自體脂肪移植隆乳技術(shù)

呂玲玲　李發(fā)成

近年來，自體脂肪移植技術(shù)不斷發(fā)展，因其操作簡單、創(chuàng)傷小、組織相容性佳而廣泛應(yīng)用于修復(fù)軟組織缺損及增加形體美學(xué)效果，尤其在隆乳方面的應(yīng)用越來越得到整形外科醫(yī)師及患者的認可?，F(xiàn)將近年來國內(nèi)外自體脂肪移植隆乳的具體方法、過程以及可能影響脂肪成活率的因素綜述如下。

1 歷史相關(guān)

自體脂肪移植技術(shù)已有100多年的歷史，因其操作簡單、創(chuàng)傷小、組織相容性優(yōu)于異體、異種和人工組織替代品和無免疫排斥反應(yīng)等優(yōu)勢，越來越受到整形外科醫(yī)生的重視。1987年，Bircoll 和 Novack[1] 首次將腫脹吸脂術(shù)抽吸的脂肪注入乳房并獲得良好效果。幾乎同時，美國整形外科學(xué)會發(fā)表聲明，因移植的脂肪液化或鈣化會干擾乳腺腫瘤的檢測，故不建議自體脂肪移植用于隆乳[2-3]。然而，各國學(xué)者就自體脂肪移植是否適合隆乳仍存在爭議。尤其是近幾年， 越來越多的學(xué)者 [4]指出，應(yīng)用自體脂肪隆乳是安全的，移植脂肪是否液化、鈣化以及手術(shù)效果的好壞主要取決于醫(yī)生的專業(yè)知識和技術(shù)，而并非此項技術(shù)本身的固有問題，因此，自體脂肪移植隆乳非常值得推廣應(yīng)用。

2脂肪抽吸部位的選擇

脂肪干細胞（Adipose Derived Stem Cell，ADSC）是存在于脂肪組織中的全能干細胞，也是脂肪細胞的祖細胞，故理論上，來源于含ADSC較多部位的脂肪移植后成活率會相應(yīng)較高。Padion等[5]曾比較上腹部、大腿外側(cè)、膝及側(cè)腰部位ADSC含量，發(fā)現(xiàn)下腹及大腿內(nèi)側(cè)ADSC含量更高。Fraser等[6]報道臀部脂肪組織ADSC含量高于腹部。由于體重變化對身體不同部位脂肪影響不同，因此，將不易受體重變化影響部位的脂肪用于移植可獲得較穩(wěn)定的移植質(zhì)量。戚可名等[7]認為臀、股部脂肪因其代謝不活躍，成活后難以消失，故質(zhì)量最佳。Markey等[8]也指出臀、股部的脂肪量較穩(wěn)定，移植后更易成活。然而不同部位的脂肪移植后長期存活率是否不同還缺乏確切的數(shù)據(jù)，需進一步研究。故大多數(shù)學(xué)者認為大腿內(nèi)側(cè)、臀部及腹部是最佳脂肪供區(qū)。

3脂肪抽吸負壓及吸脂針的選擇

腫脹負壓吸脂術(shù)是目前主流的取脂術(shù)。絕大部分術(shù)者采取脂肪是利用注射器連接吸脂針管，然后經(jīng)皮膚切口插入脂肪層內(nèi)拉鋸式反復(fù)抽吸，多數(shù)吸脂針直徑為2～4mm，注射器容量為10～60ml。Gonzalez等[9]以鼠為模型研究抽吸脂肪的成活率與負壓和吸脂針直徑的關(guān)系，結(jié)果為：10ml和60ml的注射器產(chǎn)生的負壓分別為537 mmHg/643mmHg（P=0.009），2mm吸脂針連接10ml注射器比直徑3mm吸脂針接60ml注射器吸出的脂肪細胞的成活率高。Witort等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，較大負壓（680mmHg）比低負壓（537 mmHg）吸脂法吸出的脂肪活性差。電動吸脂機省時省力，產(chǎn)生負壓恒定，目前已廣泛用于脂肪采取。Leong等[11]比較了吸脂機（-100mmHg）與10ml注射器吸取脂肪的代謝活性和成脂能力，發(fā)現(xiàn)兩者沒有差別，可見負壓是決定脂肪成活率的較重要因素。由此可見，較低的負壓和較細的吸脂針對脂肪細胞的破壞性較小，有利于脂肪成活。

