315例瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核的臨床分析

李王平　潘　蕾　傅恩清　劉　偉

710038 西安，第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科

孫瑞琳　穆德廣　王　琰　金發(fā)光

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·論著·

315例瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核的臨床分析

李王平潘蕾傅恩清劉偉

710038 西安，第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科

孫瑞琳穆德廣王琰金發(fā)光

【摘要】目的通過對瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核的臨床資料分析，提高臨床醫(yī)生對該類型支氣管結(jié)核的認識。方法回顧2013年4月至2015年10月在我科呼吸內(nèi)鏡中心進行診治的315例瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核患者的臨床資料，分析其形成因素、病變特點、治療方法以及愈后。結(jié)果315例患者共進行鏡下治療923例次，涉及的介入治療方法包括氬氣刀、電刀、冷凍、高壓球囊擴張等；61.0%患者進行2次及以上治療，行5次以上治療的患者病變多為混合型狹窄；多部位狹窄例數(shù)占總例數(shù)的49.8%，位置以左主支氣管最多，段及段以下支氣管以左上葉固有支最多；瘢痕狹窄形成后介入治療方法以球囊擴張為主，擴張比例最高的為左肺下葉；狹窄形成因素主要為結(jié)核本身造成的支氣管破壞，而非介入干預；早期介入治療干預患者總體愈后良好。結(jié)論瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核為支氣管結(jié)核常見的類型，常發(fā)生于其他類型支氣管結(jié)核治療修復過程中，高壓球囊擴張為主要的治療方法，早期治療有利于患者的長期愈后。

【關(guān)鍵詞】支氣管結(jié)核；瘢痕狹窄型；治療方法；臨床特征

瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核是支氣管結(jié)核的常見類型，常發(fā)生于活動性結(jié)核有效治療后，影像學可表現(xiàn)支氣管狹窄，相應(yīng)肺葉、段肺不張，肺膨脹不全、繼發(fā)性支氣管擴張，甚至全肺葉不張，部分影像無特殊表現(xiàn)，因支氣管鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)。肺不張是由相應(yīng)的支氣管狹窄，分泌物堵塞引流不暢甚至支氣管閉塞導致[1]?；颊咭嗫梢蚍磸桶l(fā)生的肺部感染就診，或行支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄，或追問病史確診[2-3]。高壓球囊擴張已成為瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核公認的有效治療方式[4-6]，但部分患者因治療時機延誤，最終引起毀損[7]。為了加強醫(yī)生對瘢痕型支氣管結(jié)核認識，在恰當?shù)臅r期給予相應(yīng)的治療，以最大限度的減少肺功能損失，本研究回顧性分析2013年4月1日至2015年10月31日在我科呼吸內(nèi)鏡中心進行診治的315例以瘢痕狹窄為主要表現(xiàn)的支氣管結(jié)核患者的臨床資料，總結(jié)其形成因素、臨床特點、治療方法以及愈后等，報道如下。

資料及方法

一、一般資料

收集2013年4月1日至2015年10月31日在我科呼吸內(nèi)鏡中心進行診治的以瘢痕狹窄為主要表現(xiàn)的支氣管結(jié)核患者臨床資料，包括患者的一般資料、狹窄部位、治療方法、愈后等。

二、研究方法

搜索2013年4月1日至2015年10月31日的支氣管鏡報告，在鏡下結(jié)論欄搜索支氣管結(jié)核/支氣管內(nèi)膜結(jié)核，導出所有患者的Excel支氣管鏡報告資料；利用Excel查找功能，在報告描述欄搜索瘢痕狹窄，選中后復制，將該部分資料另存；以姓名在支氣管鏡報告原始數(shù)據(jù)中搜索每一份篩選后患者資料，剔除2013年4月1日之前有就診史的患者，同時剔除截至10月31日時病變?nèi)圆环€(wěn)定需繼續(xù)治療的患者，將搜索出的患者所有就診例次的支氣管鏡報告另存，以保證資料的可靠性及完整性。

