自閉癥譜系障礙兒童共同注意研究述評(píng)

張皓月 趙 斌 黃俊潔

（西南大學(xué)教育學(xué)部 重慶 400715）

自閉癥譜系障礙兒童共同注意研究述評(píng)

張皓月 趙 斌 黃俊潔

（西南大學(xué)教育學(xué)部 重慶 400715）

共同注意對(duì)自閉癥譜系障礙兒童的語(yǔ)言、社會(huì)性能力發(fā)展有重要影響。共同注意發(fā)展缺陷成為自閉癥譜系障礙兒童研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。文章通過(guò)梳理相關(guān)研究文獻(xiàn)，歸納整理了關(guān)于自閉癥譜系障礙共同注意的相關(guān)研究，并對(duì)未來(lái)自閉癥譜系障礙兒童共同注意的研究發(fā)展進(jìn)行了展望。

自閉癥譜系障礙；兒童；共同注意

一、引言

2013年5月頒布的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)——第五版》（DSM-5），提出診斷自閉癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorder，ASD）的核心癥狀是社會(huì)交流和社會(huì)互動(dòng)缺陷；受限、重復(fù)刻板的行為和興趣[1]。無(wú)論是社會(huì)性行為的發(fā)起和反饋，還是個(gè)體的行為興趣，都與兒童發(fā)展過(guò)程中的共同注意相關(guān)。因?yàn)楣餐⒁?Jointattention)是指在社會(huì)環(huán)境中，個(gè)體協(xié)調(diào)自身、他人和物體三項(xiàng)之間的關(guān)系[2]。共同注意發(fā)展于嬰兒出生后的9～12個(gè)月[3]，形成于嬰兒和照顧者間，之后擴(kuò)展到同伴間[4]。共同注意根據(jù)其首先發(fā)起人主要分為主動(dòng)性注意 (initiating joint attention，IJA)和回應(yīng)性注意（responding to joint attention，RJA）。IJA指兒童使用共同注意來(lái)努力吸引他人注意，包括眼神注視，轉(zhuǎn)移視線，指點(diǎn)，評(píng)論來(lái)協(xié)調(diào)與他人的共同注意[5]。RJA指兒童對(duì)他人嘗試引發(fā)的共同注意的回應(yīng)，即兒童可以從自己正在關(guān)注的事物上轉(zhuǎn)移注意到成人發(fā)起的共同注意事物上。例如，指點(diǎn)，轉(zhuǎn)頭或轉(zhuǎn)移視線等。共同注意，尤其是主動(dòng)性共同注意，對(duì)于鑒別自閉癥譜系障礙兒童有著重要意義[6]。因?yàn)橥ㄟ^(guò)共同注意可鑒別80%-90%自閉癥譜系障礙兒童[7]，這對(duì)于自閉癥的核心診治原則“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”有著重要意義。

ASD兒童因?yàn)閷?duì)某些事物的偏好讓其無(wú)法從自己關(guān)注的事物上轉(zhuǎn)移注意，或者保持對(duì)外在社會(huì)環(huán)境的卷入，雖然可以利用手勢(shì)、語(yǔ)言等完成自己的請(qǐng)求，但他們?nèi)狈χ鲃?dòng)分享和社會(huì)性功能的請(qǐng)求。ASD兒童的兩大核心障礙：社交和語(yǔ)言發(fā)展[8]都和共同注意相關(guān)，其中IJA的發(fā)展與社會(huì)動(dòng)機(jī)直接相關(guān)[9]。

二、自閉癥兒童共同注意的特征

自閉癥兒童的主動(dòng)性共同注意和被動(dòng)性共同注意都表現(xiàn)出不同程度的障礙。有大量研究表明，ASD兒童在共同注意的反應(yīng)和發(fā)起共同注意方面存在缺陷[10]，總結(jié)其特征有助于自閉癥兒童的診斷。

（一）共同注意發(fā)展落后于正常水平。Osterling和Dawson（1994）通過(guò)對(duì)比正常兒童和ASD兒童一歲生日聚會(huì)的錄像發(fā)現(xiàn)ASD兒童中沒(méi)有一個(gè)出現(xiàn)指向（point）行為，而此階段的正常兒童會(huì)出現(xiàn)模糊指向行為。Sally（2007）對(duì)51個(gè)ASD兒童進(jìn)行了縱向跟蹤對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)ASD兒童在6個(gè)月大的時(shí)候出現(xiàn)眼神注視和情感異常，兩歲時(shí)癥狀加重。

（二）共同注意維持障礙。Belmomte（2006）通過(guò)進(jìn)一步對(duì)激活大腦區(qū)域研究指出，正常兒童在保持注意力時(shí)激活頂葉、顳中區(qū)、背外側(cè)額葉皮質(zhì)、前額葉皮質(zhì)和內(nèi)側(cè)額葉皮質(zhì)等區(qū)域，而ASD兒童激活腹側(cè)枕和紋狀區(qū)域。這說(shuō)明從腦運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制看，ASD兒童的注意和正常兒童有一定區(qū)別。

