22例肺炎型肺癌臨床分析

趙志剛，邱添，梁志欣(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

?

22例肺炎型肺癌臨床分析

趙志剛，邱添，梁志欣(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

摘要：目的探討肺炎型肺癌的診斷和治療方法。方法回顧性分析22例肺炎型肺癌患者的臨床資料。結(jié)果22例患者中咳嗽13例、咳痰10例、胸悶6例、發(fā)熱3例。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，白細(xì)胞>10.0×109/L者7例，白細(xì)胞≤10.0×109/L且中性粒細(xì)胞>70%者3例，白細(xì)胞≤10.0×109/L且中性粒細(xì)胞≤70%者12例；C反應(yīng)蛋白升高者9例；腫瘤標(biāo)記物異常者18例。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，22例患者均表現(xiàn)為實(shí)變樣、斑片樣、磨玻樣陰影，9例病灶中出現(xiàn)支氣管充氣征。組織病理顯示，肺腺癌21例、腺鱗癌1例。化療12例、分子靶向治療8例、化療后試用分子靶向藥物治療2例。8例患者死亡。結(jié)論肺炎型肺癌患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，感染指標(biāo)不高或僅輕中度升高，腫瘤標(biāo)記物多升高，影像學(xué)多表現(xiàn)為片影或斑片影，最終診斷需依據(jù)組織穿刺的病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，治療以保守治療為主，大多預(yù)后較差。

關(guān)鍵詞：肺腫瘤；肺炎型肺癌；支氣管充氣征

肺炎型肺癌因胸部X線或CT表現(xiàn)為片狀或斑片狀實(shí)變陰影，與肺炎影像學(xué)表現(xiàn)酷似而得名。本研究回顧性分析了解放軍總醫(yī)院2013年1月～2014年12月收治的22例肺炎型肺癌患者的臨床資料，為肺炎型肺癌的診斷和治療提供依據(jù)。

1資料分析

22例肺炎型肺癌的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)[1]：①胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀或者斑片狀浸潤(rùn)影，但除外因感染或氣管、支氣管阻塞引起阻塞性肺炎；②初始未明確診斷或者誤診，后來(lái)明確診斷為肺炎型肺癌，也包括外院未給予明確診斷或者誤診轉(zhuǎn)入我院后而明確診斷者；③有確診的病理學(xué)依據(jù)；④有完整的臨床資料。通過(guò)查閱患者的病案記錄，收集并分析患者的人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)、確診方法、治療手段、生存狀況等資料。22例患者中男16例、女6例，年齡38～75(57.55±10.94)歲，有吸煙史12例(5例既往吸煙，至發(fā)病時(shí)已戒煙1年以上)，發(fā)病起初被誤診為肺炎20例、被誤診為肺結(jié)核2例，從第一次就診到確診時(shí)間為1～37個(gè)月。22例患者中5例無(wú)明顯癥狀,僅體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部陰影，表現(xiàn)為咳嗽13例、咳痰10例(多為白色黏痰)、胸悶6例、發(fā)熱(體溫37～38 ℃)3例。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，白細(xì)胞>10.0×109/L者7例，白細(xì)胞≤10.0×109/L且中性粒細(xì)胞>70%者3例，白細(xì)胞≤10.0×109/L且中性粒細(xì)胞≤70%者12例；C反應(yīng)蛋白升高者9例；腫瘤標(biāo)記物異常者18例。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，22例患者中病灶位于兩肺多個(gè)肺葉14例、右肺上葉4例、右肺下葉2例、右肺中葉1例、左肺上葉1例，均表現(xiàn)為實(shí)變樣、斑片樣、磨玻樣陰影；9例病灶中出現(xiàn)支氣管充氣征；8例患者出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大；8例合并胸水，其中1例出現(xiàn)心包積液。22例患者最終診斷均依靠組織病理學(xué)結(jié)果(依據(jù)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)11例、超聲引導(dǎo)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)5例、支氣管鏡下黏膜活檢術(shù)3例、開(kāi)胸肺活檢術(shù)2例、心包積液穿刺術(shù)1例)，診為肺腺癌21例、腺鱗癌1例。

