經(jīng)顳葉皮質(zhì)與經(jīng)外側(cè)裂-島葉血腫腔入路手術(shù)治療自發(fā)性腦殼核區(qū)出血臨床對比研究

蔣銘，李軍，龍飛，卿城

經(jīng)顳葉皮質(zhì)與經(jīng)外側(cè)裂-島葉血腫腔入路手術(shù)治療自發(fā)性腦殼核區(qū)出血臨床對比研究

蔣銘，李軍，龍飛，卿城

目的：探討經(jīng)顳葉皮質(zhì)與經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療自發(fā)性腦殼核區(qū)出血近遠(yuǎn)期療效差異。方法：140例自發(fā)性腦殼核區(qū)出血患者隨機(jī)分為對照組70例和觀察組70例，分別行經(jīng)顳葉皮質(zhì)與經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療。比較2組患者術(shù)中操作情況，血腫清除效果，術(shù)后3 d再出血率及臨床預(yù)后。結(jié)果：觀察組血腫腔順利進(jìn)入率、反復(fù)止血率及去骨瓣減壓率均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；2組血腫殘腔出血率和微血管病灶發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組血腫清除效果、術(shù)后3 d再出血率和臨床預(yù)后均顯著優(yōu)于對照組（均P<0.05）。結(jié)論：相較于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療自發(fā)性腦殼核區(qū)出血可有效減少術(shù)中創(chuàng)傷，提高血腫清除效果，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，改善臨床預(yù)后。

顳葉皮質(zhì)；外側(cè)裂；島葉；殼核；腦出血

流行病學(xué)研究證實(shí)，基底節(jié)區(qū)出血患者數(shù)約占高血壓腦出血60%～80%，其中殼核出血占比最高（55%～60%）[1,2]。自發(fā)性腦殼核區(qū)出血具有起病急、進(jìn)展快及臨床致殘致死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全，給患者家庭及社會帶來極大負(fù)擔(dān)。目前醫(yī)學(xué)界對于自發(fā)性腦殼核區(qū)出血推薦手術(shù)治療，以達(dá)到提高血腫清除效果，降低顱內(nèi)壓及避免腦疝發(fā)生等目的[3]。但對于采用何種入路仍無明確定論。本次研究探討經(jīng)顳葉皮質(zhì)與經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路這2種入路術(shù)式治療自發(fā)性腦殼核區(qū)出血近遠(yuǎn)期療效的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2013年10月重慶市開縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的自發(fā)性腦殼核區(qū)出血患者140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②出血量＞30 mL；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；④患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①梗阻性腦積水；②動脈瘤、動靜脈畸形所致腦出血；③出血累及腦干和腦室；④出血性疾病；⑤精神系統(tǒng)疾?。虎夼R床資料不全。140例患者采用隨機(jī)區(qū)組法分為對照組70例和觀察組70例。對照組中，男48例，女22例；年齡39～77歲，平均（61.34±5.88）歲；平均出血量（39.27±4.33）mL；左側(cè)出血44例，右側(cè)出血26例；合并高血壓病史62例，肢體異常57例，瞳孔異常8例；根據(jù)手術(shù)時(shí)間劃分，＜7 h12例，7～24 h 49例，＞24 h 9例。觀察組中，男50例，女20例；年齡38～77歲，平均（61.45±5.94）歲；平均出血量（39.40± 4.38）mL；左側(cè)出血46例，右側(cè)出血24例；合并高血壓病史65例，肢體異常55例，瞳孔異常7例；根據(jù)手術(shù)時(shí)間劃分，＜7 h 11例，7～24 h 50例，＞24 h 9例。2組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

對照組行經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)治療，即開顱后行血腫腔穿刺定位，作長1～2 cm切口進(jìn)入顳上回或中回皮質(zhì)，牽開皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔[4]。觀察組行經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療，即依據(jù)側(cè)裂血管損傷最小原則，對側(cè)裂近額側(cè)或顳側(cè)進(jìn)入并銳性分開蛛網(wǎng)膜；待腦脊液排放完成后顯微神經(jīng)剝離外側(cè)裂，注意在側(cè)裂溝分離過程中保護(hù)好走行血管；于島葉皮質(zhì)處牽開額顳葉島蓋腦組織；作長1 cm切口自大腦中動脈無血管分布區(qū)進(jìn)入血腫腔[5]。進(jìn)入血腫腔后常規(guī)行低負(fù)壓吸除血腫，活動性出血者及時(shí)行電凝止血，殘余血腫塊難以吸除者給予吸引器輕柔吸引，術(shù)畢血腫殘腔內(nèi)放置止血敷料及引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中操作情況：記錄血腫腔順利進(jìn)入率，血腫殘腔出血率，反復(fù)止血率，術(shù)中微血管病灶發(fā)生情況及去骨瓣減壓率。血腫腔順利進(jìn)入以無反復(fù)穿刺、無牽拉腦組織及皮質(zhì)明顯損傷判定[6]；血腫殘腔出血以可見活動性出血且需燒灼止血判定；反復(fù)止血以反復(fù)電凝、加用止血敷料及牽拉腦組織判定；術(shù)中微血管病灶發(fā)生情況，包括微小血管畸形和微動脈瘤。②血腫清除效果：參照血腫清除量百分比評價(jià)[7]，顯效，血腫清除量＞術(shù)前血腫量95%；有效，血腫清除量為術(shù)前血腫量85%～95%；無效，血腫清除量＜術(shù)前血腫量85%；血腫清除有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100.00%。③再出血發(fā)生情況：術(shù)后3 d復(fù)查顱腦CT，記錄再出血例數(shù)。④臨床預(yù)后：術(shù)后21 d采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)進(jìn)行評價(jià)[7]，分為預(yù)后良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存及死亡5級；臨床預(yù)后良好率=[（預(yù)后良好例數(shù)+輕度殘疾例數(shù)）/總例數(shù)]× 100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata 3.10和SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中操作情況比較

