門診患者食物誘發(fā)嚴重過敏反應的病因及臨床特征

王子熹，韓　偉，李　宏，尹　佳

[中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過敏)反應科， 北京 100730]

ChinJAllergyClinImmunol，2016，10(3)：191- 196

嚴重過敏反應常危及人的生命，及時識別、診斷嚴重過敏反應對于盡早采取正確搶救措施至關重要。同時，避免觸發(fā)因素是嚴重過敏反應最根本的治療方式，所以應最大限度地找到致病病因。因此，總結嚴重過敏反應患者的致病病因及臨床特征非常重要。我國嚴重過敏反應的首位誘因為食物過敏，占全部誘因的77%[1]。本文針對食物引起的嚴重過敏反應，詳細分析患者的臨床表現、伴發(fā)吸入物變應原、基礎病史以及其同疾病嚴重程度的關系。

資料與方法

對象

入選病例來自2008年6月18日至2012年7月1日北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過敏)反應科門診患者，用電子門診系統(tǒng)回顧性檢索嚴重過敏反應者，診斷標準符合《世界變態(tài)反應學組織(World Allergy Organization,WAO)嚴重過敏反應診治指南》[2]。

方法

進一步檢索病案系統(tǒng)，查留檔病案，根據詳細確切病史、發(fā)病前進食記錄、變應原皮膚試驗、特異性IgE檢測(血清sIgE水平>0.35 kU/L，ImmunoCAP檢測法)、飲食排除法及2年隨診觀察診斷嚴重過敏反應的誘因為食物致敏原。根據年齡分為2組，13～17歲為青少年組，≥18歲為成人組。臨床特征按不同器官系統(tǒng)進行總結。

嚴重過敏反應患者按疾病的嚴重程度分為輕中度及重度[3]。重度患者指出現危及生命的癥狀及體征，包括：意識喪失、暈厥、頭暈黑矇、收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、因嚴重低灌注或缺氧導致的心血管系統(tǒng)/神經系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥以及在胸悶喘憋的基礎上出現喘鳴、紫紺或呼吸頻率≥25次/min。

統(tǒng)計學處理

結　　果

一般情況

醫(yī)師個人電子門診系統(tǒng)顯示從2008年6月18日至2012年7月1日共14 722人次就診，回顧性檢索嚴重過敏反應者，共檢出170例，留有門診大病歷97例，進行致病病因分析，其中食物誘發(fā)為77例，年齡13～61歲，中位年齡28歲，男性37例(48.1%)，女性40例(51.9%)，青少年組(13～17歲)共21例(27.3%)，成人組(18歲以上)共56例(72.7%)。

食物誘發(fā)因素

食物誘因能明確具體食物69例，占89.6%。最常見的食物誘因為小麥，占53.2%。青少年組最常見誘因為蔬菜/水果(57.1%)，而成人組為小麥(55.4%)。青少年組蔬菜/水果(57.1%vs. 26.8%)及豆類/花生作為食物誘因的比例較成人組顯著升高(52.4%vs. 21.4%，均P<0.05)(表1)。

伴發(fā)吸入物致敏情況

青少年患者并發(fā)吸入物致敏顯著高于成人(95.2%vs. 51.8%，P<0.05)，主要是花粉致敏比例明顯升高(71.4%vs. 32.1%，P<0.05)。男性并發(fā)吸入物致敏顯著高于女性(75.7%vs. 52.5%，P<0.05)，主要是塵螨致敏比例明顯升高(40.5%vs. 20.0%，P<0.05)(表2)。

不同食物變應原伴發(fā)的吸入物致敏原種類和比例亦不相同(圖1)。蔬菜/水果及豆類/花生過敏患者，其同時伴發(fā)花粉致敏的比例較高，分別為81.5%和73.9%，而海鮮過敏患者，其伴發(fā)塵螨致敏的比例較高，占60.0%。

