膝關(guān)節(jié)骨折患者康復(fù)模式的前瞻性多中心研究

李濤 周謀望 侯樹勛 吳新寶 田耘 喇高燕 李玲 唐金樹 朱加亮 郭險峰 呂艷偉 李淳德王寧華 謝欲曉 林朋 李中實 海涌 趙會 薛慶云 顧新 馬華松 陸明 馬遠征 李大偉

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膝關(guān)節(jié)骨折患者康復(fù)模式的前瞻性多中心研究

李濤 周謀望 侯樹勛 吳新寶 田耘 喇高燕 李玲 唐金樹 朱加亮 郭險峰 呂艷偉 李淳德王寧華 謝欲曉 林朋 李中實 海涌 趙會 薛慶云 顧新 馬華松 陸明 馬遠征 李大偉

【摘要】目的 探討膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后采用不同康復(fù)模式的治療效果，提出適宜的膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期康復(fù)模式。方法 納入 9 家醫(yī)院因膝關(guān)節(jié)骨折進行手術(shù)治療后的 279 例患者作為研究對象，分為對照組和觀察組。對照組采用現(xiàn)行骨科康復(fù)模式，觀察組采用骨科康復(fù)一體化模式進行術(shù)后康復(fù)。分別在術(shù)后 5 天、12 周、24 周行視覺模擬評分 ( visual analague scale，VAS )、關(guān)節(jié)活動度評定；術(shù)后 12 周、24 周行 HSS ( hospital for special surgery ) 功能和 Berg 平衡量表評定。結(jié)果 膝關(guān)節(jié)骨折患者 VAS 評分觀察組術(shù)后 5 天( 4.35±3.17 ) 分，術(shù)后 12 周 ( 1.07±1.17 ) 分，術(shù)后 24 周 ( 0.45±0.78 ) 分與對照組術(shù)后 5 天 ( 4.05±2.03 )分，術(shù)后 12 周 ( 1.35±1.44 ) 分，術(shù)后 24 周 ( 0.58±0.99 ) 分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )。Berg 評分觀察組術(shù)后 12 周 ( 46.62±9.08 ) 分，術(shù)后 24 周 ( 53.78±4.90 ) 分，對照組術(shù)后 12 周 ( 43.27±12.35 ) 分，術(shù)后24 周 ( 52.44±6.40 ) 分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )。觀察組膝關(guān)節(jié)主動屈曲活動度術(shù)后 5 天 ( 45.16± 32.33 ) °，術(shù)后 12 周 ( 115.23±18.07 ) °，均優(yōu)于對照組術(shù)后 5 天 ( 30.36±32.15 ) °，術(shù)后 12 周 ( 109.71± 25.31 ) ° ( P＝0.006，P＝0.041 )，術(shù)后 24 周兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；膝關(guān)節(jié)主動伸直活動度觀察組術(shù)后5 天 ( 1.50±4.67 ) °，術(shù)后 12 周 ( 2.01±4.34 ) °，術(shù)后 24 周 ( 1.06±3.64 ) °，對照組術(shù)后 5 天 ( 1.14±5.66 ) °，術(shù)后 12 周 ( 2.08±5.26 ) °，術(shù)后 24 周 ( 1.03±4.10 ) °，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )；HSS 評分觀察組術(shù)后 12 周 ( 73.52±14.46 ) 分，術(shù)后 24 周 ( 91.35±9.94 ) 分，對照組術(shù)后 12 周 ( 71.14±14.15 ) 分，術(shù)后 24 周( 90.11±10.24 ) 分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )，HSS“功能”維度觀察組術(shù)后 12 周 ( 16.12±5.26 ) 分，顯著優(yōu)于對照組 ( 13.88±5.40 ) 分 ( P＝0.003 )。結(jié)論 骨科康復(fù)一體化模式不增加膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的疼痛，可更好地改善膝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后功能指標(biāo)，適合作為膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期康復(fù)模式。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)；骨折；康復(fù)；治療結(jié)果；多中心研究；前瞻性研究