本研究入選的患者在明確診斷后均已處于腫瘤的中晚期，已無(wú)手術(shù)治療的指征，因此均接受了保守治療，其中化療12例、分子靶向治療8例、化療后試用分子靶向藥物治療2例。截止到2015年8月，8例患者死亡(化療4例、分子靶向治療4例)。

2討論

WHO公布的肺癌分類標(biāo)準(zhǔn)中并沒(méi)有肺炎型肺癌的這一類型，但是WHO在1999年和2004年的肺和胸膜組織分類中對(duì)細(xì)支氣管肺泡癌進(jìn)行了定義，即腫瘤細(xì)胞沿著肺泡壁生長(zhǎng)，基質(zhì)、胸膜和血管不受侵犯的腫瘤[2]?；颊呔驮\時(shí)多已失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，依據(jù)穿刺活檢以診斷，不能明確腫瘤是否侵犯了基質(zhì)、血管或者胸膜，因此有學(xué)者將肺炎型肺癌歸為含有細(xì)支氣管肺泡癌成分的一種特殊類型[3,4]。然而在2011年肺腺癌新分類中，棄用了細(xì)支氣管肺泡癌這個(gè)命名[5]，根據(jù)新的定義，彌漫性肺炎型肺癌應(yīng)為浸潤(rùn)性黏液腺癌的常見(jiàn)形式。據(jù)文獻(xiàn)[6]報(bào)道，肺炎型肺癌占原發(fā)性肺癌的0.48%～3.33%。近年來(lái)，隨著肺癌發(fā)病率的升高[7]，肺炎型肺癌在臨床上也越來(lái)越常見(jiàn)。

本研究中患者平均年齡為57.55歲，與既往報(bào)道相仿，但最小年齡為38歲，之前也有19歲患者的報(bào)告[8]，因此對(duì)年輕的患者也要警惕該病發(fā)生的可能。22例患者中男性多于女性，這可能與樣本量較小有關(guān)；發(fā)病時(shí)也多表現(xiàn)為咳嗽、咳白痰、胸悶、發(fā)熱等非特異性癥狀，僅依據(jù)癥狀不足以做出明確診斷；有近半數(shù)患者感染指標(biāo)出現(xiàn)異常，但僅僅表現(xiàn)為輕中度升高，腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)出現(xiàn)異常的患者較多，且部分患者升高較明顯。這些特征與既往研究[9,10]相似。

在影像學(xué)上，肺癌多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影、腫塊影等，并多伴有毛刺、分葉、血管集束征、空泡癥等惡性征象，但肺炎型肺癌缺乏上述影像學(xué)表現(xiàn)。本研究中患者的胸部CT多表現(xiàn)出片影或斑片影，與肺炎尤其是大葉性肺炎的表現(xiàn)極為相似，但二者病變發(fā)生的病理機(jī)制卻截然不同[11]。肺炎的病理機(jī)制主要為炎性滲出，而肺炎型肺癌是由于癌細(xì)胞被覆細(xì)支氣管、肺泡壁，并做匍匐狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)，晚期癌細(xì)胞可分泌大量黏液引起肺部實(shí)變[12]，此時(shí)患者表現(xiàn)為咳大量白色泡沫痰，每日可超過(guò)600 mL，稱之為支氣管黏液溢，支氣管黏液溢為肺炎型肺癌的特征表現(xiàn)。本研究22例患者中只有3例出現(xiàn)明顯的支氣管黏液溢的表現(xiàn)。11例行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)明確了診斷，其中3例患者在穿刺前行氣管鏡檢查，僅發(fā)現(xiàn)了支氣管黏膜水腫、出血等征象，而未見(jiàn)腫瘤表現(xiàn)，這主要因?yàn)榉窝仔头伟┒酁橹車头伟?，早期一般不侵及大支氣管?例患者由于高齡、身體一般狀況差等原因，經(jīng)評(píng)估后不適合行肺穿刺活檢，最后經(jīng)超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)穿刺活檢而明確了診斷。

