冠心病心絞痛中醫(yī)證候的規(guī)范及心氣虧虛證的計(jì)量研究

李艷娟王鳳榮陳 星王 蕾王 丹

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng)，110032；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng)，110032；3營(yíng)口出入境檢驗(yàn)檢疫局，營(yíng)口，115000；4沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院，沈陽(yáng)，110101）

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冠心病心絞痛中醫(yī)證候的規(guī)范及心氣虧虛證的計(jì)量研究

李艷娟1，4王鳳榮2陳 星3王 蕾4王 丹4

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng)，110032；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng)，110032；3營(yíng)口出入境檢驗(yàn)檢疫局，營(yíng)口，115000；4沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院，沈陽(yáng)，110101）

摘要目的：探討冠心病心絞痛中醫(yī)證候的規(guī)范及心氣虧虛證量化診斷方法。方法：本研究搜集了冠心病心絞痛相關(guān)20年的論文，3 090例患者的中醫(yī)證候信息，運(yùn)用頻率、排序、logistic逐步回歸法最大似然法模型等統(tǒng)計(jì)方法，初步確定冠心病心絞痛最常見(jiàn)證型：心氣虧虛證、心血瘀阻證、痰阻心脈證、心氣陰兩虛證、心陽(yáng)虧虛證、寒滯心脈證、心陰虧虛證，而心陰虧虛證在冠心病心絞痛的臨床證型中較少見(jiàn)。進(jìn)一步采用單因素分析和logistic逐步回歸法選定相關(guān)因素；應(yīng)用條件概率換算方法［1-2］對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行賦分；應(yīng)用最大似然判別法確定量化診斷閾值；并對(duì)建立的冠心病心絞痛心氣虧虛證量化診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回顧性檢驗(yàn)，分別計(jì)算其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果：冠心病心絞痛心氣虧虛證的中醫(yī)證候量化診斷相關(guān)因素為胸悶、心胸隱痛、氣短、神疲乏力、自汗、倦怠懶言、舌淡、苔薄白、脈細(xì)，賦分為2～13分；心氣虧虛證的診斷閾值為28分；經(jīng)進(jìn)行回顧性檢驗(yàn)，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為71. 25%、87. 14%、83. 37%、63. 32%、90. 68%。結(jié)論：以癥狀出現(xiàn)頻次為基礎(chǔ)，建立冠心病心絞痛中醫(yī)證候量化標(biāo)準(zhǔn)的方法是可行的。

關(guān)鍵詞冠心病心絞痛；中醫(yī)證候；心氣虧虛證；計(jì)量學(xué)

The Standard of TCM Syndromes of Anglna Pectorls of Coronary Heart Dlsease and Measurement Research of Heart Ql Deflclency

Li Yanjuan1，Wang Fengrong2，Chen Xing3，Wang Lei4，Wang Dan4
（1 Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China；2 The First Clinical College of Liaoning Hospital of TCM，Shenyang 110032，China；3 Yingkou Entry-Exit Inspection and Quarantine Bureau，Yingkou 115000，China；4 Shenyang Second Hospital of TCM，Shenyang 110101，China；5 Pharmacy Department of Shenyang Second Hospital of TCM，Shenyang 110101，China）

Abstract Objectlve：To explore the standard of syndromes of coronary heart disease（CHD）angina pectoris and conduct a quantitative diagnosis on qi deficiency of heart. Methods：This study collected twenty years of papers discussing coronary heart disease associated with angina，and the information of 3090 cases of TCM syndrome. Using frequency，sorting，logistic stepwise regression method to determine the most common syndrome of angina pectoris of coronary heart disease：heart qi deficiency，blood stasis，phlegm stagnate syndrome，qi and yin deficiency，yang deficiency，cold stagnation and yin deficiency. Yin deficiency is actually rare to be seen. Single factor analysis and logistic stepwise regression method was further used to select the relevant factors. Conditional probability conversion method was used to mark the related factors. Applying maximum likelihood discriminant method to determine the threshold of quantitative diagnosis. Besides，to do retrospectively test of standard quantitative diagnosis of deficiency syndrome of heart qi deficiency，the establishment of the coronary heart disease and angina pectoris. Their sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive value，and negative predictive value were calculated respectively. Results：The quantitative diagnosis related factors Chinese Medicine syndrome of heart qi deficiency was：chest tightness，heart and chest pain，shortness of breath，lassitude，spontaneous perspiration，burnout lazy words，pale tongue，thin white fur，and fine pause. The score was 2-13. The diagnostic threshold of qi deficiency syndrome of qi was 28. According to the retrospective test，sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive value，and negative predictive value were 71. 25%，87. 14%，83. 37%，63. 32%，90. 68%respectively. Concluslon：Based on the frequency of symptoms，it is feasible to establish a quantitative criteria of TCM syndrome in patients with coronary heart disease.