膝關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見和容易導(dǎo)致功能障礙的骨折。隨著手術(shù)方式和內(nèi)固定材料的改進，此類骨折的手術(shù)穩(wěn)定性和術(shù)后的愈合程度都有了很大的提高，使術(shù)后早期康復(fù)介入成為可能。我國骨科臨床和骨科術(shù)后康復(fù)的發(fā)展存在著極度的不平衡現(xiàn)象。骨科臨床和相關(guān)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展極快，已經(jīng)接近甚或達到國際先進水平[1-3]。而骨科術(shù)后康復(fù)，在多數(shù)地區(qū)甚至某些大城市的大型醫(yī)院，也處于較低水平，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的功能恢復(fù)?，F(xiàn)行的骨科康復(fù)模式，多數(shù)也沒有學(xué)習(xí)發(fā)達國家的康復(fù)模式，由骨科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師和護士組成的團隊工作模式 ( team approach )[4-10]開展康復(fù)治療，通常康復(fù)專業(yè)人員沒有介入臨床治療工作，只是骨科醫(yī)師和護士單方面籠統(tǒng)地向患者交代一些術(shù)后康復(fù)要點和方案，由患者自己進行康復(fù)鍛煉。期間無針對性強的系統(tǒng)的監(jiān)督指導(dǎo)，更沒有專業(yè)系統(tǒng)的康復(fù)治療。這就導(dǎo)致了患者術(shù)后的康復(fù)時間延長，住院費用增加，功能恢復(fù)不理想，甚至增加致殘率，給患者及社會造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。因此，積極探尋一種先進有效的膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)模式成為當(dāng)前的迫切需求。

資料與方法

一、參與單位

北京大學(xué)第三醫(yī)院；解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院；北京積水潭醫(yī)院；中日友好醫(yī)院；北京大學(xué)第一醫(yī)院；北京醫(yī)院；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院；解放軍第 306 醫(yī)院；解放軍第 309 醫(yī)院。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

選取 2013 年 6 月至 2014 年 7 月，上述 9 家醫(yī)院收治的確診為膝關(guān)節(jié)骨折行內(nèi)固定治療患者作為研究對象。參與本研究的入組患者均填署知情同意書。

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 第一診斷為脛骨平臺骨折、股骨下端骨折或髕骨骨折；( 2 ) 年齡在 18～69 歲之間；( 3 ) 自愿參加并能夠配合完成本研究；( 4 ) 手術(shù)行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，骨折復(fù)位情況良好，內(nèi)固定穩(wěn)定性良好；( 5 ) 當(dāng)患有其它疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入研究。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 上肢或下肢外傷、感染、腫瘤、先天畸形等影響上肢或下肢功能的疾病；( 2 )開放性骨折，血管神經(jīng)損傷，膝關(guān)節(jié)半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷，骨盆骨折，雙側(cè)下肢其它部位骨折，軟組織嚴(yán)重?fù)p傷；( 3 ) 伴有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，心、肺、肝、腎功能衰竭等；( 4 ) 患者存在意識、認(rèn)知障礙或嚴(yán)重精神疾病，不能配合康復(fù)治療；( 5 ) 不愿參加本研究者。

三、研究方法

1. 分組：患者入組后，根據(jù)其主觀意愿分為觀察組和對照組。對照組采用現(xiàn)行骨科術(shù)后康復(fù)模式，即患者術(shù)后無康復(fù)專業(yè)人員介入，只是骨科醫(yī)師和護士單方面向患者交代術(shù)后康復(fù)要點和方案，患者便開始所謂的自行康復(fù)，期間無針對性強的系統(tǒng)的監(jiān)督指導(dǎo)；觀察組采用骨科康復(fù)一體化模式，由骨科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、治療師、護士等組成一體化治療小組，共同負(fù)責(zé)患者的診斷、治療、評定及康復(fù)。

