不同腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)對重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)感染的影響

龔鴻昌，余錫斌，鄧琳，黃華，米芷頡

(廣漢市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川廣漢618300)

不同腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)對重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)感染的影響

龔鴻昌，余錫斌，鄧琳，黃華，米芷頡

(廣漢市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川廣漢618300)

目的探討不同腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)對重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)感染的影響。方法選擇2014年5月至2015年12月期間我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的56例重型顱腦損傷患者，將30例在術(shù)后24 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)者納入早期組，26例在24 h后開始腸內(nèi)營養(yǎng)者納入延遲組，比較兩組患者術(shù)后感染并發(fā)癥的情況。結(jié)果早期組術(shù)后感染總發(fā)生率為43.3%(13/30)，與延遲組的46.2%(12/26)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但是早期組感染時(shí)間為(6.5±1.9)d，明顯短于延遲組的(8.1±2.2)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論不同腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)對感染并發(fā)癥的發(fā)生率影響較小，但是早期腸內(nèi)營養(yǎng)者感染持續(xù)的時(shí)間短。

重型顱腦損傷；腸內(nèi)營養(yǎng)；術(shù)后感染

重型顱腦損傷是我國神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病之一，其臨床特點(diǎn)為病情危重，進(jìn)展迅速，具有較高的致殘率和病死率[1]。重型顱腦損傷患者機(jī)體全身代謝紊亂，基礎(chǔ)代謝率大大增加，因而營養(yǎng)支持治療必不可少。目前認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)相比于腸外營養(yǎng)除可以為機(jī)體提供所需能量外，還具有保護(hù)腸屏障功能、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，因而目前公認(rèn)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)作為首選途徑[2]。本研究對比了重型顱腦損傷不同時(shí)機(jī)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)對患者感染并發(fā)癥的影響，以期為臨床腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年5月至2015年12月期間我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的56例重型顱腦損傷患者，其中男性36例，女性20例；年齡24～62歲；致傷原因中，交通傷26例，墜落傷19例，擊打傷6例，砸傷4例，擠壓傷1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②經(jīng)臨床和頭顱CT檢查確診為重型顱腦損傷；③傷后24 h內(nèi)入院，預(yù)期生存時(shí)間＞7 d；④格拉斯哥昏迷分級(GCS)評分在5～8分；⑤患者家屬同意納入本研究并簽署知情同意書。排除受傷前合并心肺腎等重要器官疾病、胃腸功能不全者及不能完成腸內(nèi)營養(yǎng)計(jì)劃者。

1.2 方法患者均在術(shù)后72 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，藥物選擇腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(商品名：瑞素，華瑞制藥有限公司生產(chǎn)，能量含量1 kcal/mL，由脂肪30%、蛋白質(zhì)15%、碳水合物55%組成)。給藥方法：腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑經(jīng)鼻胃管由營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，攝入熱量30 kcal/(kg·d)計(jì)算，泵入速度開始為20～50 mL/h，根據(jù)胃腸道反應(yīng)情況，每4～24 h增加10～25 mL，3～5 d后速度為100～125 mL/h，第1天泵入量為所需的1/4，以每天1/4遞增直至全量，由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充不足部分。同時(shí)給予控制感染、止血、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等相關(guān)治療。根據(jù)開始鼻飼的時(shí)間，將30例在術(shù)后24 h內(nèi)開始者納入早期組，26例在術(shù)后24 h后開始者納入延遲組。比較兩組患者營養(yǎng)治療后感染并發(fā)癥的發(fā)生率(包括肺部、泌尿系統(tǒng)、胃腸道及其他)，術(shù)后感染的類型及診斷參照細(xì)菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血漿白蛋白、GCS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別例數(shù)早期組延遲組t/χ2值P值30 26年齡(歲) 40.2±13.6 41.7±12.9 0.422＞0.05男/女(例) 19/11 17/9 0.256＞0.05 BMI (kg/m2) 22.2±3.8 23.5±3.1 1.389＞0.05白蛋白(g/L) 31.2±4.6 30.3±4.2 0.876＞0.05 GCS (分) 6.4±1.6 6.6±1.5 0.375＞0.05

2.2 兩組患者感染并發(fā)癥比較早期組患者術(shù)后感染總發(fā)生率為43.3%，與延遲組的46.2%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是早期組感染時(shí)間為(6.5±1.9)d，明顯短于延遲組的(8.1±2.2)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.901，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者感染并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