Key Words Angina pectoris of coronary heart disease；TCM syndrome；Heart qi deficiency；Metrology

冠心?。–oronary Heart Disease，CHD）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化改變導(dǎo)致血管管腔狹窄、阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈痙攣等功能性改變，導(dǎo)致心肌缺血、乏氧或壞死而引起的心臟疾病［3］。冠心病心絞痛是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床上以胸骨后部壓榨性疼痛為主，是心肌暫時(shí)性或急劇性缺血、缺氧引起的臨床綜合征。本病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等病癥的范疇［4］。計(jì)量學(xué)診斷是建立在統(tǒng)計(jì)學(xué)概率的基礎(chǔ)理論上，與醫(yī)學(xué)相關(guān)的理論融合，量化臨床癥狀和體征，建立計(jì)量診斷表，為疾病的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。希望以此為契機(jī)，推動(dòng)中醫(yī)證候計(jì)量研究方法步入一個(gè)嶄新的領(lǐng)域。

1　資料與方法

1. 1 文獻(xiàn)來(lái)源 本研究搜集了1994—2013年的冠心病心絞痛發(fā)表在國(guó)內(nèi)核心期刊中的文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照制定的文獻(xiàn)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)，一一進(jìn)行篩選，共篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)25篇，患者3 090例。

1. 2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合權(quán)威公認(rèn)的冠心病心絞痛西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且冠心病心絞痛為第一診斷；2）中醫(yī)辨證分型明確，癥狀、體征描述完整，證型≥3；3）臨床研究類文獻(xiàn)；4）省級(jí)以上期刊正式發(fā)表的文獻(xiàn)；5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅計(jì)1篇。

1. 3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 1）冠心病心絞痛為次要診斷；2）數(shù)據(jù)不全，無(wú)法明確診斷，影響判斷的文獻(xiàn)；3）綜述類文獻(xiàn)；4）文獻(xiàn)內(nèi)容為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類研究。

1. 4 方法 對(duì)3 090例患者的中醫(yī)證候信息，進(jìn)行加工處理，規(guī)范證型、癥狀與體征名稱，采用數(shù)據(jù)雙錄入，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤后鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納、整理后，建立EXCEL表格，錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 19. 0軟件進(jìn)行條目編碼、數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計(jì)分析，完成冠心病心絞痛證候數(shù)據(jù)庫(kù)的建立。數(shù)據(jù)庫(kù)包括證型和癥狀2個(gè)方面。按癥狀有者記為“1”，無(wú)者記為“0”。數(shù)據(jù)處理主要采用了頻率、排序、Logistic逐步回歸分析、最大似然法模型，實(shí)現(xiàn)了冠心病心絞痛證型的確定。遂將心氣虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)及臨床常見(jiàn)癥狀作為量化標(biāo)準(zhǔn)的候選因素，采用單因素分析及Logistic逐步回歸法選定相關(guān)因素；應(yīng)用條件概率換算方法建立相關(guān)因素賦分表；應(yīng)用最大似然判別法確定量化診斷閾值。根據(jù)診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)原則，計(jì)算敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比。對(duì)建立的冠心病心絞痛心氣虧虛證量化診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回顧性檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2. 1 冠心病心絞痛中醫(yī)證候客觀研究 由表1可以看出，經(jīng)過(guò)對(duì)3 090例患者的中醫(yī)證候信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將中醫(yī)證候初步劃定出8種證型，依次是心氣虧虛證23. 8%，心血瘀阻證23. 4%；痰阻心脈證14%，心氣陰兩虛證13. 7%，心陽(yáng)虧虛證8. 4%，寒滯心脈證6. 4%，心陰虧虛證5. 6%，出現(xiàn)頻率較小的陰虛血瘀證、心脈氣滯證、陰虛陽(yáng)亢證、陽(yáng)虛血瘀證，組成其他證型4. 7%。將其他證型作為對(duì)照組，其余7個(gè)證候作為試驗(yàn)組，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行兩兩比較。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19. 0軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（α＝0. 05，則兩兩比較的檢驗(yàn)水平α'＝α／2（k-1）＝0. 002 5）?？偟摩?＝1 164. 74，P＜0. 05，表明各組證候都不同，可以進(jìn)一步進(jìn)行試驗(yàn)組與對(duì)照組的兩兩比較。由表2可以看出，1～6組（P＜0. 005）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而第7組（P＞0. 005）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明只有少數(shù)學(xué)者認(rèn)同，心陰虧虛證為冠心病心絞痛的基本證候。第8組的構(gòu)成比僅占4. 7%，難以作為常見(jiàn)證型。

