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    黃春林教授治療慢性腎衰并發(fā)心衰病的中醫(yī)對(duì)策

    2016-04-08 19:56:04吳慶和劉旭生
    陜西中醫(yī) 2016年10期

    許 苑 吳慶和  劉旭生

    廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(廣州 510120)

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    ·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

    黃春林教授治療慢性腎衰并發(fā)心衰病的中醫(yī)對(duì)策

    許苑吳慶和 劉旭生

    廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(廣州 510120)

    慢性腎衰并發(fā)心衰病的患者病情重,預(yù)后差,且存在治療及藥物價(jià)格昂貴等多個(gè)問(wèn)題。黃教授運(yùn)用中醫(yī)藥參與輔助治療,注重辨證用藥與辨病用藥相結(jié)合,并結(jié)合中藥的現(xiàn)代藥理研究成果選藥,臨床療效顯著。

    慢性腎臟病的患病率在全球范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢(shì),已經(jīng)成為全球性的公共健康問(wèn)題,我國(guó)慢性腎臟病的患病率高達(dá)10.8%[1]。心血管疾病(CVD)是慢性腎衰(CRF)患者主要并發(fā)癥和致死原因[2]。目前主張對(duì)CRF合并CVD時(shí)采取積極措施早期進(jìn)行干預(yù)治療,即控制高血壓、糾正貧血、降低血糖、調(diào)節(jié)血脂、糾正鈣磷代謝紊亂、抗氧化治療等[3-4]。上述干預(yù)措施雖可有效降低CRF患者CVD的發(fā)生率和死亡率,改善患者的預(yù)后。但因目前我國(guó)慢性腎臟病的知曉率低,很多患者一旦發(fā)現(xiàn)病情,已合并嚴(yán)重的心功能衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等,尤其是慢性心力衰竭,雖已給予積極的透析超濾、擴(kuò)冠利尿、強(qiáng)心等仍不能很好的改善患者的病情及預(yù)后,且存在治療及藥物價(jià)格昂貴等多個(gè)問(wèn)題。黃春林是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授,博士研究生導(dǎo)師,廣東省名中醫(yī),全國(guó)第二批帶徒名老中醫(yī)專家。黃教授行醫(yī)50余載,學(xué)貫中西,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),擅長(zhǎng)治療心腎疾病。其認(rèn)為應(yīng)用中醫(yī)藥參與輔助治療,可能為解決CRF并發(fā)的心衰病治療提供一條新的思路。

    心衰病作為慢性腎衰的重要并發(fā)癥,古文獻(xiàn)鮮有論述,根據(jù)臨床主要表現(xiàn)為胸悶、氣促、心悸、怔忡、水腫等癥狀,可歸屬于中醫(yī)學(xué)之“胸痹”、“喘證”、“水腫”、“心悸怔忡”等范疇,而現(xiàn)代中醫(yī)則將其統(tǒng)一命名為“心衰病”。黃教授認(rèn)為慢性腎衰并發(fā)的心衰病,其病因是由慢性腎衰遷延不愈,日久生變而成,病位主要在心、腎。其基本病機(jī)不離慢性腎衰,主要為腎(脾)氣虧虛,三焦氣化失權(quán),分清泌濁功能減退,穢濁溺毒不得外泄,蓄積體內(nèi)而阻滯血脈,經(jīng)脈運(yùn)行不暢,血行不暢留而成瘀;腎陽(yáng)虧虛致使心陽(yáng)受累,失于溫煦,心脈失暢,從而出現(xiàn)胸悶胸痛、心悸怔忡;或陽(yáng)虛水液無(wú)權(quán),上凌心肺,出現(xiàn)水腫、喘咳氣促等癥。同時(shí)因病程日久,且繼發(fā)他臟病變,患者往往心理壓力大,存在應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而加重病情進(jìn)展,故黃教授在治療該病的過(guò)程中均重視安神寧心,使心情調(diào)暢,得以正氣內(nèi)存而與疾病抗?fàn)帯?/p>

    針對(duì)其基本核心病機(jī)環(huán)節(jié),黃教授予以益氣助陽(yáng)、化瘀泄?jié)?、利水消腫、安神寧心等對(duì)癥治療。分述如下:

    1益氣助陽(yáng),增強(qiáng)心臟收縮功能

    黃教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛為氣陽(yáng)虧虛,根源于腎,涉及脾、心二臟,濕濁、瘀毒既是正虛所致的病理產(chǎn)物,又反過(guò)來(lái)進(jìn)一步損傷正氣。治療上主要給予益氣助陽(yáng),從中藥湯劑及藥食調(diào)理入手。