三、統(tǒng)計學方法

本研究一般資料中計數(shù)資料的描述采取例數(shù)及百分數(shù)的方法。

結(jié)果

一、一般資料

本研究共納入資料完整的以瘢痕狹窄為主要表現(xiàn)的支氣管結(jié)核患者315例，其中男性 84例，女性231例，年齡15～76歲，中位年齡30歲。共進行診療923例次。涉及的診療方法有：①對正在進行全身抗結(jié)核治療的患者，在每次支氣管鏡檢查或治療后通過氣管鏡向病變相應(yīng)的支氣管腔灌注異煙肼0.2 g；②對經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療并療程已結(jié)束，診療時無復發(fā)及活動性結(jié)核證據(jù)者，不針對結(jié)核進行特殊治療；③根據(jù)支氣管鏡下分型表現(xiàn)，由操作醫(yī)生決定給予氬氣刀、電刀、冷凍(德國，ERBE，VIO300 S工作站、ERBOKRYO CA冷凍治療儀)、高壓球囊(美國，強生Powerflex P3型球囊擴張導管)擴張的單獨、聯(lián)合或序貫治療，尤其是對氣管破壞嚴重的混合型支氣管結(jié)核患者。

二、患者診療例次統(tǒng)計

315例患者共進行鏡下診療923例次，行單次診療者123例，占39.0%(123/315)，2次及2次以上診療192例，占61.0%(192/315)。其中治療次數(shù)5次及以上者58人，治療例次占總例次的47.5%(438/923)，其中混合型支氣管結(jié)核患者47例，占81.0%(41/58)，見圖1。

圖1　診療例次分布圖

三、狹窄部位統(tǒng)計

315例患者中，單部位狹窄158例，占總例數(shù)的50.2%(158/315)，2個部位狹窄104例，3個及3個以上部位狹窄53例。狹窄部位共計542個，位于中心氣道共197個、葉支氣管166個，段及段以下狹窄179個。狹窄位置以左主支氣管最多，占19.2%(104/542)，其次為左上葉和右上葉，共占20.7%(112/542)。段及段以下支氣管中，狹窄部位以左上葉固有支最多，見表1。

四、瘢痕形成因素統(tǒng)計

315例患者中，在瘢痕形成前或曾有介入治療干預史者有169例，占53.7%(169/315)，其中冷凍治療377例次，氬氣刀治療例次92次；在瘢痕形成同時還合并有臨近部位或其他部位需要進行介入干預的活動性支氣管結(jié)核類型(肉芽增殖、潰瘍壞死或淋巴結(jié)瘺)者71例，還進行了186例次的冷凍治療以及13例次的氬氣刀治療；混合型支氣管結(jié)核(同時并存2種或2種以上的支氣管結(jié)核類型)135例，占42.9%(135/315)。無明確介入治療干預史者占146例，占46.3%(146/315)。

表1　狹窄部位統(tǒng)計

注：段及段以下支氣管無論狹窄數(shù)目多少及狹窄亞段位置如何，均按1計

五、瘢痕狹窄治療方法統(tǒng)計

本組病例中，在瘢痕形成前或曾有介入治療干預史者有169例，行冷凍、氬氣刀、電刀治療共469例次；在瘢痕形成時仍需冷凍和氬氣刀治療干預者71例，共進行治療了199例次；接受球囊擴張術(shù)治療的患者共142例，占45.1%(142/315)，共擴張223例次，擴張部位以左側(cè)支氣管最多，55例次，占總擴張例次的24.7%(55/223)，其次為左上葉23例次，占總擴張例次的10.3%(23/214)。對球囊擴張例數(shù)占相應(yīng)狹窄部位例數(shù)的比例分析顯示，擴張比例最高為左肺下葉，占83.3%，其次為右肺中間段及左側(cè)支氣管，分別為67.9%和52.9%，再次為右肺中葉及中葉段支氣管，各為50%。此外，狹窄部位遠端合并其他類型活動性結(jié)核，為治療遠端病變對狹窄部位進行球囊擴張者有22例，占15.5%(22/142)；因擴張時局部管腔高度狹窄或閉塞進行氬氣刀、電刀、導絲擴張?zhí)讲檎吖?6例，占11.3%(16/142)；因狹窄位置遠端支氣管管腔閉塞、位置過高、扭曲變形，導致超滑交換導絲或球囊無法達到病變位置或管腔完全閉塞且無近期狹窄段遠端支氣管通暢證據(jù)，未行或試行高壓球囊擴張失敗者共21例，占總?cè)藬?shù)的6.7%(21/315)；狹窄段位于段支氣管或亞段支氣管，胸部CT顯示相應(yīng)部位肺組織完全或部分不張或萎縮，已進行高壓球囊擴張治療，但效果不佳者27例，占總?cè)藬?shù)的8.6%(27/315)。高壓球囊擴張治療部位，見表2。