4移植脂肪的處理

抽吸后的脂肪在移植前通常需經(jīng)過洗滌和濃縮過程。目前常用的腫脹液為生理鹽水、利多卡因、腎上腺素和碳酸氫鈉等配制。Moore等[12]發(fā)現(xiàn)，由于利多卡因抑制脂肪細胞內(nèi)糖的轉(zhuǎn)移脂解作用，進而影響脂肪細胞的生長代謝，但是洗去利多卡因后，脂肪細胞的代謝活動會恢復(fù)原狀。另一方面，吸取脂肪中的血液成分、油脂、脂肪酶、蛋白酶及各種炎性因子均會引起脂肪細胞變性[13]，降低成活率，因此，洗滌去除這些有害因素是十分必要的。然而，洗滌后的脂肪中含有較多水分，若直接注入受區(qū)則實際植入脂肪量較少，導(dǎo)致術(shù)后效果不明顯，因此，常常需要將脂肪濃縮后再用于移植。目前，常用濃縮方法如下：①靜置：吸出脂肪洗滌后在注射器中靜置控去多余水分[14]，保留脂肪層，此方法的優(yōu)點是獲得的脂肪細胞完整，缺點是耗時較長，脂肪濃縮不完全；②離心：對于移植脂肪是否采用離心的方法濃縮目前仍然存在爭議。支持離心的學(xué)者認為，首先離心能把不利于脂肪成活的血水、蛋白酶、脂酶和液化的油脂分開[15]，其次離心可濃縮脂肪細胞，提高每毫升注射量中脂肪細胞的數(shù)量和相應(yīng)的ADSC比率[16-17]，有利于提高移植成活率。Butterwick等[18]將獲取脂肪室溫下靜置15min后，棄去上層油脂及腫脹液，取一半離心，然后在同一患者不同手背分別注入等量的離心或靜置的脂肪，術(shù)后3個月和5個月見離心組效果好于對照組。反對者認為，離心的高速旋轉(zhuǎn)運動會破壞脂肪細胞[19-20]，而且，與注射器靜置濃縮相比，離心操作步驟較多，增加脂肪移植感染的幾率[18]。總結(jié)發(fā)現(xiàn)，低于3000g的離心速度對脂肪細胞破壞不大[21]，因此，選擇合適的離心轉(zhuǎn)數(shù)既可濃縮脂肪又不會破壞過多脂肪細胞，從而提高手術(shù)效果；③無菌毛巾：Ramon等[22]用無菌干燥的棉毛巾吸取脂肪中的血、油脂及其他液體。該方法的優(yōu)點是對脂肪細胞破壞小，而且濃縮比較完全，與離心處理的移植脂肪相比，此法處理的脂肪移植后纖維化程度低；缺點是相對耗時。另外，為提高移植脂肪的成活率，某些學(xué)者向移植脂肪內(nèi)添加生長因子，取得了較好的臨床效果。Phulpin [23]報道了在頭面部較小面積的放射性損傷區(qū)域移植脂肪后，在受區(qū)周圍間斷注射堿性成纖維細胞生長因子以期提高移植脂肪的成活率，結(jié)果顯示此種干預(yù)收到很好的效果。但是，在移植量較大的自體脂肪隆乳中此種方法是否適合值得商榷，生長因子的刺激是否會導(dǎo)致隱性乳腺腫瘤的發(fā)生有待考究。

5 脂肪注射層次的選擇

乳房按其可能接受注射的解剖層次可分為皮下、腺體間隙、腺體后間隙及胸大肌前后間隙。因血供豐富區(qū)域有助于脂肪成活，故皮下與腺體后是目前脂肪注射隆乳的主要選擇層次。Yoshimura等 [24]認為，胸大肌前后間隙血管豐富且利于乳房塑形，故此兩層次均適合注射脂肪。Coleman等[25]認為，不僅在胸大肌前后間隙，在胸大肌內(nèi)亦適合注射脂肪。但Rieck [26] 通過檢測不同層次移植脂肪的成活率發(fā)現(xiàn)（成活率：皮下30%，肌肉內(nèi)6%），肌肉內(nèi)注射并不增加成活，原因可能是：雖然肌肉中血供豐富，但肌肉間空隙小、張力大，活動時肌肉收縮擠壓移植脂肪，反而影響血供。由于哺乳及腺體組織堅韌難以入針等原因，大多數(shù)學(xué)者一直不主張實施腺體內(nèi)脂肪移植注射。然而，2009年，Illouz[27]首次主張將脂肪注入腺體內(nèi)，認為腺體間隙血供豐富，空間較大，而乳腺后間隙反而血供差，不適宜移植脂肪的成活，而且他所提供的病例顯示了腺體內(nèi)移植的良好效果。由此可見，胸大肌中及腺體中是否適合注射存在爭議性。遺憾的是，至今沒有定量數(shù)據(jù)證明哪個層次脂肪成活效果會更好，這也是自體脂肪移植隆乳今后要研究的課題之一。

