他克莫司聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的效果及作用機(jī)制

尚智偉，馮海瑕，崔利莎，王為平，付宏偉

（河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院·河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽(yáng)471003）

他克莫司聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的效果及作用機(jī)制

尚智偉，馮海瑕，崔利莎，王為平，付宏偉

（河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院·河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽(yáng)471003）

目的 觀察他克莫司聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的效果，并探討其作用機(jī)制。方法 選擇白癜風(fēng)患者116例，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各58例。兩組均采用308 nm準(zhǔn)分子激光治療，觀察組在以上治療的基礎(chǔ)上加用他克莫司軟膏涂抹于皮損處，2次／d。兩組各治療12周。治療后評(píng)價(jià)療效，計(jì)算有效率；采用ELISA法測(cè)定皮損處IL-17水平。結(jié)果 治療6個(gè)月，觀察組總有效率（81.0%）高于對(duì)照組（60.3%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療前、治療6個(gè)月皮損區(qū)IL-17水平分別為（1.679±0.361）、（0.519±0.112）ng／mL，對(duì)照組分別為（1.701±0.377）、（1.106±0.331）ng／mL，治療后兩組皮損處IL-17水平均較治療前降低（P均＜0.05），且觀察組降低更明顯（P＜0.05）。結(jié)論 他克莫司聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)有效，其作用機(jī)制可能與降低皮損區(qū)IL-17水平有關(guān)。

白癜風(fēng)；激光治療；他克莫司；白細(xì)胞介素17

白癜風(fēng)是一種臨床常見(jiàn)病，在我國(guó)患病率為0.1%～2%，屬于后天獲得性色素脫失性皮膚黏膜疾病，好發(fā)于頭頸、四肢等部位，給患者帶來(lái)較大的心理負(fù)擔(dān)。因此，探討其治療方法一直是臨床醫(yī)師研究的熱點(diǎn)［1］。由于目前對(duì)其發(fā)病原因仍不完全清楚，因此，治療方式的選擇有一定的不確定性。近年來(lái)有越來(lái)越多證據(jù)支持，黑素細(xì)胞丟失的主要原因是T細(xì)胞免疫紊亂的結(jié)果［2，3］。筆者采用308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司治療白癜風(fēng)療效顯著，現(xiàn)探討聯(lián)合治療對(duì)患者皮損區(qū)IL-17水平的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料 選擇2012年10月～2015年10月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行治療的白癜風(fēng)患者116例，均符合全國(guó)色素病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男67例、女49例，年齡11～59（30.5±5.1）歲；病程0.6～6（2.1±0.6）年；白斑面積3～64（24.9±7.3）cm2。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組、對(duì)照組各58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①近2個(gè)月未進(jìn)行系統(tǒng)或局部治療；②無(wú)光敏史，無(wú)自身免疫性疾病；③非孕期或哺乳期；④非瘢痕體質(zhì)；⑤對(duì)治療用藥無(wú)過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①節(jié)段性或泛發(fā)性白癜風(fēng)；②皮損合并其他皮膚??；③依從性差者。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法 兩組均采用308 nm準(zhǔn)分子激光治療儀（重慶德馬光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行治療，用氯化氙氣體作為工作物質(zhì)，波長(zhǎng)308 nm，距離患者皮膚1.5 cm，2次／周，待白斑面積消退80%后，改為1次／周；若照射后患者出現(xiàn)紅斑或灼痛時(shí)，適當(dāng)減量或暫停1次。觀察組在激光治療基礎(chǔ)上加他克莫司軟膏涂抹于皮損處，2次／d。兩組均連續(xù)治療12周。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 詳細(xì)記錄臨床表現(xiàn)、皮損特征，參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組2003制定的療效標(biāo)準(zhǔn)［4］，痊愈：白斑全部消退，皮損處恢復(fù)正常膚色；顯效：白斑縮小或部分消退，皮損處＞50%的面積恢復(fù)正常膚色；好轉(zhuǎn)：白斑縮小或部分消退，皮損處恢復(fù)正常膚色的面積≤50%；無(wú)效：白斑無(wú)色素再生，甚至范圍擴(kuò)大。有效率＝（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4皮損處IL-17水平測(cè)定 治療前、治療6個(gè)月對(duì)兩組皮損中心用BY-Ⅱ型白癜風(fēng)治療儀進(jìn)行負(fù)壓吸皰，溫度43℃，負(fù)壓45 kPa。抽取皰液1～2 mL，采用3 000 r／min離心20 min，收集上清液，采用ELISA法測(cè)定皮損處IL-17水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用ˉx± s表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組療效比較 治療6個(gè)月，觀察組痊愈8例、顯效39例、好轉(zhuǎn)10例、無(wú)效1例，總有效率81.0%，對(duì)照組痊愈2例、顯效33例、好轉(zhuǎn)21例、無(wú)效2例，總有效率60.3%，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2兩組皮損區(qū)IL-17水平比較 觀察組治療前、治療6個(gè)月皮損區(qū)IL-17水平分別為（1.679± 0.361）、（0.519±0.112）ng／mL，對(duì)照組分別為（1.701±0.377）、（1.106±0.331）ng／mL。治療后兩組皮損處IL-17水平均較治療前降低（P均＜0.05），且觀察組降低更明顯（P＜0.05）。

