守手術(shù)患者術(shù)后病變殘留的文獻居多＼[9-11＼]，而國外也以宮頸錐切切緣狀態(tài)對殘存病變狀態(tài)判斷的文獻居多＼[12＼]，本研究通過分析HR-HPV感染與CIN手術(shù)前后的關(guān)系，對HPV預(yù)測病變殘留復(fù)發(fā)的可能性進行了分析，結(jié)果顯示，如果CIN患者在術(shù)后HR-HPV檢測仍為陽性，則患者復(fù)發(fā)、殘留均有較高的發(fā)生率。吳瑾等＼[13＼]研究顯示，切緣為陽性的患者復(fù)發(fā)率要遠高于切緣為陰性的患者，本研究結(jié)果也顯示，陽性切緣患者復(fù)發(fā)率顯著高于陰性切緣患者（P<0.05），研究結(jié)果還顯示，陽性切緣患者復(fù)發(fā)率顯著高于陰性切緣患者（P<0.05）。蒙玉剛等＼[14＼]在對患者隨訪過程中應(yīng)用HR-HPV檢測后結(jié)果顯示，HR-HPV在宮頸錐切術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)的HC2檢測為100%，Cheng等＼[15＼]對更年期婦女宮頸錐切術(shù)后的HPV DNA檢測結(jié)果與該結(jié)論相一致。本研究結(jié)果顯示HR-HPV在宮頸錐切術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)HC2檢也測為100%，與之相符，我們認為HPV指標(biāo)在宮頸錐切術(shù)治療效果的檢測中有重要意義。

綜上所述，無論接受何種保守切除術(shù)治療的CIN患者，在患者術(shù)后對其進行HPV歸轉(zhuǎn)檢測，繼而將檢測結(jié)果為陽性的患者劃分為高危人群，并通過HPV檢測的高敏感性和宮頸細胞特異度檢測來盡量降低隨訪過程中的漏診率，增加對術(shù)后HPV持續(xù)為陽性患者的隨訪頻率、延長患者隨訪周期，以保證在發(fā)現(xiàn)病變殘留或患者復(fù)發(fā)后得到及時治療。

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（收稿日期：2015-03-03）