比伐盧定在急性非ST段抬高型心肌梗死患者PTCA術(shù)前的應(yīng)用

何力鵬，姜 宇，雷光濤，游志剛，姜醒華，吳延慶，吳清華

(1.武警江西總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)科，南昌 330030； 2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南昌 330006)

比伐盧定在急性非ST段抬高型心肌梗死患者PTCA術(shù)前的應(yīng)用

何力鵬1，姜 宇2，雷光濤2，游志剛2，姜醒華2，吳延慶2，吳清華2

(1.武警江西總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)科，南昌 330030； 2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南昌 330006)

目的 比較國產(chǎn)比伐盧定聯(lián)合普通肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑——替羅非班在急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者行急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)術(shù)前的應(yīng)用效果。方法 將121例急性NSTEMI患者按治療方法的不同分為2組：比伐盧定(A)組61例，在急診PTCA 術(shù)前給予注射用比伐盧定0.75 mg·kg-1靜脈注射，再以 1.75 mg·kg-1·h-1靜脈泵泵注，術(shù)后不給予低分子肝素治療；肝素聯(lián)合替羅非班(B)組60例，在急診PTCA 術(shù)前給予注射用鹽酸替羅非班10 μg·kg-1靜脈注射，再以 0.075 μg·kg-1·min-1靜脈泵泵注，同時給予普通肝素100 U·kg-1靜脈注射，術(shù)后給予低分子肝素治療。觀察2組冠狀動脈病變(單支病變、雙支病變、三支病變、左主干病變、≥90%的狹窄、100%的閉塞、擴(kuò)張性病變及2級以上側(cè)支循環(huán))及住院時間、并發(fā)癥(心力衰竭、輕度出血)發(fā)生率。結(jié)果 2組單支病變、雙支病變、三支病變、左主干病變、≥90%的狹窄、100%的閉塞、擴(kuò)張性病變及2級以上側(cè)支循環(huán)所占比例和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組住院時間較B組短(P<0.05)。術(shù)后隨訪 30 d，2組均無死亡、支架內(nèi)血栓及再發(fā)心肌梗死。結(jié)論 對急性NSTEMI患者在急診PTCA術(shù)前應(yīng)用國產(chǎn)比伐盧定可獲得較好的抗凝效果，具有良好的安全性。

非ST段抬高型心肌梗死，急性; 比伐盧定； 替羅非班； 肝素； 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)； 抗凝

急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)的高?；颊咄扑]早期行經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療[1]。對于PCI術(shù)中抗凝藥物的選擇，指南推薦出血高?；颊呤走x比伐盧定[1]。有研究[2-7]顯示，比伐盧定在行PCI治療的急性冠脈綜合征患者中的應(yīng)用，其效果優(yōu)于普通肝素加血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑或普通肝素，并具有心血管不良事件少、出血并發(fā)癥發(fā)生率低和住院時間短及住院費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，但國產(chǎn)比伐盧定在急性NSTEMI患者行急診PCI治療中的有效性和安全性研究較少。本研究比較國產(chǎn)比伐盧定聯(lián)合普通肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑——替羅非班在急性NSTEMI患者行急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)術(shù)前的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

1)在24 h內(nèi)行急診PTCA；2)在治療前48 h內(nèi)心絞痛程度加重或時間延長(持續(xù)時間≥20 min)，心絞痛再發(fā)；3)血清肌鈣蛋白Ⅰ、血清肌酸激酶同工酶水平均升高；4)冠狀動脈狹窄需行PTCA。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)已行溶栓，或已使用華法林鈉片、磺達(dá)肝癸鈉注射液及低分子肝素抗凝；2)已經(jīng)發(fā)生急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥；3)既往有腦出血、腦血管畸形及顱內(nèi)腫瘤病史，3 個月內(nèi)有缺血性腦卒中、活動性出血及重大手術(shù)史；4)有嚴(yán)重肝、腎功能障礙；5)血小板計(jì)數(shù)<80×109L-1。

1.3 研究對象

選擇2014年5月至2016年4月武警江西總隊(duì)醫(yī)院及南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的急性NSTEMI患者121例，均符合以上入選、排除標(biāo)準(zhǔn)。將121例患者按治療方法的不同分為2組：比伐盧定(A)組(61例)和肝素聯(lián)合替羅非班(B)組(60例)。