表1　3 090例冠心病心絞痛患者的證型及構(gòu)成比

表2　7個(gè)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩兩比較

2. 2 心氣虧虛證的計(jì)量診斷研究

2. 2. 1 研究對(duì)象 將收集的3 090例冠心病心絞痛病例分為心氣虧虛證組與非心氣虧虛證組（詳見(jiàn)表3即心氣虧虛證出現(xiàn)和不出現(xiàn)）。

2. 2. 2 相關(guān)因素的篩選 應(yīng)用頻率和logistic回歸分析，篩選建立計(jì)量診斷表的候選因素，應(yīng)用條件概率換算法，建立相關(guān)因素賦分表，應(yīng)用最大似然的判別法，來(lái)確定診斷閾值。所做統(tǒng)計(jì)均應(yīng)用SPSS 19. 0軟件進(jìn)行分析。

經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，最終將胸悶、心胸隱痛、氣短、神疲乏力、自汗、倦怠懶言、舌淡、苔薄白、脈細(xì)確定為心氣虧虛證計(jì)量診斷的相關(guān)因素。見(jiàn)表4。

表3　8種冠心病心絞痛中醫(yī)證候出現(xiàn)總體情況

表4　心氣虧虛證癥狀表（次，%）

2. 2. 3 相關(guān)因素賦分表的建立 條件概率的計(jì)算方法為：P（%）＝各指標(biāo)發(fā)現(xiàn)例數(shù)／總例數(shù)×100（當(dāng)樣本含量較大時(shí)，可將頻率作為概率的估計(jì)值），診斷指數(shù)值的計(jì)算公式為：指數(shù)值（L）＝（LogP＋1）× 10。見(jiàn)表5。

2. 2. 4 確定診斷閾值 以便實(shí)際應(yīng)用的直觀和方便根據(jù)指標(biāo)的不同表現(xiàn)，進(jìn)行數(shù)轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)，簡(jiǎn)化得分，得出心氣虧虛證的診斷計(jì)分表7假定在診斷前，表6中各項(xiàng)均為“無(wú)”，即為“0”，將兩類指數(shù)分別累加，則心氣虧虛證得50分，非心氣虧虛證得77分，相對(duì)指數(shù)和則為50－77＝－27，也就是說(shuō)，當(dāng)心氣虧虛證各項(xiàng)“1”者得分須大于27分（即28分以上），才能確定為心氣虧虛證，故心氣虧虛證的診斷閾值是“28”分。

表5　概率值和指數(shù)值的換算表［5］

表6　心氣虧虛證的計(jì)量診斷表

表7　心氣虧虛證診斷計(jì)分表

2. 2. 5 量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn) 為了檢驗(yàn)表7的效果，將3 090例病案資料，做回歸檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表8。依據(jù)診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)原則，計(jì)算敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，對(duì)建立的計(jì)量診斷表，進(jìn)行回顧性檢驗(yàn)。敏感度＝523／734＝71. 25%，計(jì)分表可檢出71. 25%的心氣虧虛證患者，敏感度較高。特異度＝2 053／2 356＝87. 14%，計(jì)分表誤診率為12. 86%，能較強(qiáng)得識(shí)別非心氣虧虛證患者。準(zhǔn)確度＝（523＋2 053）／3 090＝83. 37%，表明鑒別心氣虧虛證，非心氣虧虛證的正確率達(dá)83. 37%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＝523／826＝63. 32%，經(jīng)計(jì)分表診斷心氣虧虛證的患者，實(shí)際患心氣虧虛證的概率為63. 32%。陰性預(yù)測(cè)值＝2 053／2 264＝90. 68%，經(jīng)計(jì)分表診斷非心氣虧虛證的患者，實(shí)際不患心氣虧虛證的概率為90. 68%?？梢?jiàn)計(jì)分表7對(duì)診斷冠心病心絞痛心氣虧虛證，具有較高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。