3　討論

白癜風(fēng)的治療一直是臨床難點(diǎn)，雖然治療方法比較多，但仍存在療效不確定、復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題［5，6］。近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制提出了“Convergence theory”［7］，認(rèn)為治療應(yīng)選擇綜合療法，選擇適當(dāng)?shù)穆?lián)合治療方式。

NB-UVB紫外線照射治療是目前較為有效的臨床治療手段，但是其照射范圍較廣，對(duì)于頑固性和小面積的白癜風(fēng)無(wú)法達(dá)到準(zhǔn)確的照射，且會(huì)累及正常皮膚，加速皮膚的衰老，另外該方法療程較長(zhǎng)，患者依從性較差。308 nm激光照射可以刺激黑素細(xì)胞增生，促進(jìn)黑素生成，并且波長(zhǎng)與NB-UVB相近，但其能量可增強(qiáng)5～10倍，定位更準(zhǔn)確、穿透力更強(qiáng)，在臨床應(yīng)用療效、安全性更高，可選擇性作用于病變皮損，降低了紫外線累積量，減少了對(duì)病損周圍正常皮膚的損傷［8］；還可以降低NB-UVB的危險(xiǎn)性，如光老化和誘發(fā)表皮惡性腫瘤等［9］。Adam等［10］使用準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)，有效率65.26%。本研究對(duì)照組采用單純308 nm準(zhǔn)分子激光治療，有效率也達(dá)到60.3%，與上述研究結(jié)果相似。他克莫司屬于一種新型的外用型免疫抑制劑，能夠抑制T細(xì)胞活性；可穿過(guò)細(xì)胞膜，與胞內(nèi)特異性受體結(jié)合，選擇性的作用于鈣離子依賴的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，使鈣調(diào)磷酸酶失活，從而抑制依賴活化T細(xì)胞的細(xì)胞因子的基因轉(zhuǎn)錄；可抑制局部異常的免疫反應(yīng)，減少T淋巴細(xì)胞的活化，治療后殘存的黑素細(xì)胞可以繼續(xù)生長(zhǎng)和增殖。他克莫司可以刺激角質(zhì)形成細(xì)胞釋放黑細(xì)胞刺激因子，促進(jìn)黑素細(xì)胞增殖［11］。本研究結(jié)果顯示，治療12周，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。因此，加用他克莫司可以明顯提高308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的效果。

白癜風(fēng)發(fā)病原因尚不清楚，目前認(rèn)為其發(fā)病與自身固有免疫導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)系［12］。IL-17作為前炎癥因子也逐漸被重視，IL-17是由Th17細(xì)胞產(chǎn)生的一種主要細(xì)胞因子，可以刺激多種細(xì)胞釋放炎性因子，促進(jìn)中性粒細(xì)胞聚集，促進(jìn)細(xì)胞增殖及抑制部分腫瘤生長(zhǎng)。在皮膚組織中，局部產(chǎn)生的IL-17可以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，參與細(xì)胞表面分子的構(gòu)成，從而促進(jìn)表皮生理病理進(jìn)程。在白癜風(fēng)患者中，IL-17的作用可能表現(xiàn)為上調(diào)其他炎性因子，改變表皮細(xì)胞正常生長(zhǎng)的局部微環(huán)境，損傷黑素細(xì)胞，導(dǎo)致疾病的發(fā)生，下調(diào)局部IL-17后，其他炎性因子水平也逐漸下降，病情趨于穩(wěn)定［15］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后皮損處IL-17表達(dá)均較治療前明顯降低（P＜0.05），因此，單純308 nm準(zhǔn)分子激光可以明顯降低皮損處IL-17水平，可能與其可以刺激黑色素細(xì)胞的增生有關(guān)；治療后觀察組皮損處IL-17水平明顯低于對(duì)照組，可能與他克莫司的抗炎作用有關(guān)。

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（2016-03-01）