克羅恩病的小腸CTE聯(lián)合CTA診斷

周敏清， 謝寶君

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克羅恩病的小腸CTE聯(lián)合CTA診斷

周敏清， 謝寶君

目的：探討CT小腸造影(CTE)聯(lián)合腸系膜血管成像對(duì)克羅恩病的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析22例經(jīng)臨床確診的克羅恩病患者的CT資料，所有患者均行小腸CTE聯(lián)合腸系膜血管重組檢查，并采用多種圖像后處理技術(shù)進(jìn)行圖像重組，由兩位放射醫(yī)師分析病變的影像學(xué)表現(xiàn)，并對(duì)比常規(guī)CTE和CTE結(jié)合腸系膜動(dòng)脈CTA這2種方法對(duì)克羅恩病的定位診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果：22例克羅恩病患者中共33段小腸受累，采用常規(guī)CTE分組法正確診斷22段，聯(lián)合CTA后正確診斷29段，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.2，P<0.05)。CTE聯(lián)合CTA法對(duì)各段小腸CD病變的定位診斷符合率均高于常規(guī)CTE?？肆_恩病的主要CT表現(xiàn)：腸壁增厚(20/22)，腸壁異常強(qiáng)化(17/22)，黏膜強(qiáng)化(10/22)，腸腔狹窄(10/22)，直小血管增多(7/22)，腸系膜淋巴結(jié)增生(4/22)；腸外并發(fā)癥主要為瘺管(1/22)、膿腫(1/22)和腎結(jié)石(1/22)等。結(jié)論：CTE聯(lián)合CTA能準(zhǔn)確顯示克羅恩病的發(fā)生部位及病變的特點(diǎn)，定位診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于常規(guī)CTE。

克羅恩病； 小腸疾??； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； CT小腸造影； 血管成像

克羅恩病是可以累及消化道任何部位的慢性炎性病變，在亞洲人群中的發(fā)病率約為1/10萬，近年來呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病隨年齡增長而增加，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、體重減輕等。目前尚無診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1,2]，當(dāng)患者存在典型的臨床、內(nèi)鏡和影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)可擬診[2,3]。CT小腸造影(CT enterography，CTE)采用口服腸道對(duì)比劑擴(kuò)張腸腔，并通過靜脈注射對(duì)比劑使腸壁及腸黏膜強(qiáng)化，結(jié)合任意平面圖像重組的后處理技術(shù)，可提高對(duì)小腸病變的檢出率和定位準(zhǔn)確性。與傳統(tǒng)X線小腸造影及消化道內(nèi)鏡檢查相比，此方法操作簡便，患者的耐受性較好[4]。本研究采用CT小腸造影聯(lián)合腸系膜血管成像來分析克羅恩病的發(fā)病部位及常見影像學(xué)表現(xiàn)，旨在探討CTE和聯(lián)合CTA對(duì)小腸克羅恩病的診斷價(jià)值。

材料與方法

1.研究對(duì)象

2013年9月-2014年9月在本院行CTE檢查的羅恩病者患者22例，均符合WHO關(guān)于克羅恩病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均有完整的CTE、雙氣囊小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或結(jié)腸鏡檢查資料，其中男14例，女8例，年齡18～62歲，平均30.9歲。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉等。

2.CT檢查方法

患者檢查前禁食、禁飲8 h以上并清潔腸道(口服瀉藥或清潔灌腸)，檢查前45 min囑患者分4次口服2.5%甘露醇溶液共2000 mL以充盈腸道，掃描開始前再口服2.5%甘露醇溶液500 mL。檢查開始前10 min靜脈滴注間苯三酚注射液(40～80 mg)以抑制腸道蠕動(dòng)。

使用GE LightSpeed VCT或Optima CT680螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：120 kV，250 mA；掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合，層厚、層間距均為5 mm。先行全腹部平掃，然后使用高壓注射器以3～4 mL/s的注射流率經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑(優(yōu)維顯300)，劑量1.5 mL/kg，進(jìn)行雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(延遲時(shí)間分別為20～25 s，60～65 s)。各期圖像均以層厚0.625 mm、層間距1.0 mm進(jìn)行圖像重建，然后傳輸至ADW 4.6工作站進(jìn)行圖像后處理。

