子宮瘢痕處妊娠人工流產(chǎn)術(shù)后出血水囊壓迫止血1例及文獻(xiàn)回顧

常惠，黃敏，王宇，文雁，吳效科

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科一科，哈爾濱　150040)

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子宮瘢痕處妊娠人工流產(chǎn)術(shù)后出血水囊壓迫止血1例及文獻(xiàn)回顧

?；?，黃敏，王宇，文雁，吳效科*

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科一科，哈爾濱150040)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口處的異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)生越來越引起臨床重視。本文報(bào)告了1例CSP患者行人工流產(chǎn)術(shù)后大出血，使用Foley雙腔導(dǎo)尿管水囊壓迫成功止血的病例資料，并對(duì)CSP進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。

子宮瘢痕處妊娠；術(shù)后出血；壓迫止血

患者41歲，孕2產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后7年。患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2015年2月27日，停經(jīng)67 d，自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)“陽性”。2015年5月4日來我院就診要求終止妊娠，之前(4月27日)的超聲檢查顯示子宮下段前壁瘢痕處可見大小約36 mm×16 mm×53 mm的不均勻團(tuán)塊，內(nèi)似見直徑6 mm的卵黃囊，胚芽不顯；宮頸管內(nèi)未見胚囊；內(nèi)膜線顯示；瘢痕處基層變薄，連續(xù)性中斷；周圍可見豐富血流信號(hào)。急查血β-HCG 1 500 U/L。婦科檢查：宮頸可見息肉樣腫物，約鴿子卵大小，考慮與妊娠有關(guān)(疑為蛻膜息肉)，因患者有剖宮產(chǎn)史，疑為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠。將幾種治療方案與患者溝通后，患者要求直接行人工流產(chǎn)術(shù)，遂于當(dāng)日收入住院，急查各種術(shù)前檢查，備血，行人工流產(chǎn)術(shù)。

B超監(jiān)測(cè)下行人工流產(chǎn)術(shù)，清宮時(shí)宮頸口可見鴿子卵大小的蛻膜樣組織脫出，腫物蒂位于宮頸口以上，負(fù)壓吸引宮腔時(shí)子宮前壁下段有異物阻礙感，子宮前壁粗糙，胚胎組織吸出后，宮腔涌出大量鮮血，速度兇猛，速行碘伏紗布填塞宮腔壓迫止血，無效，迅速撤出紗布條，以18號(hào)Foley雙腔導(dǎo)尿管(北京天厚醫(yī)療器械有限公司)尿管口塞入宮腔，氣囊腔管口注入60 ml生理鹽水，注水完畢后輕輕向外牽拉導(dǎo)管，以壓迫創(chuàng)面并固定，數(shù)秒后血止。導(dǎo)尿管尾端連接一次性無菌引流袋。刮出蛻膜及胚胎組織送病理檢查。

術(shù)后情況：術(shù)后氣囊處理：嚴(yán)密觀察患者生命體征、宮底高度、陰道出血量，術(shù)后每日抽出氣囊內(nèi)生理鹽水10 ml，觀察引流袋內(nèi)出血情況，術(shù)后第2天以一次性無菌手套代替引流袋，并每日更換。術(shù)后給予縮宮素(南京新百藥業(yè))10 U肌肉注射(1次/6 h×5 d)，米索前列醇(北京紫竹藥業(yè))0.2 mg直腸給藥以促進(jìn)宮縮(3次/d×3 d)，血必凈(天津紅日藥業(yè))30 ml靜脈點(diǎn)滴預(yù)防感染(1次/d×3 d)，配合中藥生化湯加安血湯加減(組成：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，益母草30 g，黃芪10 g，黨參10 g，泡姜6 g，敗醬草30 g，丹參15 g，甘草6 g)口服。術(shù)后3 d病理檢查結(jié)果報(bào)告：送檢組織為妊娠蛻膜及胎盤絨毛組織。確定診斷：子宮瘢痕處妊娠。術(shù)后5 d大便時(shí)氣囊自陰道內(nèi)脫出，觀察1周陰道無流血。術(shù)后經(jīng)陰道彩色多普勒超聲顯示：子宮下段回聲均勻。復(fù)查血β-HCG正常，遂出院。

討論剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口處的異位妊娠[1]，其發(fā)生率約占普通妊娠的0.045%，約占剖宮產(chǎn)史妊娠的0.15%，異位妊娠的6.1%[2]。CSP可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂，甚至孕產(chǎn)婦死亡。CSP早在1978年的文獻(xiàn)[3]中就有記載。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)生越來越引起臨床重視。

1. 病因：CSP的發(fā)生機(jī)制尚不明確，目前有以下幾種假說：竇道與壁龕假說、滋養(yǎng)細(xì)胞行為生物學(xué)假說以及損傷與炎癥反應(yīng)假說[4]。妊娠囊在子宮瘢痕處種植的原因可能是：子宮下段剖宮產(chǎn)切口處缺少血供，造成纖維化和修復(fù)不全，疤痕處產(chǎn)生細(xì)微縫隙，從而導(dǎo)致妊娠物侵入該處內(nèi)膜[5]。CSP有兩種形式：一種是妊娠囊種植在前1次剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕處，向?qū)m腔內(nèi)生長，有繼續(xù)妊娠的可能，但后期有可能發(fā)生胎盤植入和嚴(yán)重大出血，甚至導(dǎo)致切除子宮；另一種是妊娠囊完全種植于瘢痕缺損處，向子宮肌層生長，被瘢痕處纖維組織包繞，不與宮腔相通，這種CSP容易導(dǎo)致早期大出血、子宮破裂，情況危急，應(yīng)及早處理[6-7]。