表2　高壓球囊擴張部位統(tǒng)計

注：比例%指擴張例數(shù)/狹窄例數(shù)；段及段以下支氣管無論狹窄數(shù)目多少及狹窄亞段位置如何，均按1計

六、愈后情況統(tǒng)計

315例患者按以下愈后情況進行分類：①A類瘢痕形成部位有輕度狹窄，但無需進行介入干預治療152例；②B類狹窄部位經(jīng)球囊擴張后管腔完全通暢或雖有輕度狹窄，但不影響患者通氣功能，無需進一步處理115例；③C類雖經(jīng)多方法聯(lián)合治療，但因狹窄段軟骨破壞、管壁軟化，治療效果不佳，不能維持正常通氣、易反復感染或狹窄段支氣管雖擴張，但遠端肺組織仍膨脹不良27例；④D類支氣管完全閉塞，影像提示相應(yīng)肺組織完全萎縮，無進一步治療價值21例。其中1例右肺中間段完全閉塞，5例葉支氣管閉塞，6例左或右下葉背段閉塞，9例段或亞段閉塞，其部分患者同時存在多支亞段閉塞?？傮w愈后良好，治療總有效率達84%以上。

討論

隨著支氣管鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，人們對支氣管結(jié)核的認識逐漸增加，冷凍、氬氣刀、電刀等各種介入工具的應(yīng)用使得肉芽增殖型、淋巴結(jié)支氣管瘺型、潰瘍型支氣管結(jié)核得到了有效的治療[1,8-15]，但同時由于病變廣泛侵蝕支氣管壁，導致支氣管壁黏膜損傷、軟骨環(huán)破壞、斷裂等，在治療修復時以瘢痕組織替代，而瘢痕組織有強烈的收縮性，因而導致病變部位的支氣管在有效的抗結(jié)核治療及介入干預后病變部位修復，出現(xiàn)相應(yīng)部位的支氣管狹窄導致阻塞性肺不張，嚴重者甚至出現(xiàn)支氣管閉塞，最終導致肺毀損?；颊弑憩F(xiàn)為遠端病灶治療效果差，分泌物引流不暢反復出現(xiàn)肺部感染，局部有哮鳴音或呼吸困難，導致肺功能嚴重喪失，甚至危及生命。