3.圖像后處理及圖像分析

由兩位放射科醫(yī)師分別在ADW4.6工作站上對(duì)所獲得圖像采用多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)和最大密度投影(MIP)技術(shù)進(jìn)行圖像重組[4-6]，觀察腸系膜血管及病變的范圍，對(duì)病變腸管進(jìn)行三維定位，測(cè)量病變區(qū)腸壁厚度(測(cè)量兩次取平均值)，測(cè)量病變區(qū)腸管直徑(測(cè)量兩次并取平均值)，觀察病變區(qū)腸管周圍脂肪間隙及直小血管的改變，觀察有無并發(fā)癥及其它腸外病變。

小腸克羅恩病變的三維定位方法[7-8]：影像學(xué)上一般根據(jù)Cole分組法將小腸分為6組，第一組為十二指腸，位于中上腹部；第二、三組為空腸(空腸上、下段)，空腸上段位于左上腹部，下段位于左中腹部；第四、五、六組為回腸(回腸上、中、下段)，回腸上段位于右中腹部，中段位于右中下腹部，下段位于盆腔內(nèi)。按照上述分段方法，先根據(jù)CTE圖像對(duì)病變腸管進(jìn)行定位(即常規(guī)CTE法)，然后結(jié)合動(dòng)脈期腸系膜CTA圖像對(duì)病變進(jìn)行三維定位。因十二指腸由胰十二指腸上、下動(dòng)脈供血，空腸由空腸動(dòng)脈供血，上中段回腸由回腸動(dòng)脈供血，而末段回腸則與盲腸、低位升結(jié)腸一起共同由回結(jié)腸動(dòng)脈供血[7-9]，故根據(jù)腸系膜血管分支將小腸分為4段，即十二指腸、空腸(包括空腸上、下段)、近段回腸(包括上、中段回腸)和遠(yuǎn)段回腸(含回盲部)。具體定位方法：先重建出整段病變腸管，然后利用MIP技術(shù)重建出腸系膜血管，并根據(jù)病變所在腸管所對(duì)應(yīng)的腸系膜上動(dòng)脈分支來確定位置。

小腸克羅恩病的CT圖像分析方法[4-6,10-11]：腸壁厚度大于3.0 mm時(shí)定義為腸壁增厚；腸腔管徑小于3.0 cm為輕度狹窄，小于2.0 cm為中度狹窄，小于1.0 cm為重度狹窄。

將小腸分為4段，即十二指腸、空腸、近段回腸和遠(yuǎn)段回腸，克羅恩病患者的同一段腸管出現(xiàn)單處或多處病變時(shí)均記為一段。將每例患者的CT圖像表現(xiàn)與雙氣囊小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或結(jié)腸鏡結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，包括病變的部位、范圍和對(duì)腸管黏膜的顯示情況等。由兩位醫(yī)師分別采用常規(guī)CTE法和CTE聯(lián)合CTA法對(duì)病變腸管進(jìn)行定位。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用卡方檢驗(yàn)比較兩種方法對(duì)病變小腸的定位準(zhǔn)確性。以臨床各項(xiàng)內(nèi)鏡檢查結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算常規(guī)CTE法、CTE聯(lián)合CTA法對(duì)各段小腸病變的定位符合率。

結(jié)　果

1.小腸克羅恩病變的定位

22例克羅恩病患者的臨床內(nèi)鏡檢查結(jié)果如下：共發(fā)現(xiàn)病變的小腸腸段33段，其中十二指腸未見累及，空腸累及3段，近段回腸累及12段，末段回腸累及18段。

CT小腸造影發(fā)現(xiàn)20例患者存在不同程度的腸道病變，共檢出病變的小腸腸段31段。常規(guī)CTE對(duì)病變腸段的定位診斷結(jié)果：病變位于空腸8段，近段回腸10段，末段回腸13段。采用CTE聯(lián)合CTA法進(jìn)行定位時(shí)，將病變定位于空腸3段，近段回腸11段，末段回腸17段。

以臨床內(nèi)鏡檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)CTE準(zhǔn)確定位診斷了22段小腸病變，聯(lián)合CTA法后共準(zhǔn)確定位診斷了29段小腸病變，結(jié)果見表1～3；兩種方法比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.2，P<0.05)。

表1　CTE與CTE聯(lián)合CTA小腸CD病變的結(jié)果對(duì)比(腸段)

