牙體預備中輔助固位形對增加修復體固位效果的影響

許寧 宋鑫 王翠妍

[摘要] 目的 探討牙體預備中不同聚合度的溝固位形和洞固位形對增加修復體固位效果的影響。 方法 選取本院2012年1～8月的65例患者的75顆牙冠短小磨牙作為研究對象，分別進行15顆常規(guī)牙體預備修復、30顆增加溝固位形和30顆增加洞固位形全冠修復，其中溝固位形又分為兩組，每組15顆，分別在近遠中鄰面中央制備外展度數(shù)為0°和6°的溝固位形；同樣洞固位形也分為兩組，每組15顆，分別在合面中央預備出外展度數(shù)為0°和6°的洞固位形，常規(guī)制作全冠，比較各組修復體的脫落情況。 結(jié)果 常規(guī)修復組脫落5顆，6°洞固位形組中脫落1顆，6°溝固位形組中脫落3顆，0°溝固位形組中脫落1顆。0°和6°洞固位形組、0°和6°溝固位形組的脫落率顯著低于常規(guī)修復組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。0°和6°洞固位形組的脫落率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。0°和6°溝固位形組的脫落率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。輔助固位形組的邊緣密合度顯著優(yōu)于常規(guī)修復組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 臨床牙體預備中增加洞、溝輔助固位形，可以增加修復體的固位效果，減少修復失敗率。

[關鍵詞] 牙體預備；全冠；輔助固位形；固位效果

[中圖分類號] R783 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（b）-0092-04

Influence of assist shape retention form on the increasing retention effect of restoration in the tooth preparation

XU Ning1 SONG Xin2 WANG Cui-yan1

1.Department of General Emergency，Dental Hospital of Dalian City，Dalian 116021，China；2.Department of Prosthodontics，Dental Hospital of Jinzhou District in Dalian City，Dalian 116100，China

[Abstract] Objective To explore the influence of different degree of polymerization of groove shape retention and hole shape retention on the increasing retention effect of restoration in the tooth preparation. Methods 75 dental crowns with short molars of 65 patients from January 2012 to August in our hospital were selected as the research group，15 teeth were given routine repair tooth preparation，30 teeth were given increasing the groove shape retention，30 teeth were given increasing the hole shape retention of complete coronal restoration.The groove shape retention group was divided into the two groups and 15 teeth in each group，which was respectively conducted the groove shape retention of outreach degree with 0 angle and 6 angle nearly the central of distal proximal surface.The retention hole shape was also divided into the two groups and 15 teeth in each group，which was respectively conducted the retention hole shape of outreach degree with 0 angle and 6 angle in the surface of the central.The complete crown were made in routine and loss situation of restoration was compared in the different groups. Results In the conventional repair group，there were 5 teeth off，in the 6 angle retention hole shape group，1 tooth was fell off，in the 6 angle retention groove shape group，3 teeth were fell off，in the 0 angle retention groove shape group，1 tooth was fell off.The rate of fall-off in 0 angle and 6 angle retention hole shape group，0 angle and 6 angle groove shape retention group was lower than that in the routine repair tooth preparation group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the rate of fall-off between 0 angle and 6 angle hole shape retention group （P>0.05）.There was significant difference in the rate of fall-off between 0 angle and 6 angle groove shape retention group （P<0.05）.The marginal density of the assist shape retention group was better than that of the conventional repair group，with significant difference （P<0.05）. Conclusion Increasing hole and groove assist shape retention in clinical tooth preparation can improve the retention effect of restoration and reduce repair failure rate.

[Key words] Tooth preparation；Complete coronal；Assist shape retention form；Retention effect

修復體既要有一定的強度，不易被破損及折裂，也要有良好的固位性能，不易脫落。全冠修復后，由于牙冠短小，發(fā)生固位不良并脫落的現(xiàn)象時常發(fā)生，臨床上可通過減小預備體相對軸面的聚合度、增大預備體的橫截面直徑、樹脂粘結(jié)劑粘固全冠、增加輔助固位形等方法提高短小臨床牙冠的修復體固位力[1]。目前，臨床上常用的輔助固位形主要有洞固位形和溝固位形。為增加修復體的固位效果及輔助固位形，本研究選取本院的牙冠短小磨牙患者作為研究對象，探討牙體預備中輔助固位形對增加修復體固位效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1～8月的65例患者的75顆牙冠短小磨牙作為研究對象，其中男性31例，女性34例；年齡23～60歲。根據(jù)固位形將入選患者分為常規(guī)修復組15顆、合面釘洞固位形組30顆、溝固位形組30顆。入選標準：①完善患牙根管治療，X線片示根尖周無明顯變異，無叩痛。②牙體預備后合齦高度<4 mm。③有對頜牙，但無咬合創(chuàng)傷；無隱裂。④牙周狀況良好或經(jīng)牙周系統(tǒng)治療后牙周炎癥狀得到控制。

