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    劉氏溫膽湯臨床應(yīng)用研究

    2016-04-08 19:56:04高少才屈小元馬戰(zhàn)平
    陜西中醫(yī) 2016年10期

    高少才 屈小元 馬戰(zhàn)平

    陜西省中醫(yī)醫(yī)院名中醫(yī)劉華為工作室(西安 710003)

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    ·醫(yī)案醫(yī)話·

    劉氏溫膽湯臨床應(yīng)用研究

    高少才屈小元馬戰(zhàn)平

    陜西省中醫(yī)醫(yī)院名中醫(yī)劉華為工作室(西安 710003)

    溫膽湯首見于唐代《備急千金要方》和《外臺秘要方》中,其中《外臺秘要方》注明其源于《集驗(yàn)方》??肌都?yàn)方》乃南北朝名醫(yī)姚僧垣(公元499~583年)所撰,原方由生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳實(shí)、炙甘草六味藥物組成。宋代陳無擇《三因極一病證方論》中溫膽湯凡“三見”,其中,見于“虛煩”和“驚悸”的兩方用藥相同,即用《千金》原方加茯苓、大棗,生姜則由原來的四兩減為五片,指證不再說是“膽寒”,而說是“氣郁生涎(痰),變生諸證”,《三因方》這一調(diào)整,遂使溫膽湯之藥性由溫而平,臨床運(yùn)用也更廣泛了,后世所沿用溫膽湯,也大都為陳無擇之溫膽湯。歷代醫(yī)家由于未能搞清這一嬗變關(guān)系,所以不免曲為之說。劉華為教授倡導(dǎo)氣化論,擅用活用溫膽湯化裁治療疑難危重癥可謂是別出心裁。

    溫膽湯最早當(dāng)出于南北朝名醫(yī)姚僧垣《集驗(yàn)方》(已亡佚),其后唐代《備急千金要方》[1]及《外臺秘要方》[2]均有引載,處方組成:生姜四兩、半夏二兩(洗)、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實(shí)二枚(炙)、甘草一兩(炙)六味藥組成,主治“大病后虛煩不得眠”,此膽寒故也。宋代陳無擇《三因極一病證方論》[3]中溫膽湯凡“三見”,其中,見于“虛煩”和“驚悸”的兩方用藥相同,即用《千金》原方加茯苓、大棗,生姜則由原來的四兩減為五片,指證不再說是“膽寒”,而說是“氣郁生涎(痰),變生諸證”,《三因方》這一調(diào)整,遂使溫膽湯之藥性由溫而平,臨床運(yùn)用也更廣泛了,后世所沿用溫膽湯,也大都為陳無擇之溫膽湯[4]??v觀全方,寒溫并用,升降并行,其功不在“溫”,而在清化痰濕,調(diào)理氣機(jī),平膽和胃;熱象偏重者加黃連則稱之為黃連溫膽湯[5]。劉華為教授倡導(dǎo)氣化論,擅用活用溫膽湯化裁治療疑難雜癥,現(xiàn)介紹臨床典型病案如下:

    1心悸(冠心病,重度心衰)

    龔某,男,80歲,2004年10月26日以20d前出現(xiàn)雙下肢腫脹,心悸、氣短、胸悶明顯加重,活動后尤甚初診?;颊哂?0余年前無明顯誘因開始出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短,活動后加重,時伴心前區(qū)疼痛,被外院診斷為冠心病,曾多次住院治療,病情時輕時重。查ECG示:①心動過緩(52次/min),②房顫伴差傳,③心肌缺血,④Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯。胸片示:①主動脈硬化②心衰③右側(cè)少量胸腔積液。遂按“冠心病,全心衰Ⅲ°”入住陜西省中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室,中醫(yī)以益氣活血利水為法,西醫(yī)常規(guī)擴(kuò)管、利尿、強(qiáng)心、抗感染等治療,但患者病情無明顯緩解,且進(jìn)行性加重,遂延請劉華為教授會診。綜前之癥,察舌質(zhì)紅少苔,舌邊有瘀點(diǎn),脈細(xì)緩。辨證為痰熱水瘀互結(jié)于心胸,治以化痰清熱、活血利水,處方溫膽湯合小陷胸湯化裁:黃連7g,清半夏、橘紅、茯苓、杏仁、桂枝各10g,全瓜蔞30g,葶藶子、桑皮各15g,旋復(fù)花包煎12g,椒目9g,炙甘草6g,大棗4枚。3劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