重型顱腦損傷患者常常伴有不同程度的意識障礙、難以進(jìn)食，且重型顱腦損傷合并的應(yīng)激狀態(tài)及下丘腦-垂體軸系統(tǒng)的功能損傷，導(dǎo)致患者處于高代謝狀態(tài)，其能量消耗及蛋白質(zhì)分解代謝速度大大加快；其次，重型顱腦損傷患者術(shù)后應(yīng)用的脫水藥及利尿劑容易引起患者水和電解質(zhì)失衡。因此，營養(yǎng)支持是重型顱腦損傷患者必須的治療手段[3-4]。如果能量無法得到補(bǔ)充，可使患者出現(xiàn)免疫功能的嚴(yán)重降低，進(jìn)而容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，住院期間重型顱腦損傷患者的感染發(fā)生率可高達(dá)41%～80%，這一比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他ICU患者的住院期間9%～37%的感染并發(fā)癥發(fā)生率[5]。Lecompte等[6]的研究顯示，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療可提高外科患者的鐵蛋白水平、刺激淋巴細(xì)胞的生長并提高其免疫功能。

目前營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩種方式，前者符合人體正常的生理過程，可促進(jìn)患者結(jié)腸沖吸收水和電解質(zhì)，有利于腸蠕動和排泄功能的及早恢復(fù)[7]。但是對于腸內(nèi)營養(yǎng)的治療時(shí)機(jī)目前尚未達(dá)成一致意見，有學(xué)者認(rèn)為早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效補(bǔ)充腸黏膜細(xì)胞需要的各種成分，避免腸源性饑餓的發(fā)生，提高機(jī)體的免疫力。但也有研究認(rèn)為，重型顱腦損傷48 h內(nèi)，患者的內(nèi)環(huán)境紊亂尚未糾正，如果過早予以腸內(nèi)營養(yǎng)可能會加重機(jī)體的負(fù)擔(dān)[8]。本研究觀察了早期(24 h內(nèi))及延遲(24 h后)腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦損傷患者感染并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)兩組患者感染總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能在于重型顱腦損傷患者術(shù)后感染因素較多，單純營養(yǎng)支持難以全面降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率。但是本研究顯示早期組患者感染持續(xù)的時(shí)間短于對照組，提示早期組患者感染程度輕于延遲組。其原因可能在于：早期的腸內(nèi)營養(yǎng)對于維持胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能正常有利，可以增加腸道內(nèi)血供，完好地保存患者胃腸黏膜屏障功能，減少腸道毒素的吸收及腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位，減少腸源性感染的發(fā)生，目前的研究證實(shí)腸源性感染可誘發(fā)肺部感染[9]；另一方面，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可刺激胃腸道分泌胃腸激素和免疫球蛋白，早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)可降低疾病初期的高分解代謝，進(jìn)而改善患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能。此外，本研究顯示兩組患者均以肺部感染多見，主要原因在于重型顱腦損傷患者的免疫功能降低，以及患者傷后因持續(xù)昏迷，缺少咳嗽及自主體位的引流，加之患者痰液增多、痰液黏稠，增加了肺部感染的機(jī)會[10]。這也提示我們，對于重型顱腦損傷患者需要加強(qiáng)氣道的管理，以降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，不同腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)對感染并發(fā)癥的發(fā)生率影響較小，但是早期腸內(nèi)營養(yǎng)可縮短患者的持續(xù)感染時(shí)間。但是本研究納入病例數(shù)偏少，有一定的局限性，因此尚需要進(jìn)一步的、大樣本的臨床研究。

[1]龐繼彥.重型顱腦損傷患者的生存風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J].海南醫(yī)學(xué), 2014,25(21):3222-3224.

[2]陳小楓,葉紀(jì)錄,葉軍,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦損傷患者免疫功能及結(jié)局的影響[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2012,20(2):108-111.

[3]鄧民強(qiáng).早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(6):14-16.

[4]肖其華,黃思慶,錢蘇榮,等.重型顱腦損傷昏迷患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(11):1087-1089.

[5]劉偉,亓慧娟,于永強(qiáng),等.ICU重型顱腦損傷后顱內(nèi)感染患者肺部感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013, 23(23):5711-5713.

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Effect of different enteral nutrition timing on postoperative infection in patients with severe craniocerebral injury.

GONG Hong-chang,YU Xi-bin,DENG Lin,HUANG Hua,MI Zhi-jie.Intensive Care Unit,Guanghan People's Hospital,Guanghan 618300,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of different enteral nutrition timing on postoperative infection in patients with severe craniocerebral injury.MethodsFifty-six patients with severe craniocerebral injury in Intensive Care Unit in our hospital from May 2014 to December 2015 were selected.The patients were divided into two groups: 30 patients started enteral nutrition within 24 h after operation were included into early group,and 26 patients started enteral nutrition timing after 24 h were included into the delayed group.The complications of postoperative infection were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in the incidence of postoperative infection in the early group and delayed group,43.3%(13/30)vs 46.2%(12/26),P＞0.05.But infection time in early group was(6.5±1.9)d,which was significantly shorter than that in delayed group of(8.1±2.2)d,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionDifferent enteral nutrition timing has little effect on the incidence of infectious complications,but early enteral nutrition can shorten the duration of infection.

Severe craniocerebral injury;Enteral nutrition;Postoperative infection

R651.1+5

A

1003—6350（2016）21—3559—02

2016-04-11)

龔鴻昌。E-mail：gongchan@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.040