    黃教授根據(jù)病情輕重,總結(jié)了3種益氣助陽(yáng)法:①補(bǔ)氣健脾益心法,臨床表現(xiàn)為少氣懶言,胸悶心悸,腹脹納呆,尿少浮腫,舌淡苔薄白,脈虛數(shù)等。方用生脈散合苓桂術(shù)甘湯加減。②溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣法,臨床表現(xiàn)為面色蒼白,畏寒肢冷,心悸氣喘,腰膝酸軟,尿少浮腫,夜尿頻數(shù),舌淡苔薄白,脈沉細(xì)或結(jié)代。方用真武湯合生脈散、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。③回陽(yáng)救逆法,臨床表現(xiàn)為四肢厥冷,虛煩不安,呼吸急促,張口抬肩,咳嗽、咳粉紅色漿液性泡沫痰,尿少浮腫,舌淡苔少或無(wú),脈微欲絕。方用生脈散合四逆湯加減。黃教授認(rèn)為本病病程長(zhǎng),遷延不愈,常陽(yáng)損及陰,陰損及陽(yáng),而致陰陽(yáng)兩虛,若僅用參、附,陽(yáng)無(wú)陰則無(wú)以生,因此在益氣助陽(yáng)的同時(shí),常加用石斛或天花粉養(yǎng)陰,以制約溫陽(yáng)藥物溫燥傷陰,使療效穩(wěn)定。

    黃教授食療經(jīng)驗(yàn):可作為食材的益氣助陽(yáng)藥物為人參、西洋參、黃芪、冬蟲(chóng)夏草、山藥、大棗等。常見(jiàn)的食療方如下:①人參茶:人參、西洋參各10g,切片后隔水燉服,每日1劑;②黃芪燉雞:黃芪30g,烏雞肉75~100g、大棗3枚、生姜3片,燉熟,調(diào)味后飲湯食肉;③山藥粥:山藥30g,大米180g,加水適量,煮粥。

    2化瘀泄?jié)?,促進(jìn)排泄

    黃教授從中醫(yī)理論出發(fā),宗源《靈樞·經(jīng)脈》曰:“手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流。”明確指出心氣虛導(dǎo)致血流瘀滯。《金匱要略·水氣病》中早已提出:“血不利則為水”。指出血流瘀滯,導(dǎo)致心衰水腫。另一方面,尿毒癥毒素、慢性腎衰繼發(fā)的各種代謝紊亂等均可對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生損害,中醫(yī)上考慮為濁毒內(nèi)蘊(yùn)所致;且部分腎衰的患者存在胃腸動(dòng)力不足,用力排便后又可誘發(fā)心衰,加重病情進(jìn)展。因此,黃教授認(rèn)為中醫(yī)辨證為瘀濁內(nèi)蘊(yùn),治療上給予化瘀泄?jié)?,常用的藥物為:大黃、藿香、三七、丹參、紅花、桃仁等。對(duì)于大便不暢的患者,可給予灌腸治療,通常選用的藥物有:大黃、蒲公英、益母草、牡蠣各30g;如陽(yáng)虛較明顯可加用熟附子20g;如兼有便血加用地榆20g,槐花、棕櫚碳各15g以涼血止血;腹脹明顯,可加用大腹皮20g,均加水600ml,煎煮至200ml,保留灌腸,每日1次。

    3利水消腫,減輕心臟負(fù)擔(dān)

    慢性腎衰合并心衰病的患者均存在不同程度的水腫,即使已進(jìn)入規(guī)律性血液透析,部分患者常在透析的前一天出現(xiàn)水腫加重,進(jìn)而出現(xiàn)喘促、不能平臥,反過(guò)來(lái)加重心臟負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。黃教授在治療上均注重利水消腫,減少體液量,而減少血容量,從而降低心臟前負(fù)荷,改善心功能,常用的藥物為豬苓、澤瀉等。

    4安神寧心,解除心理負(fù)擔(dān)

    慢性腎衰合并心衰病的患者多伴焦慮、急躁、抑郁、緊張、恐懼等心理負(fù)擔(dān),造成睡眠不足或者嚴(yán)重失眠,影響了心臟功能,易于誘發(fā)或加重心衰?!扒橹局虏∫嘀尾 ?,故黃教授在治療上均給予安神寧心以解除患者的心理負(fù)擔(dān),常用的藥物為酸棗仁、合歡皮、夜交藤等。