2. 骨科康復(fù)一體化模式：骨科康復(fù)一體化團隊組成及人員職責(zé)：( 1 ) 骨科醫(yī)師和康復(fù)科醫(yī)師：各醫(yī)院骨科、康復(fù)科醫(yī)師是骨科康復(fù)一體化工作的中心，是康復(fù)小組的負(fù)責(zé)人；掌握相關(guān)骨科臨床的專業(yè)知識；掌握相關(guān)康復(fù)醫(yī)學(xué)知識；掌握相關(guān)術(shù)后康復(fù)臨床路徑；負(fù)責(zé)召開術(shù)前和術(shù)后康復(fù)團隊會議，進行康復(fù)評定、制訂康復(fù)治療方案及康復(fù)目標(biāo)，開具康復(fù)治療醫(yī)囑；指導(dǎo)出院患者的后續(xù)治療并負(fù)責(zé)隨訪；( 2 ) 康復(fù)評定師：康復(fù)評定師由相對固定的醫(yī)師或治療師經(jīng)培訓(xùn)后承擔(dān)；負(fù)責(zé)入組患者各階段的康復(fù)評定工作并記錄；( 3 ) 治療師：對患者進行康復(fù)治療，是進行骨科康復(fù)治療工作的主要執(zhí)行者；掌握相關(guān)康復(fù)醫(yī)學(xué)知識及骨科知識，熟悉骨科處理原則，了解手術(shù)過程；與臨床骨科和康復(fù)醫(yī)師討論制訂康復(fù)方案，開展有效的康復(fù)治療；在康復(fù)治療的過程中要根據(jù)患者情況進行康復(fù)評定，若有病情變化應(yīng)及時向醫(yī)師匯報；開展住院患者的早期康復(fù)，制訂出院患者具體的康復(fù)治療方案并指導(dǎo)出院患者后續(xù)社區(qū)及家庭康復(fù)治療；( 4 ) 護士：對患者進行康復(fù)宣教和安全指導(dǎo)；執(zhí)行臨床骨科醫(yī)師和康復(fù)科醫(yī)師醫(yī)囑，并協(xié)助康復(fù)治療師工作；執(zhí)行基礎(chǔ)護理操作及整體化護理，掌握相關(guān)康復(fù)護理知識及技術(shù)，加強康復(fù)護理及心理護理和輔導(dǎo)。

3. 骨科康復(fù)一體化工作內(nèi)容：( 1 ) 手術(shù)前后康復(fù)團隊會診，進行康復(fù)評定、制訂康復(fù)方案；( 2 )康復(fù)團隊每天集體查房 1 次，并作病歷中記錄；( 3 )康復(fù)治療師和護士按照臨床路徑執(zhí)行康復(fù)治療；( 4 )出院前團隊會診，并由本組康復(fù)評定師進行康復(fù)評定；( 5 ) 由骨科或康復(fù)科醫(yī)師提出康復(fù)去向建議，根據(jù)患者情況，提出后續(xù)康復(fù)治療建議，告知患者隨訪醫(yī)師、康復(fù)評定師、聯(lián)系方式、隨訪時間；( 6 )患者出院后按照康復(fù)方案繼續(xù)康復(fù)治療。

四、臨床資料

本研究最終入組的有效病例共 279 例，年齡18～69 歲，平均 ( 49.07±13.35 ) 歲，其中男 176 例，女 103 例。觀察組與對照組患者的年齡、性別、身高、體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。觀察組與對照組患者的診斷、骨折分型、軟組織損傷類型、軟骨損傷程度，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。

表 1　膝關(guān)節(jié)骨折觀察組與對照組一般資料比較Tab.1 General information of the knee fracture in the observation group and control group

表 1　膝關(guān)節(jié)骨折觀察組與對照組一般資料比較Tab.1 General information of the knee fracture in the observation group and control group

項目　　觀察組　　對照組　P 值年齡 ( 歲 ) 　49.50±13.82　48.77±13.23　0.659 男 / 女 ( n ) 　71 / 41　105 / 62　0.174身高 ( m ) 　 1.68± 0.10　 1.69± 0.07　0.128體重 ( kg ) 　74.47±15.85　72.42±17.07　0.695

表 2　膝關(guān)節(jié)骨折觀察組與對照組的手術(shù)情況比較Tab.2 Surgery information of the knee fracture in the observation group and control group