表8　計(jì)量診斷表的判別結(jié)果

3　討論

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”等范疇?！靶乇浴辈∶教岢鍪窃趶堉倬啊缎乇孕耐炊虤獠∶}證治》中，書(shū)中記載：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。在病機(jī)認(rèn)識(shí)上，《金匱要略》中記載：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！薄瓣?yáng)微”是陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振之象；“陰弦”是陰寒太盛，水飲內(nèi)停之征，故將胸痹病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦”。后人經(jīng)過(guò)不斷完善，目前認(rèn)為胸痹病因主要有外邪侵犯、臟腑虧虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等，而心陽(yáng)不足為病之本，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為病之標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)家曹玉山［6］主張胸痹主辨氣血，認(rèn)為疾病產(chǎn)生皆因氣血失調(diào)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常等多因素共同參與，造成動(dòng)脈粥樣硬化，血管管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的常見(jiàn)病，多發(fā)病。冠狀動(dòng)脈造影可以直觀的反映冠脈血管走行情況、有無(wú)畸形和變異，還可明確血管狹窄的部位、嚴(yán)重程度及斑塊的穩(wěn)定程度，故是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我國(guó)名老中醫(yī)在冠心病心絞痛的診療方面，經(jīng)驗(yàn)頗豐。鄧鐵濤［7］認(rèn)為冠心病病機(jī)特點(diǎn)是“正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)”。氣、血、陰、陽(yáng)不足為本，痰濁、寒凝、瘀血、氣滯等病邪郁阻心脈為標(biāo)。提出心脾相關(guān)理論，心為脾之母，脾為心之子，因其在生理、病理上的緊密聯(lián)系，故治心必健脾，處方多以溫膽湯加減，清利痰濕，輔以健脾利濕化痰，效如桴鼓。張伯臾［8］認(rèn)為，冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛分氣、血、陰、陽(yáng)不足，標(biāo)實(shí)有氣滯、血瘀、痰濁3種。治療講究陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，氣血雙調(diào)。治虛證以“補(bǔ)中寓通寓化”為理念，以補(bǔ)為主，同時(shí)加活血、理氣、祛痰藥。治邪實(shí)以“活血化瘀”“開(kāi)痹化痰”“芳香理氣”為理念，但又注意顧護(hù)正氣，以達(dá)“祛邪不傷正”。外治法研究也有很大的進(jìn)展，傳統(tǒng)溫通針刺手法，治療冠心病心絞痛效果明顯［9］；穴位貼敷療法是以經(jīng)絡(luò)、穴位為載體和通道，將藥物直接作用于相關(guān)臟腑，所以效果明顯［10］；穴位推拿按摩亦可明顯減少心絞痛發(fā)作頻率［11］。同時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療也取得了可喜的進(jìn)展。王桂金等［12］對(duì)83例冠心病心絞痛患者的研究，47例口服阿司匹林腸溶片、硝苯地平片，通心絡(luò)膠囊加生脈注射液、葛根素注射液靜點(diǎn)，作為治療組，36例口服阿司匹林腸溶片、硝苯地平片加硝酸甘油靜點(diǎn)，作為對(duì)照組。2組心絞痛療效總有效率分別為89. 36%和66. 67%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組有效率比性差較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05）?？梢?jiàn)，中醫(yī)藥在冠心病心絞痛治療中能發(fā)揮其獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)。但是，目前中醫(yī)證侯研究仍存在著多種問(wèn)題，很大程度上阻礙了中醫(yī)藥研究的發(fā)展。中醫(yī)證候規(guī)范化，是中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化、客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的重要體現(xiàn)。通過(guò)對(duì)中醫(yī)古籍研究、現(xiàn)代文獻(xiàn)研究、臨床調(diào)查研究等，冠心病心絞痛的中醫(yī)證候規(guī)范化取得了可喜的成績(jī)，但仍然存在不足。1）許多研究并未采用冠脈造影這一“金標(biāo)準(zhǔn)”，診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)的不一致，勢(shì)必影響研究成果的對(duì)比、分析和應(yīng)用。2）缺少具備多中心、大樣本、臨床雙盲性的研究。3）目前對(duì)證候的本質(zhì)研究尚處于初步階段，過(guò)度追求特異性指標(biāo)會(huì)導(dǎo)致與宏觀研究相分離。在此背景下，中醫(yī)證候量化診斷的研究日益受到重視。近年來(lái)，冠心病心絞痛中醫(yī)證候研究的焦點(diǎn)，主要集中在探求中醫(yī)證候及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀指標(biāo)的關(guān)系上，如管昌益等［13］研究發(fā)現(xiàn)，冠脈病變支數(shù)、狹窄程度與中醫(yī)證型具有相關(guān)性。袁肇凱等［14］發(fā)現(xiàn)血脂異常與冠心病血瘀證及痰濁證的密切關(guān)系；由于臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不同，對(duì)證候的辨識(shí)主要采取直接定性的方法，使辨證帶有較強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)性和主觀性，臨床實(shí)踐應(yīng)用混亂；科研中遵循標(biāo)準(zhǔn)不同故結(jié)果不同。大量研究促進(jìn)了中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)化、證侯規(guī)范化及辨證微觀化等方面的發(fā)展，亦顯示出中醫(yī)藥治療冠心病較大的優(yōu)勢(shì)，但臨床較難掌握［15］。中醫(yī)重在整體辨證，辨病與辨證相結(jié)合，任何一個(gè)指標(biāo)或參數(shù)，都不能完整的反映疾病本質(zhì)，其只能為證候的診斷提供參考。