本組研究共納入患者315例，其中男女比接近1︰3，女性患者顯著高于男性，中位年齡僅30歲，近20%的患者鏡下診療超過5次，診療例次占總診療例次的近1/2，最多的患者進行了16例次的診療，因而患者大部分有不同程度的勞動能力喪失。對于肉芽增殖、淋巴結(jié)瘺以及潰瘍壞死型支氣管結(jié)核的治療，公認的介入治療手段以冷凍為主，必要時輔以氬氣刀治療，尤其是對于淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核，氬氣刀聯(lián)合冷凍治療，可顯著縮短患者的介入治療療程。本組病例中，混合型支氣管結(jié)核(同時并存 2種或2種以上的支氣管結(jié)核類型)比例多。315例患者中，在瘢痕形成前或曾有介入治療干預史者有169例，行冷凍、氬氣刀治療469例次；在瘢痕形成同時因合并需要介入干預的支氣管結(jié)核類型者71例，共進行了199例次的冷凍和氬氣刀治療，根據(jù)患者鏡下表現(xiàn)綜合分析顯示，這些患者出現(xiàn)瘢痕形成并狹窄的主要因素為支氣管結(jié)核病變范圍廣，多部位波及、管腔侵蝕破壞嚴重，導致全身或局部治療后出現(xiàn)修復性瘢痕狹窄。介入治療干預可能參與了瘢痕狹窄的形成但并非瘢痕狹窄形成的主要因素。本組患者數(shù)據(jù)顯示，單部位狹窄患者占到患者數(shù)目的一半以上，狹窄位置以左主支氣管最多，接近狹窄總部位數(shù)的近1/5，其次為左上葉和右上葉，占總部位數(shù)的1/5稍多。段及段以下支氣管中，狹窄部位以左上葉固有支最多，該結(jié)果符合肺結(jié)核好發(fā)于雙肺上葉的解剖特點。資料分析顯示，本組142例患者共進行了223例次高壓球囊擴張術(shù)，擴張部位以左主支氣管最多，為55例次，超過總擴張數(shù)的1/4。其次為左上葉23例次、左下葉20例次及右肺中間段19例次，段及段以下支氣管擴張總例次為61例次，占總擴張數(shù)的27.4%(61/223)。但對球囊擴張例數(shù)占相應(yīng)狹窄部位例數(shù)的比例分析顯示，擴張比例依次為左肺下葉、右肺中間段、左側(cè)支氣管及右肺中葉。充分說明這些部位的病變對患者影響較大，盡早介入治療干預有利于愈后。本組有71例患者在瘢痕狹窄形成同時還合并有臨近支氣管或其他部位需要進行介入干預的肉芽增殖、潰瘍壞死或淋巴結(jié)瘺等結(jié)核活動性病變，因而還進行了186例次的冷凍治療以及13例次的氬氣刀治療，個別病例因狹窄部位呈高度狹窄，球囊擴張無法進行，采取了電刀、氬氣刀燒灼的方法擴大局部管腔后再行高壓球囊擴張治療。以上數(shù)據(jù)也證實了高壓球囊擴張術(shù)為瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核的主要治療方式，其可最大限度保存肺功能，減輕狹窄導致的遠端肺組織反復感染及肺毀損、繼發(fā)性支氣管擴張的發(fā)生，因而患者總體愈后良好，該方法也已在臨床得到廣泛認可和應(yīng)用[8，10]。本組全身及局部病情均穩(wěn)定的瘢痕型狹窄患者，在球囊擴張后氣管回縮小，效果較好。部分由于病變尚處于活動期，擴張的目的是為了擴大氣道直徑以便于對遠端病變進行氬氣刀、冷凍等介入治療，氣道直徑會在短期內(nèi)再次縮窄，且縮窄程度明顯，需要在病變穩(wěn)定后再次進行擴張。但部分患者由于病變破壞嚴重或前期治療時未引起重視，未行支氣管鏡檢查，待影像發(fā)現(xiàn)肺不張再行支氣管鏡檢查，已出現(xiàn)支氣管閉塞，為治療帶來極大困難。本組療效不佳的48例患者中，27例患者由于病變破壞嚴重，導致軟骨斷裂、破壞，支氣管壁支撐結(jié)構(gòu)異常，雖經(jīng)擴張或其他治療，但回縮迅速或支氣管塌陷明顯，治療療效不佳；21例由于狹窄位置遠端支氣管管腔閉塞、位置過高、扭曲變形，導致超滑交換導絲或球囊無法達到病變位置或由于就診時或治療時管腔已經(jīng)閉塞，未行或試行高壓球囊擴張失敗。其中個別病例因狹窄位于段以下支氣管，對患者的肺功能影響不大，未行治療。由于病變侵犯導致氣管軟骨破壞形成的塌陷性狹窄及裂隙樣狹窄以左、右主支氣管多見，高壓球囊擴張治療效果較差。本組病例中，反復進行擴張者多由此引起，擴張后短期療效顯著，但長期效果較差，尤其是右主支氣管的裂隙樣狹窄，球囊擴張幾乎無效。個別患者雖無軟骨環(huán)廣泛破壞，但瘢痕攣縮明顯，經(jīng)反復多次擴張，仍不能達到理想的治療效果，可能與患者的特殊體質(zhì)如瘢痕體質(zhì)有關(guān)。根據(jù)愈后情況分類進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)， A、B兩組共占本組病例數(shù)的84.8%，因而總體愈后良好，D組統(tǒng)計為愈后差的原因主要是因為相應(yīng)的支氣管閉塞，尤其是發(fā)生在中心氣道或葉支氣管的病變，對患者的肺功能造成了較大的損失，但同樣也因為支氣管完全閉塞，病變趨于穩(wěn)定狀態(tài)，患者不需再進行介入治療，僅需完成抗結(jié)核的療程即可。愈后最差的為C組人群，由于病變不穩(wěn)定，患者可能反復繼發(fā)感染，最終造成肺毀損，需要外科手術(shù)干預治療，部分甚至因為病變不穩(wěn)定、肺功能損失嚴重，無法手術(shù)，最終因疾病進展或并發(fā)癥出現(xiàn)導致患者死亡。