6 常見術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)檢測

相對于假體隆乳，自體脂肪隆乳并發(fā)癥較少且多不嚴重，主要為移植脂肪成活不良、吸收、液化、壞死、硬結(jié)形成、形態(tài)不佳、腫脹以及感染等一般外科手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后早期，受區(qū)及供區(qū)會有不同程度水腫，大部分患者持續(xù)1～2周后逐漸消退，后期則會出現(xiàn)移植脂肪吸收，部分患者可能會出現(xiàn)乳房硬結(jié)，迄今最嚴重的并發(fā)癥是因移植脂肪感染導(dǎo)致全身毒血癥[28]。術(shù)后脂肪壞死和硬結(jié)形成對乳腺癌早期的鑒別診斷或造成一定影響，致使一些整形外科大夫不建議此手術(shù)，而某些患者也因此不愿接受該手術(shù)。Zheng等[29]對66例該類患者在術(shù)前及術(shù)后1周、1、3、6、12個月分別用彩超、乳房鉬靶和MRI進行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3～6個月液化脂肪表現(xiàn)為囊腫，23個月后變成明顯的可觸及包塊，乳房鉬靶片顯示包塊多為良性鈣化或薄壁鈣化層內(nèi)包裹液化的未吸收脂肪組織。Carvajal [30]曾對隆乳術(shù)后鉬靶片表現(xiàn)做過分析，將脂肪壞死分為六個類別：①小囊腫；②微小鈣化節(jié)；③粗糙鈣化團；④成簇鈣化團；⑤高密度晶體狀影；⑥陰性結(jié)果。大多數(shù)脂肪壞死為微小鈣化點伴散在小囊腫，絕大部分可與惡性腫瘤鑒別，但他建議，有乳腺癌家族史患者應(yīng)慎行此手術(shù)。王叢峰[31]對48例自體脂肪隆乳的病例進行術(shù)后鉬靶回顧，發(fā)現(xiàn)16.7%的患者有成簇鈣化團，且難以與惡性腫瘤區(qū)別，提議禁止此手術(shù)。然而近年來，越來越多的學(xué)者認為，術(shù)后脂肪壞死及硬結(jié)形成與術(shù)者手術(shù)方法高度相關(guān)[32]，避免大顆粒成堆脂肪及過量注射，有利于移植脂肪與受區(qū)有最大程度接觸而極大減少液化壞死。另外，診斷手段、水平的提高也利于鑒別乳房良惡性腫瘤。因此，目前大多數(shù)學(xué)者認為自體脂肪隆乳是值得推廣的一項手術(shù)。

7 負壓豐胸醫(yī)療器械（BRAVA）與自體脂肪隆乳

值得一提的是，負壓豐胸醫(yī)療器械的使用為自體脂肪移植隆乳提供了又一有益的方法補充。1994年，美國整形外科專家Roger Khouri發(fā)明了一套豐胸塑形醫(yī)療器械，其工作原理是能產(chǎn)生持續(xù)、低水平的負壓，即對乳房實施外擴張，刺激乳房組織的增生，達到隆乳的目的。2008年，Zocchi[33]讓自體脂肪移植隆乳患者在術(shù)前30天開始佩戴該豐胸器械（每天12h）后再行手術(shù)，術(shù)后獲得良好效果，但缺乏對照研究。次年，Vecchio[34]對1例先天性乳房發(fā)育不對稱女性患者較小側(cè)乳房佩戴此豐胸器械至雙側(cè)乳房測量值相同，然后進行自體脂肪移植隆乳，術(shù)后獲得對稱滿意效果。近期，Vecchio提出以下幾點此種負壓豐胸醫(yī)療器械能提高隆乳效果的原因：①增大乳房薄壁組織間隙；②減小乳房間隙對植入脂肪的壓力；③移植前擴增不規(guī)則的乳房輪廓，進而塑形；④縮短手術(shù)時間；⑤促進受區(qū)血管再生（可能由受區(qū)的微機械力量誘發(fā)）。總之，負壓豐胸醫(yī)療器械的隆乳術(shù)前預(yù)處理為提高自體脂肪隆乳效果提供了新途徑，且此種方法較添加ADSC或生長因子等更為安全可靠，有較好的應(yīng)用前景。

自體脂肪隆乳技術(shù)經(jīng)過發(fā)展20余年，不斷完善，為乳房的美學(xué)重塑提供了美好的前景。此項技術(shù)的先驅(qū)Delay 和Coleman已經(jīng)將手術(shù)過程簡單明了化并得以廣泛應(yīng)用。盡管如此，如何提高脂肪成活率及減少術(shù)后脂肪液化壞死及硬結(jié)形成仍是我們需要面對解決的重點。

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[收稿日期]2012-05-28[修回日期]2012-07-18

編輯/李陽利