中醫(yī)學(xué)理論博大精深，融入了許多的數(shù)學(xué)知識(shí)和思維模式，故在中醫(yī)證候研究中引入數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法是科學(xué)的、可行的。證與癥狀普遍兼夾證候的存在，而二者非單純的線性和正態(tài)的關(guān)系是中醫(yī)證候研究中，混雜性偏倚的主要因素。Logistic回歸模型能控制混雜因素，通過(guò)分析變量的“貢獻(xiàn)率”，實(shí)現(xiàn)對(duì)應(yīng)變量的取舍。中醫(yī)的辨證過(guò)程，實(shí)際上也是一個(gè)對(duì)證候的特點(diǎn)進(jìn)行比較，突出某一證候特征的過(guò)程。比較的證候種類越多，越能突出證候特點(diǎn)。最大似然法模型［16］是以癥狀、體征出現(xiàn)的頻率為基礎(chǔ)，利用指數(shù)值與頻率的對(duì)應(yīng)關(guān)系代入計(jì)算，將得出的最大評(píng)分值，作為該病的診斷近似評(píng)價(jià)依據(jù)。但需注意：1）只有大樣本才能保證得出的癥狀、體征頻率的穩(wěn)定性；2）診斷的準(zhǔn)確率與用作鑒別辨證的評(píng)價(jià)指標(biāo)呈正相關(guān)。因此，本研究將冠心病心絞痛中心氣虧虛證作為試驗(yàn)組，其他所有證型作為對(duì)照組進(jìn)行研究。證候同源于一種疾病，彼此有一定的相關(guān)性，其癥狀、體征可能會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，但它們并不具備特異性，故當(dāng)予以剔除。其次，因?yàn)閷?duì)照組將遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于研究組，故影響因素較小、對(duì)辨證的意義不大的癥狀和體征，通過(guò)Logistic回歸分析可以很好地排除?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將癥狀、體征表現(xiàn)程度不同，進(jìn)行分級(jí)、賦分，然后將賦分壘加，依據(jù)得分的高低輔助診斷，并進(jìn)一步指導(dǎo)治療。目前中醫(yī)證候量化診斷研究，主要運(yùn)用臨床流行病學(xué)中的DME（設(shè)計(jì)、衡量、評(píng)價(jià)）、計(jì)算機(jī)模式識(shí)別、多元統(tǒng)計(jì)分析等方法，如劉士敬等對(duì)脾氣虛證的中醫(yī)不同系統(tǒng)的129種疾病，868例臨床患者的證候因素進(jìn)行研究，甄別出17種對(duì)診斷脾氣虛證意義較大的因素，建立了脾氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)?？梢?jiàn)，量化標(biāo)準(zhǔn)必須同時(shí)具有判斷證候的有無(wú)和判別輕重程度的功能，才能在主次輕重上與其他基本證候進(jìn)行橫向比較。一個(gè)證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須要有明確的、計(jì)量的相關(guān)因素及診斷閾值，在臨床應(yīng)用中才能根據(jù)相關(guān)因素的積分多少判斷這種證候是否出現(xiàn)。