表 2　膝關(guān)節(jié)骨折觀察組與對照組的手術(shù)情況比較Tab.2 Surgery information of the knee fracture in the observation group and control group

項目　觀察組 ( n＝112 ) 對照組 ( n＝167 ) 　P 值例數(shù)　百分比　例數(shù)　百分比診斷0.900股骨遠端骨折　 8　 7.1　14　 8.4脛骨平臺骨折　45　40.2　68　40.7髕骨骨折　59　52.7　85　50.9骨折 AO 分型0.547 A1　 4　 3.6　11　 6.6 A2　 9　 8.0　 6　 3.6 A3　 1　 0.9　 5　 3.0 B1　 6　 5.3　 3　 1.8 B2　 5　 4.5　 9　 5.4 B3　17　15.2　38　22.7 C1　26　23.2　28　16.8 C2　26　23.2　27　16.2 C3　18　16.1　40　23.9軟組織損傷分型0.501 C0　27　24.2　27　16.2 CI　21　18.7　38　22.7 CII　43　38.4　76　45.5 CIII　21　18.7　26　15.6關(guān)節(jié)軟骨損傷0.512 重55　49.1　82　49.1 輕40　35.7　70　41.9 無17　15.2　15　 9.0

五、評價指標(biāo)

本研究的康復(fù)評定內(nèi)容包括：術(shù)后 5 天、12 周、24 周視覺模擬評分 ( visual analague scale，VAS )、主動關(guān)節(jié)活動度評定；術(shù)后 12 周、24 周HSS ( hospital for special surgery ) 功能評定；術(shù)后12 周、24 周 Berg 平衡量表評定。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用 SPSS 21.0 進行統(tǒng)計分析。年齡、身高、體重等連續(xù)變量使用中位數(shù)進行描述，應(yīng)用獨立樣本 t 檢驗；性別、診斷、骨折分型、軟組織損傷類型、軟骨損傷程度等定類 / 定序變量采用百分比進行描述，采用卡方檢驗；Mann-Whitney U 檢驗 ( 秩和檢驗 ) 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后的康復(fù)評定指標(biāo)在組間差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。檢驗水準(zhǔn)α 值取雙側(cè) 0.05。

結(jié) 果

一、VAS 評分

VAS 評分觀察組：術(shù)后 5 天 ( 4.35±3.17 ) 分，術(shù)后 12 周 ( 1.07±1.17 ) 分，術(shù)后 24 周 ( 0.45± 0.78 ) 分，對照組：術(shù)后 5 天 ( 4.05±2.03 ) 分，術(shù)后 12 周 ( 1.35±1.44 ) 分，術(shù)后 24 周 ( 0.58±0.99 )分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 3 )。

表 3　膝關(guān)節(jié)骨折觀察組與對照組 VAS 評分結(jié)果比較 (分 )Tab.3 VAS of the knee fracture in the observation group and control group (point )

表 3　膝關(guān)節(jié)骨折觀察組與對照組 VAS 評分結(jié)果比較 (分 )Tab.3 VAS of the knee fracture in the observation group and control group (point )

組別　術(shù)后 5 天　術(shù)后 12 周　術(shù)后 24 周觀察組　4.35±3.17　1.07±1.17　0.45±0.78對照組　4.05±2.03　1.35±1.44　0.58±0.99 P 值　0.154　0.193　0.341

二、Berg 評分

Berg 評分觀察組：術(shù)后 12 周 ( 46.62±9.08 )分，術(shù)后 24 周 ( 53.78±4.90 ) 分，對照組：術(shù)后12 周 ( 43.27±12.35 ) 分，術(shù)后 24 周 ( 52.44±6.40 )分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 4 )。

表 4　膝關(guān)節(jié)骨折觀察組與對照組 Berg 評分結(jié)果比較(分 )Tab.4 Berg of the knee fracture in the observation group and control group(point )

表 4　膝關(guān)節(jié)骨折觀察組與對照組 Berg 評分結(jié)果比較(分 )Tab.4 Berg of the knee fracture in the observation group and control group(point )

組別　術(shù)后 12 周　術(shù)后 24 周觀察組　46.62±9.08　53.78±4.90對照組　43.27±12.35　52.44±6.40 P 值　0.061　0.065