1.2 方法

完善患牙根管治療后，行樁核修復后再進行牙體預備，咬合面?zhèn)涑?.5 mm的間隙，各軸壁盡量平行，凹形肩臺，至齦下0.5 mm。

溝固位形組：溝固位形在近遠中鄰面中央處，方向盡量與軸壁一致，深度、寬度為1 mm，按照外展度數(shù)0°和6°平均分為兩個小組，每組15顆。

洞固位形組：洞固位形在合面中央處，直徑為2 mm，深度為2 mm，位于髓室底上方，按照外展度數(shù)0°和6°平均分為兩個小組，每組15顆。精修使基牙邊緣圓鈍，臨床上常規(guī)排齦后，硅橡膠取模，超硬石膏灌模。

所有操作均由同一組技師完成，盡量避免人工操作帶來的誤差。于患者口內(nèi)試戴全冠，檢查修復體鄰面接觸點位置及松緊度、邊緣密合度、修復體形態(tài)、正中及側(cè)方咬合；用樹脂水門汀粘固，去除多余粘結(jié)劑后再次檢查咬合。囑患者避免咬硬物，保持口腔衛(wèi)生，定期復診，隨訪3年，并做好相關記錄。

1.3 觀察指標

密合度分為A、B、C三個等級，具體如下。A級：修復體與基牙間無間隙；B級：修復體與基牙間無間隙，探針可進入；C級：探針可探及到牙本質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SAS 9.2軟件分析對照組及不同聚合角度的兩種輔助固位形的全冠脫落率，統(tǒng)計方法采用單因素方差分析法，如有統(tǒng)計學意義則采用SNK法行兩兩比較，檢驗水準為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組固位臨床效果的比較

隨訪結(jié)果顯示，有10顆修復體脫落，其余均對臨床效果表示滿意，修復體邊緣良好，牙周牙齦組織良好，鄰接關系和咬合正常。常規(guī)修復組脫落5顆，6°洞固位形組中脫落1顆，6°溝固位形組中脫落3顆，0°溝固位形組中脫落1顆。0°和6°洞固位形組、0°和6°溝固位形組的脫落率顯著低于常規(guī)修復組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。0°和6°洞固位形組的脫落率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。0°和6°溝固位形組的脫落率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 各組固位臨床效果的比較（n）

與常規(guī)修復組比較，*P<0.05；與6°溝固位形組比較，#P<0.05

2.2 兩組口腔修復后邊緣密合度的比較

輔助固位形組的修復體與基牙間不存在間隙，邊緣密合度均處于A級，顯著優(yōu)于常規(guī)修復組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組口腔修復后邊緣密合度的比較[n（%）]

與常規(guī)修復組比較，*P<0.05，#P<0.01

3 討論

臨床上，由于齲齒、夜磨牙、磨耗等原因造成牙冠和牙齦距離低的現(xiàn)象并不少見。在固定修復中，修復體的固位問題一直是困擾臨床醫(yī)生的難題。當冠的高度>3 mm時，冠與牙體間一般可以形成較為良好的固位；當冠高度<3 mm時，固位力數(shù)值會急劇下降，不能提供有效固位。研究顯示，牙體對冠的約束作用是冠固位的一個重要影響因素，因此，當牙體具有一定的內(nèi)聚角度，冠高度降至一定高度（3 mm以下）時，冠就會因失去牙體對其的約束作用而不能提供有效固位；當牙體的內(nèi)聚角為零或相當小時，即使冠高度較低，也有一定的固位[2-3]。由于受各種條件的影響，臨床醫(yī)生在進行牙體預備時往往會預備很大的牙體內(nèi)聚角度，使低矮冠難以獲得理想固位，因此，對于必須冠修復的低矮后牙冠，想要獲得足夠的固位，牙體制備是關鍵，應盡量減小內(nèi)聚角度。