肺炎型肺癌容易誤診的原因?yàn)椋孩倥R床或者影像科醫(yī)生對(duì)肺炎型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)于X線或CT上表現(xiàn)為大片影的只簡(jiǎn)單考慮為肺炎，未行進(jìn)一步檢查明確診斷；②肺炎型肺癌本身臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，僅依據(jù)癥狀難以與其他疾病鑒別；支氣管黏液溢被認(rèn)為是肺炎型肺癌的特征表現(xiàn)，但其發(fā)生率不高，限制了其診斷價(jià)值；③影像學(xué)和臨床未緊密結(jié)合，患者雖然影像學(xué)表現(xiàn)為片影，但往往臨床上感染指標(biāo)不高或者感染癥狀不明顯。為了減少誤診，提高準(zhǔn)確率，我們提出了以下措施：①加強(qiáng)對(duì)肺炎型肺癌影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，雖然表現(xiàn)與肺炎類似，但肺炎型肺癌的CT影像上多出現(xiàn)支氣管充氣癥[13]，且支氣管走行往往僵直，粗細(xì)不均，呈枯樹(shù)枝狀，對(duì)于此種影像表現(xiàn)的患者，要懷疑肺炎型肺癌的可能，需進(jìn)一步穿刺活檢以證實(shí)；②肺炎型肺癌臨床表現(xiàn)不具有特異性，但可依據(jù)檢驗(yàn)指標(biāo)初步鑒別，通?；颊吒腥局笜?biāo)不高或者僅輕中度升高，然而腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)往往會(huì)升高；③若一時(shí)無(wú)法確診，可經(jīng)驗(yàn)抗感染2～3周后復(fù)查，若病灶較前不吸收或擴(kuò)大，有必要行進(jìn)一步檢查，如穿刺活檢等以明確診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1] Wislez M， Massiani MA， Milleron B， et al． Clinical characteristics of pneumonic-type adenocarcinoma of the lung[J]． Chest， 2003，123(6)：1868-1877.

[2] Duruisseaux M, Antoine M, Rabbe N, et al. The impact of intracytoplasmic mucin in lung adenocarcinoma with pneumonic radiological presentation[J]. Lung Cancer, 2014,83(3):334-340.

[3] Travis WD， Garg K， Franklin WA， et al. Evolving concepts in the pathology and computed tomography imaging of lung adenocarcinoma and bronchioloalveolar carcinoma[J]. J Clin Oncol， 2005，23(14)：3279-3287．

[4] Brambilla E， Travis WD， Colby TV， et al．The new World Health Organization classification of lung tumours[J]. Eur Resipir J, 2001,18(6)：1059-1068．

[5] Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung cancer/American thoracic society/European respiratory society:international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma:executive summary[J]. Proc Am Thorac Soc, 2011,8(5):381-385.

[6] Volpino P，D′Andrea N，Cangemi R，et al． Bronchioloalveolar carcinoma：clinical，radiographic，and pathological findings．Surgical results[J]． J Cardiovasc Surg(Tofino)， 2001，42(2)：261-267．

[7] 崔瀚之，管靜芝，廖國(guó)清,等.埃克替尼與吉非替尼治療表皮生長(zhǎng)因子受體突變的晚期肺腺癌療效觀察[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36(4)：326-328.

[8] 丁群力，王碧炯，張巧麗,等.肺炎型肺腺癌29例臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014,12(12):1908-1910.

[9] 李建東,孔曉梅.肺炎型肺癌10例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2010，15(10)：1444-1445.

[10] Boffetta P, Jayaprakash V, Yang P, et al. Tobacco smoking as a risk factor of bronchioloalveolar carcinoma of the lung: pooled analysis of seven case-control studies in the International Lung Cancer Consortium[J]. Cancer Causes Control, 2011,22(1):73-79.

[11] 王均倉(cāng),李兆芳,武杰.肺炎型肺癌的診斷及鑒別診斷[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,4(11):94-95.

[12] Watanabe H, Saito H, Yokose T, et al. Relation between thin-section computed tomography and clinical findings of mucinous adenocarcinoma[J]. Ann Thorac Surg, 2015,99(3):975-981.

[13] Algln O, Gokalp G, Topal U. Signs in chest imaging[J]. Diagn Interv Radiol, 2011,17(1):18-29.

(收稿日期：2015-10-29)

中圖分類號(hào)：R734.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)11-0077-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.030

通信作者：梁志欣(E-mail: liangzhixin301@163.com)