綜上所述，支氣管結(jié)核發(fā)病率高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生尤其是結(jié)核?？漆t(yī)生的高度重視，對于活動性肺結(jié)核患者，應(yīng)常規(guī)行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核時，應(yīng)根據(jù)支氣管結(jié)核的不同類型給予相應(yīng)的治療措施，若出現(xiàn)支氣管瘢痕狹窄，應(yīng)根據(jù)具體病情給予積極治療，高壓球囊擴張不失于為一種有效的治療手段。積極而有效的多種方法單獨或聯(lián)合介入治療對于有效而快速控制病情、減少陽性傳播、縮短治療療程，進而改善愈后，從而減輕患者的經(jīng)濟負擔以及社會負擔有著重要的臨床價值。

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(本文編輯：張大春)

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Clinical features of 315 patients suffered from endobronchial tuberculosis with cicatricial stenosis

LiWangping,PanLei,FuEnqing,LiuWei,SunRuilin,MuDeguang,WangYan,JinFaguang.DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,TangduHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical features of patients who suffered from endobronchial tuberculosis with cicatricial stenosis, and to improve the recognition of clinical doctors. MethodsThe clinical information including forming factors, pathological features, treatment and prognosis of 315 patients suffered from endobronchial tuberculosis with cicatricial stenosis was analyzed retrospectively from April 2013 to October 2015. ResultsA total of 923 times interventional treatments included argon plasma coagulation, high frequency electrotomeargon, cryotherapy, high pressure balloon dilatation, etc were used to 315 patients. Twice treantments were used in 61.0% paitents. Mixed type stenosis was observed in patients who accepted more than five times treatments. Multiple-position stenosis cases accounted for 49.8% of the total. Left main bronchus stenosis was the most. Inherent upper left lobe was the most in segmental bronchus. High pressure balloon dilatation was the main interventional treatment after formation of cicatricial stenosis. Left lower lobe was treated by ballon dilatation most frequently. Factors of stenosis were mainly caused by bronchial tuberculosis itself, rather than interventional treatment. Patients prognosis were good overall with early interventional treatment. ConclusionsCicatricial stenosis is one of the common types of endobronchial tuberculosis and often occurs in the process of improvment of other types of endobronchial tuberculosis. High pressure balloon dilatation is the main treatment for this type. Early treatment for patients will acquire good long-term prognostic.

【Key words】Endobronchial tuberculosis;Cicatricial stenosis;Treatment methods;Clinical feature

(收稿日期：2015-12-22)

Corresponding author：Jin Faguang, Email：jinfag@fmmu.edu.cn

中圖法分類號：R562

文獻標識碼：A

通訊作者：金發(fā)光，Email：jinfag@fmmu.edu.cn

基金項目：國家公益性行業(yè)科研專項(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.002