1.4 治療方法與術(shù)后處理、隨訪

1)2組均在PTCA術(shù)前給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：BJ06142)300 mg口服，1次·d-1；硫酸氫氯吡格雷片(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，批號：5A786)600 mg口服，1次·d-1。

2)A組在PTCA術(shù)前給予注射用比伐盧定(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批號：FL20140101)0.75 mg·kg-1加入0.9%氯化鈉注射液20 mL中靜脈注射，再以1.75 mg·kg-1·h-1靜脈泵泵注，直至術(shù)畢，不需監(jiān)測活化凝血時間(activated clotting time，ACT)，術(shù)后不給予低分子肝素治療。B組在PTCA術(shù)前給予注射用鹽酸替羅非班(魯南貝特制藥有限公司，批號：040150503)10 μg·kg-1加入0.9%氯化鈉注射液20 mL靜脈注射，再以0.75 μg·kg-1加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注36 h，同時給予普通肝素(上海第一生化制藥廠，批號：150502)100 U·kg-1加入0.9%氯化鈉注射液2 mL中靜脈注射，靜脈注射10 min 后監(jiān)測ACT，若ACT<225 s，再給予普通肝素3000 U加入0.9% 氯化鈉注射液2 mL中靜脈注射，術(shù)中追加普通肝素1000 U·h-1。術(shù)后給予低分子肝素(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，批號：F402160611)5000 U，每12 h皮下注射，連用3 d。

3)2組術(shù)后均給予阿司匹林腸溶片100 mg口服，1次·d-1；硫酸氫氯吡格雷片75 mg口服，1次·d-1。原發(fā)性高血壓患者給予降壓治療，糖尿病患者根據(jù)病情給予常規(guī)降糖治療。術(shù)后每天監(jiān)測心電圖、心臟生物標(biāo)記物、血常規(guī)，直至患者出院。2組術(shù)后電話隨訪30 d。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察2組冠狀動脈病變(單支病變、雙支病變、三支病變、左主干病變、≥90%的狹窄、100%的閉塞、擴(kuò)張性病變及2級以上側(cè)支循環(huán))及住院時間、并發(fā)癥(心力衰竭、輕度出血)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組性別、年齡、體質(zhì)量、吸煙、合并原發(fā)性高血壓、合并糖尿病、血脂異常和血清肌酐、血清肌鈣蛋白Ⅰ、血清腦鈉肽、血小板計(jì)數(shù)及GRACE評分、CRUSADE出血風(fēng)險評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 2組單支病變、雙支病變、三支病變、左主干病變、≥90%的狹窄、100%的閉塞、擴(kuò)張性病變及2級以上側(cè)支循環(huán)所占比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1—2。

表1 2組基線資料的比較

表2 2組冠狀動脈病變的比較

A組住院時間較B組短[(7.0±3.4)d比(8.1±4.1)d，P<0.05]。術(shù)后隨訪 30 d，2組均無死亡、支架內(nèi)血栓及再發(fā)心肌梗死。A組出現(xiàn)并發(fā)癥5例(8.2%)，其中心力衰竭2例；輕度出血3例，其中尿道出血1例，牙齦出血2例。B組出現(xiàn)并發(fā)癥4例(6.7%)，均為輕度出血，其中痰中帶血2例，牙齦出血2例；未出現(xiàn)心力衰竭。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

NSTEMI是臨床上最常見的冠心病類型之一。與急性STEMI的冠狀動脈血栓特點(diǎn)不同的是：NSTEMI冠狀動脈內(nèi)血栓多為白色血栓，主要成分是血小板，故重點(diǎn)是抗血小板治療。

替羅非班是一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，具有強(qiáng)大的抗血小板聚集作用，但其會增加出血的風(fēng)險，而增加的出血風(fēng)險是與臨床不良預(yù)后密切相關(guān)的[8]。普通肝素一直是冠狀動脈介入診療術(shù)中抗凝治療的首選。許多研究[2-7]表明，肝素用于防治血栓形成仍存在自身的缺點(diǎn)。比伐盧定為直接凝血酶抑制劑，可直接抑制Ⅱa因子活性。比伐盧定有效抗凝成分為水蛭素衍生物片段，其能夠直接、特異、可逆的與凝血酶進(jìn)行結(jié)合，同時凝血酶可水解比伐盧定中Arg3和Pro4之間的膚鍵，使其失活。比伐盧定主要經(jīng)腎臟代謝,具有較短的半衰期(25～40 min)，因此其抗凝特性具有短暫、可逆的特點(diǎn)，從而在藥理及藥代動為學(xué)上相較肝素、低分子肝素等傳統(tǒng)抗凝藥物具有可見的優(yōu)越性，克服了傳統(tǒng)抗凝藥物治療窗窄、出血發(fā)生率高、可引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥等局限性，因而特別適用于需要短期內(nèi)高強(qiáng)度抗凝治療及高出血風(fēng)險患者[9]。