表2　常規(guī)CTE對(duì)小腸CD病變的定位診斷情況(腸段)

表3　小腸CD病變的定位診斷情況(腸段)

以臨床內(nèi)鏡檢查結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，CTE檢查對(duì)小腸病變的總檢出率為93.9%(31/33)。常規(guī)CTE對(duì)空腸、近段和遠(yuǎn)段回腸CD的定位符合率分別為68.2%、63.6%和77.3%，CTE聯(lián)合CTA對(duì)各段CD病變的定位診斷符合率分別為90.9%、86.4%和95.5%。上述結(jié)果顯示，CTE聯(lián)合CTA對(duì)CD病變累及各段小腸的定位診斷符合率均較高，明顯優(yōu)于常規(guī)CTE。

圖1　男，21歲，回腸末端CD。a) 斜矢狀面重組圖像示回腸末端腸壁明顯增厚(箭)； b) MIP圖像示病變腸管由回結(jié)腸動(dòng)脈供血(箭)； c) CTA VR圖，腸系膜血管及其主要分支顯示清晰； d) CTA MIP圖，示腸系膜血管及其主要分支顯示清晰； e) 橫軸面圖像示末段回腸管壁增厚、管腔狹窄； f) 增強(qiáng)掃描冠狀面圖像示末段回腸黏膜明顯強(qiáng)化； g) 橫軸面圖像示末段回腸系膜側(cè)腸管壁增厚、強(qiáng)化，周圍脂肪間隙內(nèi)可見直小血管增多(箭)。

圖2　女，29歲，結(jié)腸CD。a) CT冠狀面重組圖像顯示升結(jié)腸管壁明顯增厚(箭)； b) CT矢狀面重組圖像顯示升結(jié)腸管壁明顯增厚(箭)； c) 結(jié)腸鏡下顯示升結(jié)腸壁可見縱行、較深的潰瘍； d) 結(jié)腸鏡下顯示潰瘍周邊的黏膜呈鋪路石樣改變。

2.小腸克羅恩病的常見CTE征象

22例中20例可見病變區(qū)腸管壁增厚；17例可見腸管壁異常強(qiáng)化，其中9例表現(xiàn)為分層樣強(qiáng)化；10例可見腸腔黏膜強(qiáng)化；10例患者可見腸腔狹窄，其中8例為輕度狹窄，2例為中度狹窄；7例患者可見“梳狀征”，表現(xiàn)為病變腸管周圍脂肪間隙內(nèi)直小血管增多、充血；4例患者可見腸系膜淋巴結(jié)腫大；3例可見腸管周圍脂肪間隙模糊；1例有肛門瘺管形成；1例近段回腸周圍膿腫形成；1例右腎多發(fā)點(diǎn)狀結(jié)石(圖1、2)。

討　論

CD的臨床表現(xiàn)形式多種多樣，診斷常常需要結(jié)合影像學(xué)、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)等檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析[2-3]。以往本病的影像學(xué)診斷主要依靠X線胃腸道造影，但易受到放射科醫(yī)師操作方法及個(gè)人診斷水平等主觀因素的影響。雙氣囊小腸鏡能應(yīng)用于對(duì)CD進(jìn)行觀察、活檢以及內(nèi)鏡治療，但它為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，而且檢查過程耗時(shí)較長，在遇到腸道狹窄等情況時(shí)診斷的成功率受到顯著影響，部分病例甚至無法完成檢查；而且，膠囊內(nèi)鏡雖能無創(chuàng)的觀察小腸全程，操作也較簡便，對(duì)發(fā)現(xiàn)異常的小腸黏膜相當(dāng)敏感，但特異性較差，存在著被滯留在腸腔狹窄處的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。胃腸道造影和內(nèi)鏡檢查能觀察消化道的腔內(nèi)表現(xiàn)，但對(duì)腸壁病變及腸腔外病變的顯示有很大的局限性，容易造成漏診、誤診[12]。

CT小腸造影檢查的優(yōu)勢(shì)在于既能觀察腸黏膜、腸壁的情況，也可以觀察腸管周圍的病變及腸外并發(fā)癥等，利用各種后處理技術(shù)可使圖像更為清晰、直觀，能全景式、多方位展示小腸腸壁、腸腔、腸系膜、系膜血管及鄰近組織結(jié)構(gòu)，為克羅恩病變的診斷和評(píng)估提供更多信息，且患者耐受性較好，因此正逐漸成為臨床診斷小腸疾病的又一種有效方法，日益受到臨床醫(yī)師的重視[3-5]。