溝固位形和洞固位形可以增加修復體與預備體的接觸面積，從而增加摩擦力和粘接力[4]。溝固位形主要的固位原理是增加預備體對修復體的約束力，減少修復體移位的自由度。在口腔內(nèi)修復體所受的力來自各個方向，完全沿冠就位方向的力很少，多數(shù)為與就位方向有一定角度的側(cè)向力。修復體在側(cè)向力的作用下，會發(fā)生以預備體頸部邊緣為中心的旋轉(zhuǎn)，其旋轉(zhuǎn)半徑將預備體軸面分為靠近齦緣的非抵抗區(qū)和靠近邊緣嵴的抵抗區(qū)[5]。短冠磨牙預備體位于抵抗區(qū)的面積較小，抵抗側(cè)向脫位的力量較弱，粘結(jié)劑受到的拉應力及剪切力相對較大，易被破壞而致全冠脫落。當全冠受到側(cè)向力時會有旋轉(zhuǎn)脫位的趨勢，而預備體的軸面不能提供足夠的約束[6]，這時增加一個溝固位形，能夠減少旋轉(zhuǎn)半徑，可以為全冠提供額外的約束力，防止全冠的旋轉(zhuǎn)脫位[7-8]。本研究常規(guī)牙體預備修復體的脫落率和洞固位形、溝固位形的脫落率比較，差異有統(tǒng)計學意義，與上述原理相符。輔助固位形的增加減小了旋轉(zhuǎn)半徑，將抵抗區(qū)的界限下移，進而使抵抗區(qū)的面積加大，導致粘結(jié)劑受到的拉應力和剪切力減小，使得外展度數(shù)越小的固位形產(chǎn)生的固位力就越大。本研究中洞固位形與溝固位形的臨床固位效果比較，差異無統(tǒng)計學意義，但從失敗率上可以看出，洞的深度高于溝，其可以明顯提高固位效果。

本研究結(jié)果顯示，6°溝固位形對于改善全冠的固位力無明顯臨床效果，這與相關[9]學者的實驗結(jié)果相同，可能是因為輔助固位形外展角度越大，預備體的平均聚合角度也就越大，同時就會出現(xiàn)固位力減弱的臨床現(xiàn)象。

研究[10-11]顯示，全冠在粘固后都有不同程度的浮起，而輔助固位形的存在會對全冠完全就位產(chǎn)生不利影響，其原因就在于全冠就位過程中粘結(jié)劑的液壓力阻礙了冠的完全就位，而溝和洞的增加設置相當于又增加了一個液壓缸。在全冠就位的過程中，粘結(jié)劑封閉住排出的通道，導致液壓力增大從而阻礙全冠就位，進而產(chǎn)生更大的邊緣浮起量。在相同的預備體條件下，邊緣適合性越好則固位力越好，這與全冠完全就位后有效的粘結(jié)面積增大、內(nèi)部的適合性好、預備體對冠的限制作用增強有關。外展度數(shù)較小的溝固位形及洞固位形的應用可以提高牙冠短小后磨牙的固位力，但會不利于全冠就位，這就提示在預備體固位力足夠的條件下，應盡量減少輔助固位形的應用。

目前，對于牙冠短小的磨牙，臨床上為增加其固位，常用的解決方法包括用手術方法增加臨床牙冠的垂直高度、用聯(lián)冠來增加基牙以保證冠的固位[12]、減小預備體聚合度、樹脂粘接劑粘固全冠、增加輔助固位形等方法[13]。影響修復體固位的原因與基牙的條件、預備體的聚合度大小、修復體的制作程度、患者咬合力大小和方向等情況相關[14]。本研究5例脫落患牙的咬合力大，磨耗嚴重，提示在臨床操作中，要盡量減小聚合度并結(jié)合使用樹脂粘結(jié)劑等方法來提高固位效果。通過在計算機中建立短小磨牙全冠修復體的模型，模擬并分析全冠修復體在受到不同方向咀嚼壓力時預備體的應力分布情況，比較不同形式的輔助固位形對預備體應力分布的影響，可以看出固位溝的存在對預備體應力分布無影響，溝固位形全冠預備體的剖面圖與全冠預備體基本一致，兩者的應力都由預備體中央窩處向頸部均勻傳遞[15]。

綜上所述，增加輔助固位形可以提高修復體的固位效果，但同時固位形的預備增加了牙體的預備量，其是否會降低牙體本身的抗力，還有待進一步的臨床觀察。

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（收稿日期：2015-12-31 本文編輯：祁海文）