    5西為中用,巧辨病以強(qiáng)化治療

    黃教授認(rèn)為,在充分發(fā)揮傳統(tǒng)辨證治療優(yōu)勢(shì)的同時(shí),完全可以借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)治療方法來(lái)指導(dǎo)心衰病的用藥。依據(jù)藥理作用的不同,黃教授將治療該病的中藥分類如下[5]:具有洋地黃樣作用的中藥:葶藶子、北五加皮等;非洋地黃類的強(qiáng)心中藥:人參、熟附子、肉桂等;具有血管擴(kuò)張作用的強(qiáng)心中藥:紅花、麥冬、刺五加、鉤藤、益母草、黃芪;具有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)樣作用的強(qiáng)心中藥:黃精、豨薟草、黃芪、白芍等;具有利尿作用的強(qiáng)心中藥:茯苓、豬苓、澤瀉等;具有改善心臟舒張功能的中藥:肉桂、丹參、當(dāng)歸等。

    6臨證體會(huì)

    鄧某,性別:男,年齡:69歲,就診日期:2012-09-06,主訴:反復(fù)胸悶氣促6年余,加重1周,簡(jiǎn)要病史:患者維持性血液透析6年余,進(jìn)入透析后無(wú)尿,反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣促,活動(dòng)后顯著,夜間陣發(fā)性呼吸音困難,偶有胸痛,無(wú)心悸,雙下肢浮腫等癥狀,先后給予宣教控制入量、加強(qiáng)透析超濾、強(qiáng)心擴(kuò)冠等對(duì)癥處理,不適癥狀時(shí)可改善。1周來(lái)因癥狀加重,求診于黃春林教授。查體:BP101/60mmHg,P65次/min;面色蒼白,舌質(zhì)淡,舌苔薄白;心律整,心率65次/min,雙下肺呼吸音減弱,可聞及濕羅音,雙下肢膝以下水腫,脈象:沉細(xì)。輔助檢查:B型尿鈉肽>5000pg/ml,心臟彩超:EF28%,全心增大,左室壁運(yùn)動(dòng)減低,主動(dòng)脈瓣中量返流,二尖瓣大量返流,三尖瓣少量返流,肺動(dòng)脈高壓(輕度),左室收縮功能減低。中醫(yī)診斷:①心衰病 (心腎陽(yáng)虛,水濕瘀阻) ②慢性腎衰(脾腎陽(yáng)虛,水濕瘀阻);西醫(yī)診斷:①慢性心力衰竭(心功能4級(jí))②慢性腎功能衰竭(CKD5期,維持性血液透析)1診:西醫(yī)給予增加透析次數(shù)(4次/周)及超濾量,西藥予地高辛、欣康;中藥給以溫補(bǔ)心腎、祛濕利水、活血化瘀之品,處方如下:茯苓皮30g,黨參、丹參各20g,麥冬、白術(shù)、白芍各15g,熟附子(先煎)、生姜、炙甘草各10g,五味子5g 。上藥加水300ml,濃煎至100ml。同時(shí)囑患者人參、西洋參各10g加水另燉至50ml,每日1劑,分次服用。服藥7劑后二診:患者訴胸悶氣促減輕,可平地行走200m,夜間陣發(fā)性呼吸音困難次數(shù)減少,倦怠乏力,眠差,舌淡嫩,苔薄白,尺脈沉細(xì)。黃教授在原方基礎(chǔ)上加用黃芪30g加強(qiáng)益氣扶正之效,夜交藤安神助眠。服藥7劑后三診:患者訴已無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難,靜息下胸悶氣促緩解,雙下肢無(wú)浮腫,動(dòng)輒氣短乏力?;颊卟∏楹棉D(zhuǎn),黃教授給予減少透析次數(shù)(3次/周),中藥湯劑在原方基礎(chǔ)上加大黃芪用量至50g。后患者定期隨診,守方加減服用,病情穩(wěn)定,一般生活可自理。

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    [3]李英.透析患者的心血管疾病[J].中國(guó)血液凈化,2014,13(7):520-522.

    [4]Francis V,Wim VB.Prevalence,Awareness,and Managemet of CKD and Cardiovascular Risk Factors in Pub1icly Funded Health Care [J].C1in J A m Soc Nephrol,2014,9 :713-719.

    [5]黃春林,朱曉新.中藥藥理與臨床手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:12.

    (收稿2016-04-16;修回2016-05-20)

    *廣東省中醫(yī)藥強(qiáng)省建設(shè)專項(xiàng)資金第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目(粵中醫(yī)[2015]93號(hào))

    慢性腎衰心衰病中醫(yī)師黃春林

    R692.5

    Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.062

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