三、膝關(guān)節(jié)主動屈曲和伸直活動度

膝關(guān)節(jié)主動屈曲活動度，觀察組：術(shù)后 5 天( 45.16±32.33 ) °，顯著優(yōu)于對照組 ( 30.36±32.15 ) °，( P＝0.006 )；術(shù)后 12 周 ( 115.23±18.07 ) °，顯著優(yōu)于對照組 ( 109.71±25.31 ) °，( P＝0.041 )；術(shù)后 24 周( 125.46±16.97 ) °，對照組 ( 121.88±19.03 ) °，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )。

膝關(guān)節(jié)主動伸直活動度，觀察組術(shù)后 5 天( 1.50±4.67 ) °，術(shù)后 12 周 ( 2.01±4.34 ) °，術(shù)后 24 周( 1.06±3.64 ) ° 與對照組術(shù)后 5 天 ( 1.14±5.66 ) °，術(shù)后12 周 ( 2.08±5.26 ) °，術(shù)后 24 周 ( 1.03±4.10 ) ° 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 5 )。

表 5　膝關(guān)節(jié)骨折觀察組與對照組膝關(guān)節(jié)主動活動度結(jié)果比較 (° )Tab.5 ROM of the knee fracture in the observation group and control group(°)

表 5　膝關(guān)節(jié)骨折觀察組與對照組膝關(guān)節(jié)主動活動度結(jié)果比較 (° )Tab.5 ROM of the knee fracture in the observation group and control group(°)

伸直活動度術(shù)后 5 天　　術(shù)后 12 周　　術(shù)后 24 周　　術(shù)后 5 天　　術(shù)后 12 周　　術(shù)后 24 周觀察組　45.16±32.33　115.23±18.07　125.46±16.97　1.50±4.67　2.01±4.34　1.06±3.64對照組　30.36±32.15　109.71±25.31　121.88±19.03　1.14±5.66　2.08±5.26　1.03±4.10 P 值　0.006　0.041　0.111　0.681　0.908　0.950組別　　屈曲活動度

四、HSS 評分

HSS 評分，觀察組術(shù)后 12 周 ( 73.52±14.46 )分，術(shù)后 24 周 ( 91.35±9.94 ) 分與對照組術(shù)后 12 周( 71.14±14.15 ) 分，術(shù)后 24 周 ( 90.11±10.24 ) 分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )；術(shù)后 12 周 HSS 功能維度觀察組 ( 16.12±5.26 ) 分，顯著優(yōu)于對照組 ( 13.88± 5.40 ) 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＝0.003 ) ( 表 6 )。

表 6　膝關(guān)節(jié)骨折觀察組與對照組 HSS 評分結(jié)果比較 (分 )Tab.6 HSS of the knee fracture in the observation group and control group (point )

表 6　膝關(guān)節(jié)骨折觀察組與對照組 HSS 評分結(jié)果比較 (分 )Tab.6 HSS of the knee fracture in the observation group and control group (point )

組別　HSS 評分　HSS 功能維度術(shù)后 12 周　術(shù)后 24 周　術(shù)后 12 周　術(shù)后 24 周觀察組　73.52±14.4691.35± 9.94　16.12±5.26　20.47±2.64對照組　71.14±14.1590.11±10.24　13.88±5.40　20.05±2.79 P 值　0.354　0.540　0.003　0.110

