曾慶琪教授辨治老年反復(fù)泌尿系感染經(jīng)驗

焦剛亮牛培寧曾明月朱 勇劉云波郭宏志曾慶琪（南京中醫(yī)藥大學，南京，0046；江蘇建康職業(yè)學院，南京，009）

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曾慶琪教授辨治老年反復(fù)泌尿系感染經(jīng)驗

焦剛亮1牛培寧1曾明月1朱 勇1劉云波1郭宏志1曾慶琪2
（1南京中醫(yī)藥大學，南京，210046；2江蘇建康職業(yè)學院，南京，210029）

摘要老年人泌尿系感染是男科的常見病，常反復(fù)發(fā)作，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，癥狀因個體而有較大差異，治療多用抗生素為主。曾慶琪教授長期從事中西結(jié)合男科臨床工作，對本病有較獨到的治療經(jīng)驗。鑒于患者常期西藥維持，治療效果不佳，而中藥調(diào)治多取得滿意的效果，曾老師將多年臨床經(jīng)驗加以總結(jié)整理，不斷完善，形成了以應(yīng)用前列腺Ⅲ號方為主方的治療方法，對此病的防治有較大意義，今簡要整理，以饗同道。

關(guān)鍵詞老年反復(fù)性泌尿系感染；＠曾慶琪；前列腺Ⅲ號方；經(jīng)驗

Professor Zeng Qlngql's Experlence ln Treatlng Recurrent Urlnary Tract Infectlons ln Elderly

Jiao Gangliang1，Niu Peining1，Zeng Mingyue1，Zhu Yong1，Liu Yunbo1，Guo Hongzhi，Zeng Qingqi2
（1 The First Clinical College of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210046，China；2 Jiangsu Jiankang Vocational College，Nanjing 210029，China）

Abstract Urinary tract infections are common to be seen in elder males，and often with recurrent seizures，which largely affect the quality of life for elder people. The symptoms are various due to different constitutions of patients，and conventional treatment was based on antibiotics. Professor Zeng Qingqi has long been engaged in integration of Chinese and Western medicine in clinical treatment of male diseases，and has unique therapeutic experience. Based on his experience，Professor Zeng discovered that western medicine has poor performance even with a long treatment duration，but Chinese medicine can always has positive effect in treating these diseases. Thus，he developed a set of therapeutic methods with ProstateⅢRecipe，which were proved to be significant in the prevention and treatment of such diseases. This article summarized Professor Zeng's therapeutic methods and views for the reference of readers.

Key Words Elderly recurrent urinary tract infections；＠Zeng Qingqi；ProstateⅢRecipe；Experience

泌尿系感染是老年人群中的常見病，發(fā)病率高。占老年人感染性疾病的第二位，僅次于呼吸道感染。臨床癥狀有腰痛、尿急、尿頻、發(fā)熱。急性期高熱伴寒戰(zhàn)、白細胞增高，早期常因尿路癥狀不明顯而誤診，慢性期可出現(xiàn)疲倦、下腹部疼痛、貧血、高血壓、膿尿、蛋白尿［1］。因患者多為老年人，故常合并多種基礎(chǔ)疾病，其他疾病的癥狀可能會掩蓋泌尿系感染的全身及局部癥狀。門診求診患者，多已經(jīng)過急性期或者已服用抗生素治療，故單行的尿頻、尿急等尿膀胱刺激征不甚明顯，病情有一定隱匿性。因老年患者免疫力差，對感染的反應(yīng)不敏感，所以即使實驗室檢查，血常規(guī)也有出現(xiàn)白細胞、淋巴細胞不升高，或者反見降低者，反復(fù)發(fā)病用藥多影響到肝臟及腎臟功能，且總結(jié)有效的治療方案，如呋喃坦啶、SMZ-co、左氧氟沙星等藥物的善后治療，療程可持續(xù)3～6個月。對反復(fù)多次感染或腎實質(zhì)已有不同損害者，療程可處長至1～2年［2］。曾慶琪教授從事泌尿男科臨床30余年，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，學識淵博，在治療老年泌尿系統(tǒng)病癥方面，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸隨師臨診，茲將其臨床診治體會做簡要介紹，供同道參考。

1 存在的問題

對于老年性的泌尿系感染，曾師認為，本病的好發(fā)人群多為老年人，此類人多機體老化、器官退行性變，運動少，生活自理能力差，體質(zhì)差異為疾病發(fā)展及預(yù)后的決定性因素。診治過程中存在多方面問題，不可不慎，根據(jù)曾師臨床體會，簡述如下。

1. 1 無下尿路刺激癥狀 老年下尿路感染很多時候無癥可尋，在診斷為泌尿系感染的老年中只有少部分有較明顯的下尿路刺激癥狀。

1. 2 繼發(fā)的泌尿系感染 老年人泌尿系感染原因復(fù)雜，耐藥菌多，條件致病菌多，復(fù)發(fā)率高，應(yīng)積極控制原發(fā)病，治病求本。