2. 診斷：CSP的診斷：(1)病史：剖宮產(chǎn)病史；(2)臨床表現(xiàn)：有剖宮產(chǎn)病史，有停經(jīng)史，子宮增大，血β-HCG水平升高，尿妊娠試驗(yàn)陽性，或伴有陰道流血、腹痛，也可以表現(xiàn)為人工流產(chǎn)術(shù)后大出血；(3)超聲表現(xiàn)：①子宮腔和宮頸管內(nèi)無妊娠物；②孕囊位于子宮峽部前壁前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，有或無胚芽及胎兒心管搏動(dòng)(取決于孕周的大小)；③孕囊與膀胱間子宮肌層組織缺少或消失，其厚度≤5 mm[8]。(4)婦科檢查：雙合診可觸及子宮下段膨大、增粗、變軟。(5)血β-HCG水平：CSP患者的血β-HCG范圍波動(dòng)較大，75～100 000 U/L，甚至可達(dá)100 000 U/L以上；HCG可用于指導(dǎo)治療方法的選擇和作為監(jiān)測(cè)治療效果的指標(biāo)[9]。

CSP主要需與子宮頸妊娠相鑒別，宮頸妊娠無剖宮產(chǎn)病史，胚囊著床于子宮頸內(nèi)口水平以下，宮頸膨大呈桶狀，宮腔形態(tài)正常，宮頸內(nèi)口關(guān)閉。陰道超聲可以明確鑒別。

3. 治療：CSP治療原則是盡早診斷、及時(shí)治療。目前常用的治療方法如下：(1)藥物治療：治療CSP的藥物有甲氨喋呤、米非司酮、天花粉、5-氟尿嘧啶、氯化鉀、高滲葡萄糖等。藥物治療的使用有3個(gè)方面：單用藥物達(dá)到治愈目的；作為手術(shù)前期治療，以減少術(shù)中出血；用于手術(shù)治療后血β-HCG值下降緩慢者的補(bǔ)充治療[8]。目前甲氨蝶呤最為常用，甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，在生物體內(nèi)可阻斷DNA合成、干擾RNA和蛋白質(zhì)合成，作用于瘢痕處的孕囊可使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，增殖受到抑制，使胎盤、絨毛變性壞死，胚胎死亡[10]。但藥物治療時(shí)間相對(duì)長，存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)。(2)介入治療：目前最常用的是子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)主要用于止血，可以迅速有效地控制血管損傷所致的大量陰道出血。具有創(chuàng)傷小、安全有效、可以保留生育功能的優(yōu)點(diǎn)。但其費(fèi)用較高，且有學(xué)者認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞治療后有可能降低婦女卵巢儲(chǔ)備功能繼而影響女性生育能力，這種影響與年齡有關(guān)，可能是一過性的也可能是永久性的[11]。(3)手術(shù)治療：主要包括清宮術(shù)、病灶切除術(shù)及子宮切除術(shù)。對(duì)于早期CSP患者，彩超顯示孕囊與子宮肌層分界清楚者，可以嘗試直接行清官術(shù)[12]。病灶切除術(shù)不僅可以有效切除病灶，而且可以修補(bǔ)子宮瘢痕，是理想的CSP治療方法，目前可以采取腹腔鏡下子宮下段病灶切除術(shù)及開腹子宮病灶切除術(shù)。當(dāng)血清β-HCG>15 000 U/L時(shí)，腹腔鏡下切除妊娠胎塊是一種安全的治療方法[13]。對(duì)于中晚期剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠破裂，或瘢痕處包塊直徑>5 cm，并向膀胱和腹腔方向生長者，可行開腹病灶切除術(shù)[14]。對(duì)于沒有生育要求、短時(shí)間大出血的患者，為挽救患者生命，受條件限制，無其他辦法時(shí)可行全子宮切除術(shù)[15]，但全子宮切除對(duì)患者身體和心理造成壓力，選擇時(shí)一定要慎重。

4. 病例特點(diǎn)：子宮瘢痕處妊娠人工流產(chǎn)術(shù)后出血水囊壓迫止血方法已在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)[15]中提及，但本文使用此方法的特點(diǎn)如下：(1)常規(guī)水囊壓迫止血的時(shí)間為12～24 h[16]，本例患者則在使用促進(jìn)子宮收縮藥物的條件下，每天減少氣囊內(nèi)生理鹽水10 ml來逐漸減少氣囊壓力對(duì)抗子宮收縮力，最終氣囊自然脫落達(dá)到徹底止血，避免了快速撤出氣囊引起的少量出血。(2)本例患者術(shù)后第2日使用一次性橡膠手套自制引流袋，每日更換并隨時(shí)觀察出血情況。方便、價(jià)廉，有效降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。(3)配合使用中藥生化湯及安血湯加減，促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防術(shù)后感染。(4)本例患者超聲檢查提示孕囊與子宮肌層分界清楚，且考慮到口服米非司酮、甲氨蝶呤等藥物治療周期較長，治療期間有大出血的可能，與患者溝通后，患者要求直接行人工流產(chǎn)術(shù)，故急查各項(xiàng)術(shù)前檢查，備血后行人工流產(chǎn)術(shù)。

綜上所述，隨著近年來剖宮產(chǎn)率的逐漸上升和生育政策的調(diào)整，CSP作為一種特殊的異位妊娠，值得臨床醫(yī)生高度重視。這類患者行人工流產(chǎn)術(shù)后出血時(shí)采用水囊壓迫止血配合藥物輔助治療的方法簡單有效。

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[編輯：肖曉輝]

2016-01-11；

2016-05-06

常惠，女，內(nèi)蒙古呼和浩特人，碩士，主治醫(yī)師，婦產(chǎn)科專業(yè).(*

，Email：xiaokewu2002@vip.sina.com)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.017