討 論

由于歷史和體制等原因，我國骨科臨床普遍存在重治療、輕康復(fù)的現(xiàn)象。骨科手術(shù)后的康復(fù)工作開展與骨科臨床相比，發(fā)展相對滯后，極大地影響了骨科疾病的治療效果。在歐美發(fā)達國家，骨科疾病的治療早已按照生物－心理－社會的全面醫(yī)學(xué)模式進行。骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和康復(fù)治療師“各自為政”的生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)閳F隊治療模式，骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、康復(fù)治療師和護士組成一個治療小組，骨科手術(shù)治療和康復(fù)治療融為一體，骨科手術(shù)治療和功能恢復(fù)有機地結(jié)合在一起，使患者更好、更快、更全面、更有效地康復(fù)，重返社會。綜合醫(yī)院在骨科圍手術(shù)期就開始了康復(fù)治療，在這種模式下，臨床骨科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師是工作的中心，是康復(fù)小組的組長，除了精通骨科臨床的專業(yè)知識外，還要理解與掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，對術(shù)后早期康復(fù)介入有一個清晰的了解，負(fù)責(zé)向患者及家屬交代治療方案和功能預(yù)后，術(shù)前和術(shù)后組織召開康復(fù)會議，開具康復(fù)治療醫(yī)囑，以及患者出院后進行隨訪，是組織、參與骨科康復(fù)的核心?？祻?fù)治療師的職責(zé)是對患者進行康復(fù)治療，是骨科康復(fù)治療工作的具體執(zhí)行者，除了必備的康復(fù)醫(yī)學(xué)知識外，還必須學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的骨科知識，熟悉臨床處理原則，了解手術(shù)過程，以便取得臨床骨科和康復(fù)醫(yī)師的信任并進行良好的溝通，開展有效的康復(fù)治療?？祻?fù)治療師根據(jù)患者情況進行康復(fù)評定，借助不同的康復(fù)設(shè)備，通過不同的康復(fù)方法，指導(dǎo)早期住院功能康復(fù)，并給出院患者制訂具體運動處方和康復(fù)計劃等。護士是臨床骨科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師醫(yī)囑的執(zhí)行者，并協(xié)助康復(fù)治療師的工作。除了本職的基礎(chǔ)護理操作及整體化護理外，還要掌握康復(fù)護理技術(shù)，如良肢位的擺放、分級護理、心理護理和輔導(dǎo)等。事實證明，這種骨科康復(fù)一體化的康復(fù)模式有著明顯的優(yōu)越性和強大的生命力，可以明顯縮短患者術(shù)后的康復(fù)時間，降低住院費用，更快速地改善功能，并最終降低致殘率[4-10]。

本研究中，膝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后 5 天、12、24 周，觀察組與對照組之間的 VAS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明骨科康復(fù)一體化模式下開展術(shù)后早期積極的康復(fù)訓(xùn)練并不會增加患者的疼痛，術(shù)后12、24 周時患者的疼痛感已經(jīng)很輕微或基本消失，兩組患者的疼痛評分均無顯著性差異。這與其它的一些研究結(jié)果相似[1,10-11]。術(shù)后早期進行積極的康復(fù)訓(xùn)練是安全可靠的，不會加重患者的痛苦；反之，保守的康復(fù)觀念或延遲康復(fù)，由于受累關(guān)節(jié)周圍已經(jīng)出現(xiàn)明顯的粘連、關(guān)節(jié)囊和肌腱等組織攣縮以及肌肉萎縮等不利情況以后，反而會延緩甚至阻礙康復(fù)的進程，并且患者疼痛的不良體驗也會隨之增加，進而影響康復(fù)治療，形成惡性循環(huán)，最終影響患者的康復(fù)效果。

本研究的結(jié)果還顯示，膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后觀察組患者主動屈曲活動度在術(shù)后 3～5 天及術(shù)后 12 周時均顯著優(yōu)于對照組，這說明骨科康復(fù)一體化模式可以更快速有效地改善早期主動屈曲活動度；而隨著恢復(fù)時間的延長，術(shù)后 24 周患者的膝關(guān)節(jié)功能進一步改善，此時兩組患者的屈曲活動度都接近于正常或術(shù)后恢復(fù)的最大限度，兩組間膝關(guān)節(jié)主動屈曲活動度無統(tǒng)計學(xué)差異。在之前的一些研究中，筆者也發(fā)現(xiàn)了骨科康復(fù)一體化模式對于改善關(guān)節(jié)活動度的有利作用[1,10-11]。