表1　嚴重過敏反應患者的食物誘因Table 1　Food triggers of anaphylaxis

臨床癥狀

臨床癥狀方面，皮膚癥狀是常見，占80.5%(62/77)；其次為呼吸道癥狀，占57.1%；此后依次為低血壓相關癥狀(頭暈、黑矇、暈厥等，占46.8%)、消化道癥狀(41.6%)以及喉頭水腫(18.2%)。特殊表現方面，有頻發(fā)室性早搏1例，腦功能障礙(抽搐伴/不伴暫時記憶力障礙)2例，陰道出血2例(表3)。

蔬菜/水果嚴重過敏反應患者，與非蔬菜/水果過敏患者相比，其呼吸道及消化道癥狀發(fā)生比例明顯升高(分別為74.1%和59.3%，P<0.05)；小麥過敏引起的嚴重過敏反應中，運動誘發(fā)比例明顯升高(31.7%，P<0.05)(表4)。

基礎病史與疾病嚴重程度的關系

存在哮喘基礎病史的患者出現輕中度過敏反應的比例更高(21.2%vs. 6.8%)，但差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而存在慢性蕁麻疹和(或)皮炎的患者出現重度過敏反應的比例更高(29.5%vs. 9.1%，P<0.05)(表5)。

圖1　不同食物過敏原合并吸入物致敏情況Fig 1　Inhaled allergen sensitization profiles in food induced anaphylaxis patients

Table 2　Inhaled allergens sensitizations in food-induced anaphylaxis [n(%)]

*吸入物致敏原包括花粉、塵螨、霉菌、動物皮屑、蟑螂等

表3　特殊臨床表現過敏反應患者病例特點Table 3　Clinical characters of anaphylaxis patients with special manifestations

呼吸道癥狀:胸悶、氣短、咳嗽、喘憋等呼吸道癥狀；消化道癥狀:惡心、嘔吐、腹痛、大便不成形等消化道癥狀；低血壓:頭暈、眩暈、黑矇、暈厥、血壓下降等低血壓相關表現；皮疹:全身瘙癢、風團、水腫等皮膚癥狀

表4　不同食物過敏原嚴重過敏反應患者的臨床癥狀及運動誘發(fā)情況Table 4　Clinical manifestations and exercise-induced profiles in different food allergens　[n(%)]

與其他食物過敏原相比，*P<0.05

表5　基礎病史同疾病嚴重程度的關系Table 5　Relationship between underlying diseases and severity of anaphylaxis

討　　論

嚴重過敏反應是一種迅速發(fā)作的、可危及生命的、嚴重的系統(tǒng)性變態(tài)反應性疾病。其癥狀累及多個系統(tǒng)，包括皮膚、呼吸道、消化道以及心血管系統(tǒng)[4]。食物過敏為最常見的病因，尤其在兒童[5]。由于人種、遺傳、生活環(huán)境、飲食習慣等因素影響，不同地區(qū)人群的常見誘因并不相同。歐美的研究認為最常見的食物誘因為堅果、花生、魚及貝類[6- 7]。然而針對亞洲國家的一些研究認為小麥和蕎麥過敏更常見[8- 9]。北京協(xié)和醫(yī)院尹佳教授主持了全國最大規(guī)模的嚴重過敏反應流行病學研究，發(fā)現食物為最常見誘因，占77%，其中41%為谷物致敏[1]。本研究中有89.6%(69/77)的患者找到了食物誘因，其中小麥過敏是食物誘發(fā)嚴重過敏反應的首位因素，占53.2%，這與我國及亞洲的數據相一致，表明本研究人群的數據具有代表性。而究其原因，首先，考慮同亞洲人群基因遺傳、飲食習慣有關。其次，針對于小麥一種食物而言，檢測手段完備，包括水溶及醇溶小麥皮膚點刺試驗，以及小麥、面筋及麥膠蛋白等蛋白及組分特異性IgE血清學檢測，確診率相對較高；而對于水果、蔬菜等大類而言，很多種食物缺乏相應檢測制劑，因此造成檢出率下降。另外，水果、堅果等常常單獨進食，且發(fā)作時間距離進食較近，所以容易找出致病原因，在門診診斷清楚后便不再建大病歷留檔，而本研究數據來源于門診建檔病例，因此可能未納入這一部分患者。