1. 3 醫(yī)源性損傷 老年人進行多種尿道操作，如導(dǎo)尿、尿道手術(shù)、膀胱鏡檢查，尤其是留置導(dǎo)尿管和膀胱造瘺術(shù)后更容易造成局部損傷和病菌的侵入。

1. 4 抗生素使用 抗生素的廣泛使用，耐藥菌所致的尿路感染不斷增多?？股亻L期使用，致使腸道菌群失調(diào)，腸道功能紊亂。

2　曾慶琪教授對老年反復(fù)泌尿系感染的認識

2. 1 病因病機 曾教授認為肝郁脾虛、中氣不足是反復(fù)泌尿系感染的病變基礎(chǔ)，濕濁內(nèi)蘊是其主要病機，而感染充血是發(fā)病的重要因素［2］。因而在臨床診療中，曾教授尤擅使用健脾疏肝、調(diào)氣通陽藥物為主，輔以清熱利濕導(dǎo)濁藥物治療。

2. 2 證治要點 曾教授認為盡管老年性的泌尿系感染有上尿路（輸尿管炎、腎盂腎炎）和下尿路（尿道炎、膀胱炎）之分，誘發(fā)因素不外乎整體因素和局部因素兩類，整體因素多是全身性抵抗力的降低，局部因素多機械性或物理性的阻塞、擠壓引起感染及逆行感染等。中醫(yī)學常將此病歸于淋證范疇，急性者以熱淋、石林為主，反復(fù)發(fā)作者以勞淋、氣淋、膏淋、血淋為常見［3］。雖言淋證，然尿路澀痛因人而異，可不甚明顯，小便頻急、隱痛等急性期癥狀為主癥者少見，由實轉(zhuǎn)虛、久病虛實夾雜者較多［2］。因此急性發(fā)作以清熱利濕導(dǎo)濁、化瘀通絡(luò)為主，輔以解郁健脾、調(diào)氣通利；慢性遷延難愈者則強調(diào)以健脾疏肝、通陽調(diào)氣為主，導(dǎo)濁利濕散結(jié)通絡(luò)為輔。綜合本病以濕濁阻滯、郁熱傷陰耗氣為標，而肝郁脾虛、中氣不足、宗氣難充為本。此外，曾教授還強調(diào)在治療的同時注意精神調(diào)攝、顧護心理健康的重要性。

3　治療方藥研究

3. 1 治療方藥組成 法隨證立，方隨法出，方以藥成：白術(shù)（蒼術(shù)、白術(shù)各等分）20 g、黨參（太子參、人參、紅參）20 g、淮山藥30 g、云茯苓15 g、桂枝6 g、陳皮6 g、醋柴胡6 g、赤芍（白芍）20 g、荊芥6 g、牡丹皮15 g、黃芪30 g、生甘草6 g、粉萆薢（車前子、車前草、海金沙）15 g。方中山藥、白術(shù)為君藥，健脾固腎，祛濕導(dǎo)濁，臣以人參、黃芪益氣強中，以資君藥補中之力，《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“中氣不足，溲便為之變”；芍藥和牡丹皮，柔肝和脾，芍藥氣味苦平，苦走血為血分之藥；苦下泄，《黃帝本經(jīng)》：主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱?！侗静菥V目》指出“萆薢，治白濁，莖中痛”，本方取固澀精微、導(dǎo)利濕濁字小便而出；陳皮、甘草，理氣燥濕，調(diào)和藥性，使補而不滯，亦可增加化濕濁之力；春柴胡、荊芥，配伍芍藥解郁健脾，合白術(shù)或蒼白術(shù)健脾升發(fā)清陽，諸藥同用，肝氣調(diào)達，脾氣健旺，清陽得升，濕濁得化，小便自利。茯苓、桂枝、太子參，育陰通陽利水，配白芍養(yǎng)陰和營，體現(xiàn)體陰用陽的配伍特點，配白術(shù)則通陽調(diào)氣利濕化濁；本組藥物配合使用，符合“葉香巖《外感溫熱篇》：救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便?！敝猓R床療效確切。綜合本方配伍，寓補于散之中，寄消于升之內(nèi)，培土抑木，健脾強中，解郁利濕，固本化濁。