    二診:服藥3劑后,心悸、胸悶、氣短癥狀有所改善,咳嗽、咳痰減少,雙下肢水腫消失,仍有頭暈、乏力,陣發(fā)性夜間呼吸困難,納眠可,二便調(diào)。舌質(zhì)紅,苔黃而干,脈細(xì)緩。因水腫已消,處方以前方去葶藶、椒目,10劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

    三診:服藥10劑后,患者心悸、胸悶、氣短不著,乏力減輕,可平臥休息,惟偶有口干,腹脹。舌淡胖,苔白根略厚少津,脈細(xì)遲。辨證為氣陰兩虛、痰濕阻滯氣機(jī),治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、理氣化痰,處方溫膽湯合生脈飲化裁:黨參、生黃芪、麥冬、竹茹各15g,茯苓、枳殼、荷葉各10g,橘紅12g,清半夏、五味子各9g,炙甘草3g。4劑,每日1劑,水煎,早晚分服。后隨訪患者病情緩解穩(wěn)定,已無明顯不適。

    按本案為心血管急重危癥患者,入院后經(jīng)常規(guī)治療不效,劉華為教授會診后認(rèn)為,患者心氣(陽)虛衰于前,陽虛不運(yùn),致心肺氣化失司,痰瘀互結(jié),郁而化熱,表現(xiàn)為痰、熱、水、瘀互結(jié)于心胸的復(fù)雜態(tài)勢。雖病本虛而標(biāo)實(shí),但標(biāo)實(shí)為急,當(dāng)先治之,緩則治其本。故用溫膽湯合小陷胸湯滌蕩胸中之痰熱,“水結(jié)宜下”,葶藶大棗湯配合椒目以利水,妙在桂枝一味,振奮心陽,溫化才能促進(jìn)氣化,氣化則水行。旋復(fù)花為活血上品,化淤而不傷正,兼平?jīng)_降逆之效。諸藥合用,共奏化痰清熱,活血利水之功。一診后癥減,至三診時病情已大為緩解,惟乏力、腹脹、舌干少津,乃邪實(shí)痰熱漸退,正虛氣陰不足之端倪。故用生脈散合溫膽湯加減,益氣養(yǎng)陰,緩治收功。

    2眩暈(高血壓病)

    王某,男,50歲。2010年5月20日以發(fā)作性頭暈初診?;颊哂?年前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈,時測血壓160/100mmHg,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“高血壓病”,長期服用“硝苯地平控釋片”30mg/d,血壓波動于140-150/90-100mmHg。現(xiàn)癥為頭暈,納差,夜休差,入睡困難,夜夢多,舌質(zhì)紅苔黃膩,脈弦細(xì)滑。辨證為痰濕阻絡(luò),治以化痰通絡(luò),處方溫膽湯化裁:橘紅、茯苓、姜半夏各15g,蒼術(shù)、菖蒲各10g,黃連、枳殼、炙甘草各6g,制附片4g先煎。6劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

    二診:頭暈明顯好轉(zhuǎn),偶感頭重,精神欠佳,易疲勞,食欲不振,測血壓130/80mmHg,“硝苯地平片”減量服至15mg/d。舌質(zhì)淡紅,苔白略厚,脈細(xì)滑。治以健脾益氣利濕,處方補(bǔ)中益氣湯合豬苓湯化裁:生黃芪30g,黨參、橘紅、茯苓、豬苓、澤瀉、炒白術(shù)各15g,蒼術(shù)10g,黃連、炙升麻、炙柴胡、炙甘草各6g,7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

    按高血壓病中醫(yī)認(rèn)為屬于眩暈范疇,發(fā)病機(jī)制主要在于肝肺氣機(jī)升降出入失司,核心是以脾胃為中樞的五臟氣化功能失調(diào),經(jīng)曰:諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝,這是關(guān)于眩暈病機(jī)的高度概括。劉華為教授根據(jù)中醫(yī)氣機(jī)氣化理論探索出一套獨(dú)特的診治高血壓病的方法,他認(rèn)為“痰瘀(水瘀、濕瘀)互結(jié)”是高血壓病的根本病機(jī)之一,主張“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”和“通陽不在溫,而在利小便”的治療痰濕原則,運(yùn)用溫膽湯或溫膽湯合五苓散、補(bǔ)中益氣湯、半夏瀉心湯等隨機(jī)化裁治療高血壓病,療效卓著,值得借鑒。

    3中風(fēng)(高血壓、腦梗塞合并癥)