三、自閉癥兒童共同注意障礙的理論解釋

（一）心理理論和弱中心整合理論。Baron-Cohen等人（1985）為解釋ASD障礙原因提出了心理理論（Theory of Mind），其中首次提到了“心理失明”（Mind-Blind），其理論的四個(gè)基本成分包括意圖覺(jué)察器（ID）、眼睛方向覺(jué)察器（EDD）、共同注意機(jī)制（SAM）和心理理論機(jī)制（ToMM）。[11]ASD兒童在傾向局部處理的的測(cè)驗(yàn)中表現(xiàn)出色[12]，但ASD兒童在某些任務(wù)中表現(xiàn)出既有局部處理的優(yōu)勢(shì)又受其干擾。行為執(zhí)行不僅需要注意到環(huán)境中的細(xì)節(jié)，還要整合這些信息與與他人認(rèn)知活動(dòng)交流的動(dòng)態(tài)交流環(huán)境中[13]。表現(xiàn)在閱讀任務(wù)中，ASD兒童沒(méi)有辦法利用上下文語(yǔ)境排除同形異義詞的意思，也無(wú)法用語(yǔ)境去理解整個(gè)句子[14]。據(jù)此，F(xiàn)rith從認(rèn)知方面，提出了中心信息整合理論（Central Coherence，CC），即利用各種局部信息，在一定情境下構(gòu)建出更高層次的意義。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為把認(rèn)知和情感分開研究本來(lái)就不妥。Mundy和Sigma（1989）根據(jù)認(rèn)知和情感間的相互關(guān)系，認(rèn)為動(dòng)機(jī)、興趣等都會(huì)影響認(rèn)知的發(fā)展。近期的神經(jīng)和腦成像研究也表明在認(rèn)知和情感間存在相互影響[15]。Mundy認(rèn)為，隨著共同注意的螺旋式發(fā)展，兒童對(duì)自身和他人（共同注意）整體信息處理能力也在向著更高水平發(fā)展，但高水平的認(rèn)知活動(dòng)則隨著表征化思維、語(yǔ)言和社會(huì)文化交流而發(fā)展，其中不同的螺旋帶代表了發(fā)展的不同時(shí)期[16]。但有研究表明，語(yǔ)言表達(dá)能力，弱中心統(tǒng)合和共同注意三者是相互獨(dú)立預(yù)測(cè)ASD兒童的認(rèn)知因素。[17]

（二）發(fā)展因素制約理論。有研究根據(jù)ASD是發(fā)展性障礙，推論共同注意缺陷是發(fā)展障礙兒童的共性問(wèn)題，一些研究表明年齡小的兒童比年齡大的兒童，特別是低IQ更容易有注意力問(wèn)題[18]。Walden和Ogan（1988）認(rèn)為，有指示意義地注視出現(xiàn)在發(fā)展正常兒童6～9個(gè)月的時(shí)候。Hannan（1987）認(rèn)為，社會(huì)性的指點(diǎn)行為在發(fā)展正常兒童的9～12個(gè)月出現(xiàn)，而ASD兒童的這些行為一般比正常發(fā)展兒童落后6～12個(gè)月。正常發(fā)展6個(gè)月的嬰兒相比12個(gè)月的嬰兒很少注意到超出視覺(jué)范圍的事物，很少在目標(biāo)物和線索間建立聯(lián)系[19]。且相比正常兒童，ASD兒童在被動(dòng)性共同注意（Responding to Joint Attention，RJA）中表現(xiàn)出了非典型的腦部激活區(qū)域[20]，相比低功能的非自閉癥譜系障礙兒童，他們可以追蹤注意到轉(zhuǎn)頭線索的意義，或者利用其它的經(jīng)驗(yàn)和非學(xué)習(xí)機(jī)制來(lái)達(dá)到共同注意的目標(biāo)[21]。

心理理論和弱中心整合理論是把共同注意所包含因素進(jìn)行分解和整合，注意定向選擇理論認(rèn)為是共同注意中的選擇功能受損，發(fā)展因素制約理論認(rèn)為是其他弱勢(shì)能力限制了共同注意發(fā)展。三個(gè)理論角度不同，但又有內(nèi)在聯(lián)系，對(duì)于本研究探索音樂(lè)治療干預(yù)ASD兒童有指導(dǎo)意義。

（三）注意定向選擇理論。一種觀點(diǎn)認(rèn)為ASD群體存在的共同注意物體的空間定向障礙，影響了他們對(duì)外界信息的接受，以及后期經(jīng)驗(yàn)預(yù)期神經(jīng)發(fā)展和行為發(fā)展[22]。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為是共同注意中主動(dòng)性共同注意（Initial Joint Attention，IJA）對(duì)行為進(jìn)行選擇功能受損，比如繼續(xù)注視還是轉(zhuǎn)移視線。這種選擇需要大腦的前部和中部皮層針對(duì)不同動(dòng)作目標(biāo)有相應(yīng)的積極連接[23]。IJA受損導(dǎo)致對(duì)相應(yīng)刺激敏感度和行為動(dòng)機(jī)造成缺陷，使ASD兒童對(duì)整個(gè)外界刺激反應(yīng)存在異常。Butterworth和grover（1990）發(fā)現(xiàn)增加了手勢(shì)指向，Deak等人發(fā)現(xiàn)增加（1997）聲音提示的情況下，ASD兒童的表現(xiàn)有明顯改善。以上說(shuō)明在提供注意定向輔助后，增強(qiáng)了ASD兒童的早期感官輸入對(duì)兒童人際交往經(jīng)驗(yàn)的喚起和構(gòu)建。