本研究搜集了冠心病心絞痛相關(guān)20年的論文，3 090例患者的中醫(yī)證候信息，運(yùn)用頻率、排序、logistic逐步回歸法最大似然法模型等統(tǒng)計(jì)方法，初步確定冠心病心絞痛最常見(jiàn)證型：心氣虧虛證、心血瘀阻證、痰阻心脈證、心氣陰兩虛證、心陽(yáng)虧虛證、寒滯心脈證、心陰虧虛證，而心陰虧虛證在冠心病心絞痛的臨床證型中較少見(jiàn)。將冠心病心絞痛心氣虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)及臨床常見(jiàn)癥狀作為候選相關(guān)因素，進(jìn)一步采用單因素分析和logistic逐步回歸法選定相關(guān)因素，有胸悶、心胸隱痛、氣短、神疲乏力、自汗、倦怠懶言、舌淡、苔薄白、脈細(xì)；應(yīng)用條件概率換算方法對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行賦分為2～13分；應(yīng)用最大似然判別法確定心氣虧虛證量化診斷閾值為28分；同時(shí)，參考診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)原則，對(duì)建立的冠心病心絞痛心氣虧虛證量化診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回顧性檢驗(yàn)，分別計(jì)算其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為71. 25%、87. 14%、83. 37%、63. 32%、90. 68%。該量化診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)冠心病心絞痛心氣虧虛證具有較好的判別效果和臨床實(shí)用性。

本研究初步實(shí)現(xiàn)了冠心病心絞痛心氣虧虛證診斷模型，為冠心病心絞痛中醫(yī)宏觀辨證，提供數(shù)理統(tǒng)計(jì)依據(jù)。提高了冠心病心絞痛中醫(yī)證候診斷的水平，促進(jìn)了其中醫(yī)證候診斷的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、定量化的發(fā)展。并希望在臨床得到廣泛應(yīng)用，為冠心病心絞痛中醫(yī)臨床診斷提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

［1］袁肇凱，周小青，范伏元，等.中醫(yī)心病氣血辨證臨床證癥計(jì)量診斷研究［J］.中醫(yī)雜志，1999，40（5）：302.

［2］潘毅.脾氣虛證定量診斷的探討［J］.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，15 （4）：22.

［3］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：267-302.

［4］滕龍，洪芳，何建成.冠心病中醫(yī)證候微觀診斷指標(biāo)的研究進(jìn)展［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2012，23（12）：3119-3121.

［5］Thomson VS，John B，George P，et al. Aspirin resistance in Indian patients with coronary artery disease and cardiovascular events［J］. J Postgrad Med，2009，55（4）：252-256.

［6］金華，曹玉山治療冠心病思路探析［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（3）：92-93.

［7］張敏周.鄧鐵濤論治冠心?。跰］.北京：科學(xué)出版社，2012：146-153.

［8］朱世增.張伯臾論心腦?。跰］.上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2009：262-264.

［9］丁奇峰，鄭俊江.溫通針?lè)ㄡ槾虄?nèi)關(guān)穴治療冠心病［J］.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，19（4）：3-4.

［10］寧選.麝香心絞痛膏外敷治療冠心病心絞痛287例觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，8（7）：409.

［11］周至.冠心病五步按摩法［J］.中國(guó)民間療法，2003，11（5）：21-22.

［12］王桂金，尚學(xué)臣，張瑩.中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛療效觀察［J］.天津中醫(yī)，2001，18（2）：13-14.

［13］管昌益，張文高.冠心病本虛標(biāo)實(shí)證冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分析［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，24（1）：29.

［14］袁肇凱，田松，黃獻(xiàn)平，等.冠心病痰瘀證候血脂指標(biāo)的Meta分析［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，31（5）：1-8.

［15］宋道飛，李曉東，向楠.中醫(yī)證候辨證量表制定的探討與研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（11）：1471.

［16］黃正南.醫(yī)用多因素分析［M］. 3版.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1995：147.

（2015－12－17收稿 責(zé)任編輯：王明）

中圖分類號(hào)：R256. 22

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A dol：10. 3969／j. issn. 1673－7202. 2016. 02. 046

通信作者：王鳳榮（1962. 09—），女，博士，教授，主任醫(yī)師，主要從事冠心病中西醫(yī)結(jié)合防治研究，E-mail：wfr925＠126. com

作者簡(jiǎn)介：李艷娟（1981. 02—），女，博士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管方向，E-mail：582902286＠qq. com

基金項(xiàng)目：遼寧省省直醫(yī)院改革重點(diǎn)臨床科室診療能力建設(shè)項(xiàng)目（編號(hào)：LNCC-C01-2015）