    趙某,女,61歲,2009年12月23日以右上肢無力麻木2月初診。2月前,患者因出現(xiàn)右上肢無力麻木在西安市航天醫(yī)院住院治療,診斷為“腦梗塞”。既往有高血壓病史10余年,目前正在服用“降壓藥”,血壓維持比較平穩(wěn)?,F(xiàn)癥為頭暈,右側(cè)肢體麻木無力,左側(cè)偏頭痛,口干、口苦,眠差,納可,二便調(diào)。舌質(zhì)紅苔黃略厚膩,脈沉弦滑。辨證為中風(fēng)之痰瘀互結(jié)兼氣分有熱證,治以化痰清熱、活血通絡(luò),處方溫膽湯合白虎湯化裁:黃連8g后下,橘紅、茯苓、枳殼、竹茹、粳米、姜半夏各15g,生石膏、夏枯草、草決明各30g,知母、黃芩各10g,炮姜9g, 7劑,水煎服,日1劑,早晚分兩次。

    二診:服上藥后右上肢力量增加,頭暈、頭痛癥狀減輕,仍時有胃脘脹痛,大便略溏,舌質(zhì)紅苔黃厚根膩,脈弦細(xì)滑。上方去石膏、知母,加生龍骨、生牡蠣各30g。4劑,水煎服,日1劑,早晚分兩次。

    三診:患者自覺手麻木感明顯減輕,現(xiàn)僅指尖有有麻木感,胃脘脹痛感不著,大便成形,夜間手脹、耳鳴、頭暈好轉(zhuǎn),納食可,夜休調(diào)。舌質(zhì)暗紅苔薄白,脈弦細(xì)滑。治以益氣活血,處方補(bǔ)陽還五湯化裁:生黃芪60g,黨參30g,川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、地龍各10g,赤芍、橘紅、姜半夏各15g。14劑,水煎服,日1劑,早晚分兩次。

    按劉華為教授認(rèn)為中風(fēng)的本質(zhì)是臟腑氣機(jī)升降失常,生克制化(氣化)失司導(dǎo)致水(痰、濕)瘀互結(jié)。血有瘀便是水,水有瘀血不活,“氣化失司,水瘀互結(jié)”是中風(fēng)病的基本病機(jī),治療上主張通過調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑的氣機(jī)和氣化,運(yùn)用治濕利水,溫陽活血,化痰通絡(luò),清熱養(yǎng)陰等多種治法,使?jié)耢铕鱿瑲鈾C(jī)調(diào)暢,恢復(fù)人體正常氣化功能。他認(rèn)為中風(fēng)急性期多表現(xiàn)為水瘀互結(jié)或痰熱互結(jié)等證候,急則治其標(biāo),常用五苓散類方劑既健脾利水,又降低腦壓,或用桃核承氣湯或抵當(dāng)湯類,既活血通絡(luò),又通腑下氣,以降低腦壓和血壓?;謴?fù)期和后遺癥期,多為氣虛夾痰夾瘀,人體氣化不足,喜用溫膽湯或(合)補(bǔ)陽還五湯等化痰通絡(luò)、益氣活血。

    此案初診時雖有頭暈,頭痛,肢體麻木無力癥狀,但又見胃脘痞痛,此為中焦氣機(jī)不暢,痰瘀等病理產(chǎn)物阻塞氣化通路所致,氣機(jī)壅滯,氣有余便是火,故見口干口苦,脈沉弦滑,舌質(zhì)紅,舌苔黃厚膩,故辨證為痰瘀互結(jié),氣分有熱。治療上溫膽湯合半夏瀉心湯調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)。至三診時,主要矛盾表現(xiàn)在氣化不足的一面,因此方選王清任之補(bǔ)陽還五湯,大補(bǔ)元?dú)?,活血通絡(luò),標(biāo)本兼治。此外,劉華為認(rèn)為麻和木的病理本質(zhì)是不同的,麻為氣虛,木為痰濕阻滯,這是臨證辨證的眼目,治療時要細(xì)加鑒別。

    [1]唐·孫思邈著.《備急千金要方》[M].北京:中醫(yī)古籍出版社.1999:217.

    [2]唐·王燾著,高文柱,等.校注《外臺秘要方》[M].北京:華夏出版社.2009:329.

    [3]宋·陳無擇著.《三因極一病證方論》[M].上海:上海人民出版社,2005:200.

    [4]李永.清以前溫膽湯類方主治病證分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,10(10):23-24.

    [5]高少才.“凡十一藏,取決于膽”新釋[J].陜西中醫(yī),2008,29(7):901-902.

    (收稿2016-02-16;修回2016-02-28)

    溫膽湯膽寒氣郁痰涎 劉華為

    R289.1

    Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.077

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