由于存在交叉致敏組分，食物過敏患者常伴發(fā)吸入物致敏。本研究發(fā)現，食物嚴重過敏反應患者中，63.6%伴發(fā)吸入物致敏，尤其是青少年患者中，伴發(fā)花粉致敏的比例顯著高于成人(71.4%vs. 32.1%)。而花粉過敏患者常會伴發(fā)蔬菜/水果等過敏[10- 11]，這也部分解釋了青少年組蔬菜/水果及豆類/花生過敏顯著高于成人組的原因。在臨床上，對于青少年花粉癥患者，尤其要注意提醒患者觀察有無明確的水果、蔬菜、花生、豆類等食物過敏癥狀，一經發(fā)現應嚴格禁食，避免出現嚴重過敏反應的風險。

在此需要說明，由于針對嚴重過敏反應患者進行食物激發(fā)試驗風險較高，本研究中的食物誘因的確診是通過食物致敏的證據(血清特異性IgE和食物過敏原點刺)同發(fā)病前進食食物相吻合，并且禁食后2年內不再發(fā)作為依據的。然而對于吸入物，僅依靠血清學和(或)皮試確定，不一定會出現臨床癥狀，故此強調的是伴發(fā)的吸入物“致敏”情況。

臨床癥狀方面，皮膚癥狀是最常見的，占80.5%；其次為呼吸道癥狀，占57.1%。尤其是蔬菜/水果過敏患者，出現呼吸道癥狀更常見，這可能也與該類患者并發(fā)花粉致敏比例較高有關。

嚴重過敏反應反復發(fā)作可導致重要器官缺血缺氧，有些特殊的表現值得臨床醫(yī)師借鑒鑒別：如室性早搏、心肌缺血、腦功能障礙、陰道出血等。有文獻指出冠狀動脈痙攣是嚴重過敏反應在心血管系統(tǒng)的表現，并稱之為Kounis綜合征(Kounis syndrome)[12]，應予注意，尤其是有冠狀動脈硬化危險因素的患者，早期識別ST段抬高對診斷和治療冠狀動脈痙攣很關鍵[13]。陰道出血可能也與滋養(yǎng)子宮內膜的螺旋小動脈痙攣有關。子宮平滑肌也會有反應，有報道嚴重過敏反應時有子宮痙攣[14]。

此外，尹佳等[15]對小麥面食過敏研究發(fā)現：小麥依賴運動誘發(fā)的過敏反應，主要針對小麥中的醇溶成分，是一種診斷困難、臨床上被嚴重低估的嚴重過敏性疾病。特點是特異性lgE和運動在發(fā)病中均起到重要作用，IgE是發(fā)病的關鍵因素，而運動是發(fā)作的觸發(fā)因素和“免疫佐劑”。研究發(fā)現，小麥及其他谷物導致的嚴重過敏反應中，運動誘發(fā)的比例可達25.5%，顯著高于非谷物誘因病例的比例(4.6%)；同時隨訪發(fā)現患者經過忌食，或進食后一定時間內不運動，均可有效避免嚴重過敏反應的發(fā)生，也進一步驗證了上述觀點。

對疾病嚴重程度的預測方面，存在慢性蕁麻疹/皮炎的患者，出現重度發(fā)作的比例更高(29.5%vs.9.1%)，而哮喘患者反而重度發(fā)作比例低(6.8%vs.21.2%)。仔細詢問這些哮喘患者發(fā)現，其均長期吸入激素，依從性較好，同時對呼吸道及皮膚癥狀很警覺，及時使用支氣管擴張劑，并至醫(yī)院就診，因此呼吸系統(tǒng)不易出現重癥反應，且治療及時，因此重度發(fā)作比例反而低。但既往反復皮疹的患者，卻因為對皮疹發(fā)作警覺性不高，延誤了治療，導致重度發(fā)作比例高。為此，在臨床工作中應該提醒慢性蕁麻疹/皮炎患者警惕嚴重過敏反應發(fā)作癥狀，及時就診，并同時積極鼓勵哮喘患者堅持正規(guī)治療，隨身攜帶支氣管擴張劑，避免出現危及生命癥狀。