四、診斷與評(píng)估

目前對(duì)兒童共同注意測(cè)評(píng)的方法主要有：ESCS和ADOS-G。ESCS中包括對(duì)IJA和RJA的評(píng)分，測(cè)試內(nèi)容有注視、視線轉(zhuǎn)移、展示、指點(diǎn)以及與測(cè)試者分享注意。測(cè)試方法是，兒童坐在測(cè)試者對(duì)面，有一系列玩具（一頂帽子、一把梳子、一副眼睛、一本書、一輛小汽車、一些發(fā)條和手動(dòng)玩具）、塑料瓶，它們都放在兒童能看見(jiàn)但摸不到的地方。墻上的三張掛圖，分別放在兒童左右邊的90°，以及兒童的正后面。期間進(jìn)行錄像，之后根據(jù)兒童IJA出現(xiàn)次數(shù)和RJA的正確率進(jìn)行計(jì)分。

ADOS-G，是在兒童游戲時(shí)，測(cè)試者直接出現(xiàn)在兒童正對(duì)面，呼叫兒童的名字建立視線接觸，在建立視線接觸后，測(cè)試者說(shuō)“看，XXX(兒童名字)”，然后自己先看先位于兒童一側(cè)65°的玩具，之后根據(jù)兒童表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，兒童順利用測(cè)試者提供視覺(jué)線索注意到玩具得0分，兒童表現(xiàn)出了注視玩具的意愿為1分，若兒童沒(méi)有對(duì)注意提示線索回應(yīng)或者五次嘗試失敗記2分。

五、述評(píng)與展望

心理理論和弱中心整合理論揭示了內(nèi)在心理與認(rèn)知在共同注意缺陷方面的影響，例如研究表明皮膚電反應(yīng)和“注意”相關(guān)，但在增加了刺激后，ASD兒童也并沒(méi)有提高共同注意水平[24]，所以對(duì)于刺激強(qiáng)度、定向注視的“心理操作”，以及心理理論和弱中心整合理論間的關(guān)系仍可進(jìn)一步探討。

通過(guò)對(duì)有效干預(yù)的影響因素分析，Mundy和Sigma1989認(rèn)為認(rèn)知和情感有著緊密相關(guān)，動(dòng)機(jī)、興趣等都會(huì)影響認(rèn)知的發(fā)展，近期的神經(jīng)和腦成像研究也表明在認(rèn)知和情感間存在相互影響[15]。同時(shí)兩項(xiàng)參與的共同注意和三項(xiàng)參與的共同注意有顯著聯(lián)系[25]。

通過(guò)選取不同的對(duì)照組，對(duì)腦發(fā)育成熟的成人進(jìn)行fMRI成人ASD和非ASD組間對(duì)比共同注意和單獨(dú)注意時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組在背內(nèi)側(cè)前額葉和右后側(cè)顳上構(gòu)區(qū)域存在顯著差異[26]。采用皮膚電（SCRs）研究高功能ASD語(yǔ)言正常兒童顯示他們?cè)谡Z(yǔ)言發(fā)展早期并沒(méi)有異常，可能由于注意系統(tǒng)的過(guò)度補(bǔ)償機(jī)制導(dǎo)致了他們共同注意的缺陷[26]。通過(guò)語(yǔ)言發(fā)展障礙兒童和ASD語(yǔ)言發(fā)展障礙兒童的眼動(dòng)實(shí)驗(yàn)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)眼動(dòng)神經(jīng)發(fā)展異常可能導(dǎo)致了后續(xù)語(yǔ)言發(fā)展障礙[27]。通過(guò)對(duì)ASD和語(yǔ)言發(fā)展障礙兒童進(jìn)行音韻短期非詞和句子復(fù)述記憶任務(wù)發(fā)現(xiàn)，二者的認(rèn)知表型存在差異，但這還進(jìn)一步的認(rèn)知和語(yǔ)言研究來(lái)佐證。

綜上所述，ASD兒童共同注意存在異常，造成自閉癥譜系障礙兒童共同注意障礙的因素較多，且各因素間暗含的關(guān)系尚不明確，今后的研究應(yīng)在某一領(lǐng)域進(jìn)行深入研究的基礎(chǔ)上，考察多影響因素間的相互關(guān)系，同時(shí)發(fā)現(xiàn)更有效的干預(yù)方法。

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[責(zé)任編輯 鄭麗娟]

G766

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2095-0438（2016）07-0089-04

2016-01-25

張皓月（1988-），西南大學(xué)教育學(xué)部碩士研究生，研究方向：自閉癥兒童干預(yù)。

2013年重慶市教育科學(xué)規(guī)劃重大課題“城鄉(xiāng)特殊需要群體素質(zhì)比較及提升策略”（2013-TC-006）”。