3. 2 方藥作用機制研究 老年反復(fù)的尿路感染，多見于年齡在60～80歲的老年女性或男性，每因疲勞、情志變化反復(fù)，常伴有低熱、腰部酸痛、會陰部不適、小腹拘急墜脹、疲勞等癥［4］。根據(jù)老年人群特點，多有脾腎虧虛及肝郁之特點，加之濕熱內(nèi)蘊［5］，治療老年人群自當以疏木保肝健脾、通陽、調(diào)氣之方為主。主方藥用：白術(shù)15 g、黨參15 g、淮山藥30 g、云茯苓15 g、桂枝6 g、陳皮6 g。另泌尿系疾病病位在下，常法治療多用運下藥物如牛膝、大黃、旋覆花、牡蠣、龍骨、澤瀉等，曾師經(jīng)驗，急性者可稍用，慢性反復(fù)者斷不可盲從。折中之法，也就是“執(zhí)兩用中”之法，是中國哲學的一貫方法和思想靈魂［6］。故佐使之法，藥用：醋柴胡6 g、赤芍（白芍）20 g、荊芥6 g、牡丹皮15 g、黃芪30 g、生甘草6 g、粉萆薢（車前草、車前子、海金沙）15 g。

以上述諸藥合用，寓補于通，標本兼顧，共奏益腎化濕、泄?jié)嵬ńj(luò)止痛之功，使?jié)駸峥汕澹鰷赏ā，F(xiàn)代臨床藥理研究提示，該方中諸藥合用具有抗炎、改善局部微循環(huán)、緩解平滑肌痙攣、鎮(zhèn)痛以及調(diào)節(jié)局部組織免疫功能等功效。

3. 3 治療方藥配伍特點

3. 3. 1 以傅青主女科完帶湯為基本方組方 完帶湯是婦科名方，被廣泛用于泌尿生殖系統(tǒng)疾病，為后世諸多著名中醫(yī)藥名家推崇。曾老師廣泛應(yīng)用在泌尿男科疾病中，選方嚴謹，療效可靠?！陡登嘀髋啤吩疲骸胺驇藵袷⒍鹚ィ斡舳鴼馊?，則脾氣受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，治法宜大補脾胃之氣，稍佐以疏肝之品，使風木不閉塞于地中，則地氣自升騰于天上，脾氣健而濕氣消，方用完帶湯”。本方就是曾師治療老年反復(fù)泌尿系感染的基本方，脫胎于經(jīng)驗方前列腺Ⅲ號，乃是出自傅青主女科的完帶湯稍微加減而來，是婦科治療婦人帶下的經(jīng)典方劑［7-8］，帶者女子生而即有、津津常潤，曾老師認為男性疾病也一樣，婦科男科理無二致。因此前列腺3號方成為曾師治療Ⅲb型前列腺炎及Ⅱ型前列腺炎（反復(fù)下尿路感染癥狀3個月以上者）的經(jīng)驗方［9］，用于老年反復(fù)泌尿系感染有較好效果，是異病同治之方。為方便學習記憶，故曾師仍稱本方為前列腺Ⅲ號方，活法靈機。

3. 3. 2 以肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊為適應(yīng)證，常規(guī)加減變化 針對老年泌尿系感染，長期用藥后：胃腸道刺激反應(yīng)（惡心、嘔吐、納差和腹瀉等），腎毒性（加重引起腎功能不全，尤其老年患者），變態(tài)反應(yīng)（皮疹、粒細胞減少、肝炎等），神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（頭痛、頭昏、嗜睡、肌痛、眼球震顫等）。因此加減用藥：和中—藿香、半夏、佩蘭；止瀉—廣木香、葛根、砂仁、雞內(nèi)金；解毒—金銀花、牛蒡子、蒲公英；脫敏—蟬蛻、白鮮皮、地龍［7］；安神—茯神、萱草根、清礞石、夜交藤；療傷（經(jīng)尿道治療后損傷者，益氣消散）—生黃芪、刺猬皮、海螵蛸、茶樹根、連翹、楮實子；復(fù)舊—杜仲、小茴香、龍骨、牡蠣、續(xù)斷、鹿含草、仙鶴草。

4　曾老師Ⅲ號方闡釋

4. 1 崇中道、求平衡 所謂的中道也就是“執(zhí)兩用中”式的折中思想，體現(xiàn)“中庸”“中道”的方法論，包含了和諧，平衡，圓融，穩(wěn)健，包容，不走極端，不行偏激，不偏不倚等內(nèi)涵［10］。中醫(yī)之用亦如是，正是因為“執(zhí)中”才能在陰陽兩端的相互激蕩中得到整體的和諧，符合中醫(yī)整體觀念、辨證論治的基本思想。具體到Ⅲ號方而言，黨參（太子參、人參、紅參）、白術(shù)、淮山藥、黃芪扶正藥中溫和者，荊芥、柴胡、陳皮、桂枝流通氣血藥物中溫和者，茯苓、粉萆薢、赤芍、粉牡丹皮通利導(dǎo)濁藥中溫和者，甘草人稱國老中和諸藥［11］，諸藥性溫潤平和，無大寒大熱極端之品，亦無寒熱一爐相互激蕩之法，符合老年人的用藥特點。