2012年，我國非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南[10]將比伐盧定作為直接PCI的常規(guī)抗凝藥物。2014年，AHA/ACC非ST段急性冠脈綜合征診斷和治療指南[1]也將比伐盧定作為急診PCI的常規(guī)抗凝藥，而對于出血高?；颊邽槭走x。然而，關(guān)于國產(chǎn)比伐盧定在更需要合理抗血小板治療的急性NSTEMI患者行急診PCI治療中的療效研究較少。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪 30 d，2組均無死亡、支架內(nèi)血栓及再發(fā)心肌梗死。A組出現(xiàn)并發(fā)癥5例(8.2%)，其中心力衰竭2例；輕度出血3例，其中尿道出血1例，牙齦出血2例。B組出現(xiàn)并發(fā)癥4例(6.7%)，均為輕度出血，其中痰中帶血2例，牙齦出血2例；未出現(xiàn)心力衰竭。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其與文獻(xiàn)[6-7]研究的結(jié)果相近，并提示國產(chǎn)比伐盧定在急性NSTEMI患者行急診PTCA治療前的應(yīng)用是安全的。本研究結(jié)果還顯示，A組住院時間較B組短(P<0.05)，提示應(yīng)用比伐盧定較應(yīng)用肝素加替羅非班在急性NSTEMI患者行急診PCI中有更好的費(fèi)用效益比。

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(責(zé)任編輯：胡煒華)

Preoperative Application of Bivalirudin in Patients Undergoing PTCA for Acute Non-ST-Elevation Myocardial Infarction

HE Li-peng1，JIANG Yu2，LEI Guang-tao2，YOU Zhi-gang2，JIANG Xing-hua2，WU Yan-qing2，WU Qing-hua2

(1.DepartmentofInternalMedicine，ArmedPoliceJiangxiCorpsHospital，Nanchang330030，China； 2.DepartmentofCardiovasology，theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330006，China)

Objective To compare the efficacies of domestic bivalirudin and combined unfractionated heparin and platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor antagonist triofiban in patients undergoing percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA) for acute non-ST-segment elevation myocardial infarction(NSTEMI).Methods A total of 121 patients suffered from acute NSTEMI were divided into two groups.Patients in group A(n=61) were given intravenous injection of bivalirudin(0.75 mg·kg-1) before PTCA,followed by intravenous infusion of bivalirudin(1.75 mg·kg-1) during PTCA,and did not receive low molecular weight heparin after PTCA.Patients in group B(n=60) were given intravenous injection of tirofiban(10 μg·kg-1) before PTCA,followed by intravenous infusion of tirofiban(0.075 μg·kg-1) and intravenous injection of unfractionated heparin(100 U·kg-1) during PTCA,and received low molecular weight heparin after PTCA.Coronary artery lesion characteristics(single-vessel disease,double-vessel disease,triple-vessel disease,left main coronary disease,≥90% stenosis,100% occlusion,dilated lesion,and more than 2 grade collateral circulation),length of hospital stay,and incidence of complications(heart failure and mild bleeding) were observed in both groups.Results There were no significant differences in single-vessel disease,double-vessel disease,triple-vessel disease,left main coronary disease,≥90% stenosis,100% occlusion,dilated lesion,and more than 2 grade collateral circulation proportion and incidence of complications between the two groups(P>0.05).The length of hospital stay in group A was shorter than that in group B(P<0.05).After 30 days of follow-up,no death,stent thrombosis and recurrent myocardial infarction were found in both groups.Conclusion Preoperative application of bivalirudin results in good anticoagulant efficacy and safety in patients undergoing PTCA for acute NSTEMI.

non-ST-segment elevation myocardial infarction,acute; bivalirudin; tirofiban; heparin; percutaneous transluminal coronary angioplasty; anticoagulant

2016-07-25

何力鵬(1973—)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病的診治研究。

姜宇，副主任醫(yī)師，E-mail:346100892@qq.com。

R542.2+2； R972

A

1009-8194(2016)10-0003-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.002