觀察組血腫腔順利進(jìn)入率、反復(fù)止血率及去骨瓣減壓率均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），2組血腫殘腔出血率和微血管病灶發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者術(shù)中操作情況比較[例（%）]

2.2 2組患者血腫清除效果比較

觀察組血腫清除效果顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）,見表2。

表2 2組患者血腫清除效果比較（例）

2.3 2組患者術(shù)后3 d再出血率比較

對照組術(shù)后3 d出血7例（10.00%），觀察組1例（1.43%），觀察組顯著低于對照組（P<0.05）。

2.4 2組患者臨床預(yù)后比較

觀察組臨床預(yù)后顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

表3 2組患者臨床預(yù)后比較（例）

3 討論

已有研究顯示，高血壓合并微小動脈硬化是導(dǎo)致自發(fā)性殼核出血的主要原因[8]。自發(fā)性殼核出血如不及時(shí)治療，致死致殘率極高。手術(shù)治療已被作為治療殼核出血的首選方案，但在具體手術(shù)入路方面仍存在爭議。傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路在保證血腫清除效果和改善臨床癥狀體征方面效果確切，但手術(shù)視野狹小，局部血腫難以徹底清除，常需腦壓板牽拉皮質(zhì)甚至擴(kuò)大切開，腦組織副損傷風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。而經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路利用人腦生理間隙，顯著擴(kuò)大手術(shù)視野，提高血腫暴露和清除效果；并且入路更接近血腫位置，可作小切口進(jìn)入血腫腔，減少周圍腦組織損傷[10]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組血腫腔順利進(jìn)入率、反復(fù)止血率及去骨瓣減壓率均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。筆者認(rèn)為患者血腫位置較深、術(shù)中血管病變等導(dǎo)致入路難度增加，或皮質(zhì)牽開損傷是經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路順利進(jìn)入率較低的主要原因。經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路反復(fù)止血率較低與以下因素有關(guān)[11]：殼核出血以內(nèi)外側(cè)豆紋動脈破裂多見；因血腫清除后出血點(diǎn)均位于前房，經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路需反復(fù)牽拉腦組織，燒灼后血管回縮增加尋找難度，增加副損傷幾率；而經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路視野更清晰，可直視下完成操作。已有研究顯示[12]，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路，術(shù)者可通過緩慢釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，進(jìn)入血腫腔順利，無需反復(fù)止血，降低腦組織牽拉，以致腫脹程度更小。這可能是觀察組去骨瓣減壓率更小的關(guān)鍵原因。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組血腫清除效果、術(shù)后3 d再出血率及臨床預(yù)后均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），提示經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路術(shù)式提高血腫清除量和預(yù)防再出血方面優(yōu)勢明顯。已有研究顯示，腦出血患者血腫清除越徹底則繼發(fā)損害越輕，臨床預(yù)后越佳[13]；血腫腔滲血后單純行壓迫止血可增加術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)[14]。故筆者認(rèn)為經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路術(shù)式術(shù)后再出血率更高與其為避免對周圍腦組織過度牽拉而常行壓迫止血處理有關(guān)；而經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路對血腫清除較徹底，可釋放側(cè)裂池腦脊液以降低顱內(nèi)壓，可促進(jìn)術(shù)后意識恢復(fù)及改善臨床預(yù)后。

綜上所述，相較于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路術(shù)式治療自發(fā)性腦殼核區(qū)出血可有效減少術(shù)中創(chuàng)傷，提高血腫清除效果，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)和改善臨床預(yù)后。

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（本文編輯：雷琪）

R741；R651.11

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.028

重慶市開縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科重慶 開縣405400

2016-01-06

蔣銘jiangming3000@ 126.com