4. 2 用方藥如用兵 明張景岳《古方八陣》，用藥如兵，一首方劑就是一個好的陣法。良醫(yī)治病如良相安定國體，內(nèi)安外寧［12］，人之泰然也需其內(nèi)元氣充實，則外無邪患之擾。老年泌尿系反復(fù)感染者下元虧虛，邪氣內(nèi)侵，占據(jù)下焦，如一國無明君良臣，倉廩空虛，蠻夷竊發(fā)，擾亂城郭?！夺t(yī)學集成·用藥如用兵》：“用藥以胃氣為本，藥非胃氣不行”。補之卻疾之法，蠻補下元者多。曾師尚針灸之術(shù)，認為人身上中下三焦之病，治療應(yīng)靈機活法。如《標幽賦》所言“交經(jīng)繆刺，左有病而右畔??；瀉絡(luò)遠針，頭有病而腳上針”，善針者，不針患處，而今善藥者，不攻病所［13］。頭疼醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，乃未臻佳境。病在下焦，邪氣擁塞，下焦先天癸水不得充養(yǎng)，Ⅲ號方用黨參、黃芪、白術(shù)、淮山藥、陳皮、茯苓健脾益肺，脾土旺則水泛得以治理，肺金足故腎水有上源涔流不息，荊芥、醋柴胡、赤芍、牡丹皮、桂枝等藥梳理肝木之氣，乙木為癸水之子，子能另母實，更何況乙癸同源，調(diào)達乙木即是疏導(dǎo)癸水。此聲東擊西，圍魏救趙，不治而治之之法。另外，本方實乃婦科經(jīng)典方劑完帶湯化裁，用之男科疾病，融會貫通。

4. 3 舉大氣，以提壺 中醫(yī)臨證用藥，講究網(wǎng)開一面，給邪氣以出路。不能閉門流寇，困獸之斗兩敗俱傷［14］。老年反復(fù)的泌尿系感染，尿液培養(yǎng)多見細菌感染，病邪在下焦，驅(qū)邪外出之法，以通利小便或大便為主，如方中茯苓、粉萆薢、赤芍之屬。經(jīng)典的通利法中有提壺揭蓋法，為臨床常用，然效者少敗北居多，究其緣由，曾師認為舉大氣才是提壺的關(guān)鍵，不舉大氣提壺枉然。何為大氣？《靈樞·無味》：“大氣博而不行者，積于胸中……出于肺，循咽喉，呼則出，吸則入”?？梢钥闯?，大氣統(tǒng)攝營衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)，而令充周無間，環(huán)流不息［7］。大氣實質(zhì)也就是心肺的陽氣，陽主開，心肺至陽下濟，則溫脾暖胃、消化痰積，下焦有開無塞，流水不腐，則泌尿系之邪氣隨之而去，此提壺真意，不可不察。另大氣陷下和中期下陷又當詳審，前者以心肺癥狀為主，病情稍重，后者以脾胃見證為主，病情略輕，中氣下陷日久可轉(zhuǎn)化為大氣下陷。置于具體治療，曾師取法于喻嘉言、張錫純，擬：通陽：茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、赤芍；調(diào)氣：陳皮、荊芥、牡丹皮；升提：黃芪、柴胡；固中：山藥、黨參（紅參、人參）、萆薢。通陽加升提可相得益彰，如氣虛下陷，以固中升提為主，重黃芪的同時酌以知母或太子參涼潤以制黃芪之溫燥，復(fù)以柴胡提舉之，如云行雨施，共湊升陽舉陷搟旋大氣之功。如此則濁陰不留胸際，曠若太虛，長空化日，澀滯頓開。如氣分虛極，可易黨參為紅參或人參，此Ⅲ號方中有“三參”之意。方此之時，提壺揭蓋之藥如桔梗、杏仁、升麻之屬方有用武之地［15］。舉胸中大氣，以提壺揭蓋。

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（2015－01－11收稿 責任編輯：王明）

中圖分類號：R249；R277. 5

文獻標識碼：B dol：10. 3969／j. issn. 1673－7202. 2016. 02. 025

通信作者：曾慶琪（1964—），男，漢族，江蘇句容人，醫(yī)學博士，中藥學博士后，教授，博士生導(dǎo)師，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會男科分會執(zhí)行會長，中華中醫(yī)藥學會男科專委會副主任委員，江蘇省中醫(yī)藥學會副會長，江蘇省中醫(yī)藥學會男科專委會主任委員，E-mail：zengqq111＠126. com

作者簡介：焦剛亮（1990—），男，漢族，河南洛陽人，男科學碩士在讀，研究方向：中醫(yī)男科臨床和科研，地址：南京市鼓樓區(qū)漢中路282號，210029，E-mail：869050999＠qq. com

基金項目：江蘇省“六大人才”高峰項目（編號：WS-049）