對于關(guān)節(jié)的整體功能，膝關(guān)節(jié)骨折患者在術(shù)后12 周和 24 周時觀察組和對照組的 HSS 評分無顯著性差異，但觀察組的評分值高于對照組，因此筆者對 HSS 量表的各個維度進行了分層評價和比較，結(jié)果提示在“功能”維度方面，術(shù)后 12 周時觀察組患者顯著優(yōu)于對照組，HSS 評分包括患者的室內(nèi)外行走、站立和上樓梯功能，這個結(jié)果說明骨科康復(fù)一體化模式更利于膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，而且這種功能上的差異與前述兩組患者之間的膝關(guān)節(jié)屈曲活動度的恢復(fù)程度 ( 術(shù)后 12 周時觀察組顯著優(yōu)于對照組 ) 也是一致的。

最后，對于膝關(guān)節(jié)患者的平衡功能，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后 12 周和 24 周，Berg 評分兩組之間無顯著性差異。筆者認(rèn)為平衡功能的影響因素比較復(fù)雜，包括神經(jīng)系統(tǒng)因素、視覺因素、前庭因素和骨骼肌肉系統(tǒng)的本體感覺因素等，而本研究只是涉及了影響平衡功能的膝關(guān)節(jié)因素，對于其它可能影響平衡功能的諸多因素并未進行分析和比較。另外術(shù)后12 周以后膝關(guān)節(jié)的功能已明顯改善，尤其到術(shù)后24 周時大部分已接近正常狀態(tài)，故而兩組 Berg 評分結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。

本研究為國內(nèi)首個針對膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)模式的多中心、大樣本、前瞻性隊列研究。在研究中采用骨科康復(fù)一體化模式，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和治療師參加患者的術(shù)前討論和術(shù)后查房，了解手術(shù)的方式和具體實施情況，與骨科醫(yī)師共同制訂具有針對性的，個性化的并且安全有效的圍手術(shù)期康復(fù)治療方案，實現(xiàn)了早期康復(fù)治療與手術(shù)治療的緊密結(jié)合。患者不僅在醫(yī)院內(nèi)接受了積極的康復(fù)治療，出院前康復(fù)治療師還會教會患者院外康復(fù)訓(xùn)練方法，并發(fā)放家庭康復(fù)方案手冊，提供術(shù)后半年內(nèi)的康復(fù)指導(dǎo)。結(jié)果顯示，與現(xiàn)行骨科康復(fù)模式相比，骨科康復(fù)一體化模式對于膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的功能恢復(fù)具有更良好效果。

本研究也具有一定的局限性。首先，本研究對于患者術(shù)后 6 個月以后的更遠期功能狀態(tài)未進行隨訪研究，所以對于患者恢復(fù)情況的了解不是非常完整和全面；本研究的評價指標(biāo)只包括了關(guān)節(jié)功能相關(guān)的指標(biāo)，并未涉及經(jīng)濟效益相關(guān)指標(biāo)，如住院時間、治療費用等。以上問題可以通過延長隨訪期限，擴大研究病種，以及增加評價指標(biāo)等措施在后續(xù)的研究中完善。

骨科康復(fù)一體化模式不增加膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的疼痛，并能夠更好地改善膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者功能指標(biāo)，適合作為膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期康復(fù)模式。

參 考 文 獻

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( 本文編輯：李貴存 )

A prospective multicenter study on the rehabilitation patterns for post-surgery patients with knee fractures

LI Tao, ZHOU Mou-wang, HOU Shu-xun, WU Xin-bao, TIAN Yun, LA Gao-yan, LI Ling, TANG Jin-shu, ZHU Jialiang, GUO Xian-feng, LYan-wei, LI Chun-de, WANG Ning-hua, XIE Yu-xiao, LIN Peng, LI Zhong-shi, HAI Yong, ZHAO Hui, XUE Qing-yun, GU Xin, MA Hua-song, LU Ming, MA Yuan-zheng, LI Da-wei. Department of Rehabilitation, Peking University Third Hospital, Beijing, 100083, PRC