克羅恩病常表現(xiàn)為多發(fā)性、跳躍性病變，而小腸走行曲折，結(jié)構(gòu)復(fù)雜且相互重疊，造成定位診斷十分困難。CTE檢查對(duì)克羅恩病的病變腸管進(jìn)行定位，主要單純采用依靠腹部分區(qū)的方法進(jìn)行定位，但腹部分區(qū)的劃分較為粗糙，受閱片者主觀因素的影響，且有時(shí)腸管分布位置可因先天性或其它因素而改變，故采用此種方法定位不夠準(zhǔn)確。小腸各段供血?jiǎng)用}來源相對(duì)固定，且腸系膜上動(dòng)脈及其分支的分布具有規(guī)律性[9]，通過對(duì)薄層圖像進(jìn)行MPR、MIP和VR圖像重組，獲得的腸系膜CTA圖像能很好地顯示腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)段分支，為小腸病變的定位診斷提供依據(jù)。本研究中在CT小腸造影的基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)用腸系膜血管重組技術(shù)(即腸系膜CTA法)對(duì)小腸進(jìn)行分段，可以清楚地觀察病變腸管及腸外并發(fā)癥，同時(shí)可根據(jù)病變腸管所屬的腸系膜血管分支，較為精準(zhǔn)地確定病變腸管所屬的腸段，較好地避免了由于先天變異或手術(shù)等各種原因造成的小腸分布位置的變化[8]。

本研究結(jié)果顯示，CTE聯(lián)合CTA法對(duì)小腸病變的定位診斷準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于常規(guī)CTE。單獨(dú)使用常規(guī)CTE對(duì)病變腸管的定位診斷符合率為66.7%，聯(lián)合CTA后定位診斷符合率達(dá)87.9%，兩者的定位準(zhǔn)確性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這一結(jié)果與以往的研究結(jié)果相似[9]。

常規(guī)CTE法對(duì)各段病變的小腸腸管定位符合率均低于CTE聯(lián)合CTA法，分析原因可能為空腸、回腸在CT圖像上沒有明確的分界，常規(guī)CTE對(duì)病變腸管的定位缺乏客觀依據(jù)，放射科醫(yī)師常根據(jù)腹部分區(qū)及自身經(jīng)驗(yàn)主觀判斷病變部位，易造成定位診斷錯(cuò)誤。此外，空腸、回腸動(dòng)脈遠(yuǎn)段分支較細(xì)小，在常規(guī)CT圖像上缺乏連續(xù)性，因此較難以顯示和辨認(rèn)[9]，若患者腸系膜血管發(fā)生旋轉(zhuǎn)或病變腸管異位時(shí)，將使得對(duì)病變腸管進(jìn)行正確定位非常困難。本研究中有4例患者因腸系膜血管的分支發(fā)生旋轉(zhuǎn)，造成CT圖像上分辨腸段錯(cuò)誤，將上述患者圖像使用后處理技術(shù)重建出CTA圖像后，可清楚地顯示向病變腸管供血的腸系膜分支發(fā)生旋轉(zhuǎn)。本組研究結(jié)果顯示，CTE聯(lián)合CTA和常規(guī)CTE對(duì)末段回腸CD病變的定位符合率均較高(分別為95.5%和77.3%)，可能與末段回腸為克羅恩病的好發(fā)部位且位置相對(duì)固定有關(guān)。