綜上，本研究分析了食物誘發(fā)的嚴重過敏反應的門診患者的臨床特點，發(fā)現最常見的食物誘因為小麥，且常由運動誘發(fā)。食物嚴重過敏反應常常伴發(fā)吸入物致敏，尤其對于青少年花粉癥患者，應注意提醒觀察有無明確的水果、花生、豆類、蔬菜等食物過敏癥狀，一經發(fā)現應嚴格禁食，降低出現嚴重過敏反應的風險。臨床癥狀方面，皮膚癥狀最常見，其次為呼吸道癥狀，而抽搐、室性早搏、陰道出血等少見特殊癥狀亦要引起重視。既往存在慢性蕁麻疹/皮炎的患者應囑其警惕嚴重過敏反應發(fā)作癥狀，如有不適及時就診。對于哮喘患者應積極鼓勵堅持正規(guī)治療，隨身攜帶支氣管擴張劑，避免出現危及生命癥狀。

志謝感謝2013年于北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過敏)反應科進修的孟文霞醫(yī)師在病歷收集整理工作中付出的辛勤勞動

[1]Jiang NN, Yin J, Wen LP, et al. Characteristics of anaphylaxis in 907 chinese patients referred to a tertiary allergy center: a retrospective study of 1 952 episodes[J]. Allergy Asthma Immunol Res, 2016, 8: 353- 361.

[2]Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, et al, World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis[J]. World Allergy Organ J, 2011, 4: 13- 37.

[3]Huang F, ChawlaK, J?rvinen KM, et al. Anaphylaxis in a New York City pediatric emergency department: triggers, treatments, and outcomes[J]. J Allergy Clin Immunol, 2012, 129: 162- 168.e1- 3.

[4]Simons FE. Anaphylaxis[J]. J Allergy Clin Immunol, 2010,125 Suppl 2: S161- 181.

[5]Ben-Shoshan M, La Vieille S, Eisman H, et al. Anaphylaxis treated in a Canadian pediatric hospital: Incidence, clinical characteristics, triggers, and management[J]. J Allergy Clin Immunol, 2013, 132: 739- 741.e3.

[6]Banerji A, Rudders SA, Corel B, et al. Repeat epinephrine treatments for food-related allergic reactions that present to the emergency department[J]. Allergy Asthma Proc, 2010, 31: 308- 316.

[7]Solé D, Ivancevich JC, Borges MS, et al. Latin American Anaphylaxis Working Group. Anaphy- laxis in Latin American children and adolescents: the Online Latin American Survey on Anaphylaxis (OLASA)[J]. Allergol Immunopathol (Madr), 2012, 40: 331- 335.

[8]Shek LP, Lee BW. Food allergy in Asia[J]. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2006, 6: 197- 201.

[9]Yang MS, Lee SH, Kim TW, et al. Epidemiologic and clinical features of anaphylaxis in Korea[J]. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008, 100: 31- 36.

[10] 文昭明, 葉世泰. 兼具蒿屬花粉癥和植物類食物過敏患者50例臨床分析[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2002, 82: 626- 629.

[11] Egger M, Mutschlechner S, Wopfner N, et al. Pollen-food syndromes associated with weed pollinosis: an update from the molecular point of view[J]. Allergy, 2006, 61: 461- 476.

[12] Gázquez V, Dalmau G, Gaig P, et al. Kounis syndrome: report of 5 cases[J]. J Investig Allergol Clin Immunol, 2010, 20: 162- 165.

[13] Fujita Y, Chikamitsu M, Kimura M, et al. An anaphylactic reaction possibly associated with an intraoperative coronary artery spasm during general anesthesia[J]. J Clin Anesth, 2001, 13: 221- 226.

[14] Simons FE, Schatz M. Anaphylaxis during pregnancy[J]. J Allergy Clin Immunol, 2012, 130: 597- 606.

[15] 尹佳, 文利平. 小麥依賴-運動誘發(fā)的嚴重過敏反應: 15例病例分析[J]. 中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志, 2010, 4: 26- 32.