【Abstract】Objective To evaluate the outcomes of different rehabilitation patterns for patients who have undergone a surgery after the knee fracture, and to put forward a suitable rehabilitation pattern for post-surgery patients with knee fractures. Methods A total of 279 cases who received knee surgery after the fracture in 9 hospitals in Beijing were divided into two groups: ( 1 ) the control group: received routine orthopedic rehabilitation; ( 2 ) the observation group: received post-surgery rehabilitation in team approach. Visual analogue scale ( VAS ) and range of motion ( ROM ) were assessed 5 days, 12 weeks and 24 weeks after the surgery. The hospital for special surgery score ( HSS )book=200,ebook=45and Berg balance scale were assessed 12 weeks and 24 weeks after the surgery. Results There were no signi fi cant differences in VAS [ the observation group at 3 - 5 days, 12 weeks and 24 weeks after the surgery were ( 4.35 ± 3.17 ), ( 1.07 ± 1.17 ) and ( 0.45 ± 0.78 ); the control group at 3 - 5 days, 12 weeks and 24 weeks after the surgery were ( 4.05 ± 2.03 ), ( 1.35 ± 1.44 ) and ( 0.58 ± 0.99 ) ] and Berg balance scale [ the observation group at 12 weeks and 24 weeks after the surgery were ( 46.62 ± 9.08 ) and ( 53.78 ± 4.90 ); the control group at 12 weeks and 24 weeks after surgery were ( 43.27 ± 12.35 ) and ( 52.44 ± 6.40 ) ] between the two groups ( P ＞ 0.05 ). The observation group showed better fl exion ROM at 5 days [ the observation group ( 45.16 ± 32.33 ) °, the control group ( 30.36 ± 32.15 ) ° ] and 12 weeks [ the observation group ( 115.23 ± 18.07 ) °, the control group ( 109.71 ± 25.31 ) ° ] after the surgery ( P = 0.006, P = 0.041 ), and no statistical signi fi cance existed 24 weeks postoperatively. The knee extension ROM in the observation group at 5 days, 12 weeks and 24 weeks were ( 1.50 ± 4.67 ) °, ( 2.01 ± 4.34 ) °, and ( 1.06 ± 3.64 ) °, while ( 1.50 ± 4.67 ) °, ( 2.01 ± 4.34 ) °, and ( 1.06 ± 3.64 ) ° in the control group without statistical signi fi cance ( P ＞ 0.05 ). The HSS in the observation group at 12 weeks and 24 weeks were ( 73.52 ± 14.46 ) points and ( 91.35 ± 9.94 ) points, while ( 71.14 ± 14.15 ) points and ( 90.11 ± 10.24 ) points in the control group without statistical significance ( P ＞ 0.05 ). HSS ( function ) in the observation group at 12 weeks ( 16.12 ± 5.26 ) points was better than the control group ( 13.88 ± 5.40 ) points after the surgery ( P = 0.003 ). Conclusions The rehabilitation in team approach improves knee functions better than common orthopedic rehabilitation. It is suitable for early post-surgery rehabilitation after the knee fracture.

【Key words】Knee; Fractures, bone; Rehabilitation; Treatment outcome; Multicenter study; Prospective studies

( 收稿日期：2015-12-07 )

Corresponding author:ZHOU Mou-wang, Email: zhoumouwang@163.com; HOU Shu-xun, Email: hsxortho@ hotmail.com

通信作者：周謀望，Email: zhoumouwang@163.com；侯樹勛，Email: hsxortho@hotmail.com

基金項目：北京市科技計劃項目 ( D13110700490000 )；北京市科技計劃課題 ( D131100004913005 )
作者單位：100083 北京大學(xué)第三醫(yī)院 ( 李濤、周謀望、田耘、喇高燕 )；100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院( 侯樹勛、李玲、唐金樹、朱加亮 )；100035 北京積水潭醫(yī)院 ( 吳新寶、郭險峰、呂艷偉 )；100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院 ( 李淳德、王寧華 )；100029 北京，中日友好醫(yī)院 ( 謝欲曉、林朋、李中實 )；100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 ( 海涌、趙會 )；100730 北京醫(yī)院 ( 薛慶云、顧新 )；100101 北京，解放軍第 306醫(yī)院 ( 馬華松、陸明 )；100091 北京，解放軍第 309 醫(yī)院 ( 馬遠征、李大偉 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.03.010

中圖分類號：R683.4