22例克羅恩病患者行CTE檢查后，20例患者CT圖像上發(fā)現(xiàn)不同程度的腸道病變。有2例患者內(nèi)鏡表現(xiàn)為小腸黏膜糜爛，但CT檢查中未發(fā)現(xiàn)明確異常，可能與內(nèi)鏡檢查對(duì)腸壁黏膜病變的檢出更敏感有關(guān)，在CD的早期，病變腸壁黏膜僅有輕度炎癥、糜爛或形成淺表潰瘍時(shí)CT小腸造影通常難以準(zhǔn)確診斷。以往的多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，克羅恩病的常見CT表現(xiàn)是腸壁增厚及異常強(qiáng)化，且其程度與疾病活動(dòng)度相關(guān)[13-16]。本組以腸壁厚度大于3.0 mm為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)20例患者腸壁增厚，厚度為4～20 mm，17例患者同時(shí)可見腸壁異常強(qiáng)化，出現(xiàn)率較高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6,10,11,14]。CD容易導(dǎo)致病變段腸腔狹窄，腸管的可逆性狹窄多為由炎癥、痙攣、水腫所致，而不可逆性狹窄常常常是腸壁纖維化、瘢痕形成所致[4]。本組中有10例患者出現(xiàn)腸腔狹窄，其中3例為臨床復(fù)診患者，經(jīng)臨床診斷處于克羅恩病恢復(fù)期，CT圖像上可見腸腔輕度狹窄，腸壁呈均勻強(qiáng)化?？肆_恩病的腸外表現(xiàn)主要為病變腸管周圍可見直小血管增多、充血(即“梳狀征”)，腸管周圍脂肪間隙模糊，腸系膜淋巴結(jié)腫大等[4,6,15]。本研究中7例患者可見“梳狀征”，4例患者存在腸系膜淋巴結(jié)腫大，3例患者腸管周圍脂肪間隙模糊?？肆_恩病的腸外并發(fā)癥主要為瘺管或竇道、腹腔膿腫、腎結(jié)石、膽囊結(jié)石和骶髂關(guān)節(jié)炎等[15]。本組中發(fā)現(xiàn)1例患者有肛門瘺管形成，1例有腎結(jié)石。

由于本研究病例數(shù)有限，可能存在年齡、治療及合并癥等因素的影響，以及放射科醫(yī)師之間可能存在誤差等，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。以往的研究中，都發(fā)現(xiàn)并認(rèn)為CTE檢查是診斷克羅恩病較好的影像學(xué)手段。我們的研究雖然樣本量較少，但結(jié)果也與以往研究結(jié)果相似，且由于對(duì)腸管的分段方法是根據(jù)病變所在腸管的腸系膜血管分支來進(jìn)行判斷的，可明顯提高對(duì)克羅恩病的定位診斷準(zhǔn)確性，成為臨床消化內(nèi)鏡檢查非常有效的補(bǔ)充手段或檢查前篩選工具，為CD的臨床診斷、治療及隨訪提供幫助。

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Value of CT enterography and CTA in diagnosis of intestinal Crohn′s diseaseZHOU Min-qing，XIE Bao-jun．Department of Radiology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，P.R.China

Objective：To investigate the value of CT enterography (CTE) and CTA in diagnosis of intestinal Crohn′s disease (CD).Methods：Retrospective analysis was made on 22 patients with CD,all of them underwent CTE and CTA examination and several reconstruction methods were used for image post-processing．The imaging characteristics of CD were analyzed by two radiologists,and the accuracy of CTE and CTE combined with CTA for localization diagnosis of CD was compared．Results：33 segments of small bowel in the 22 CD patients were involved，among which 22 segments were diagnosed correctly by CTE，and 29 segments were diagnosed correctly by CTE combined with CTA，there was significant difference between the two methods(χ2=4.2，P<0.05).The accuracy of the CTE combined with CTA method positioning in small bowel lesions are higher than the conventional CTE fractionation method．The major CT findings: intestinal wall thickening (20/22)，obvious enhancement of intestinal wall (17/22) or mucosa (10/22)，lumen stenosis (10/22)，engorged vasa recta (7/22)，mesenteric lymph nodes hyperplasia (4/22)．Extra-enteric complications included fistulas (1/22),abscesses (1/22),and renal stones (1/22)．Conclusion：CTE combined with CTA can accurately display the main features of intestinal Crohn′s disease, and is superior to conventional CTE for the localization diagnosis of CD.

Crohn′s disease； Intestinal diaeases； Tomography，X-ray computed； Computed tomographic enterography； Angiography

2014-12-24修回日期：2015-03-20)

430060武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院放射科

周敏清(1989-)，女，浙江金華人，碩士研究生，主要從事腹部影像學(xué)研究工作。

謝寶君，E-mail：xiebj@126.com

·腹部影像學(xué)·

814.42； R574.5

A

1000-0313(2015)04-0364-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.04.015