高血壓病肝腎陰虛證證治規(guī)律的探討

盛　婕，李運(yùn)倫（.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南50355； .山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地，山東濟(jì)南5004）

高血壓病肝腎陰虛證證治規(guī)律的探討

盛婕1，李運(yùn)倫2
（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地，山東濟(jì)南250014）

高血壓??；肝腎陰虛證；治則治法

高血壓病是心血管疾病的重要潛在危險(xiǎn)因素，中醫(yī)治療高血壓病多從肝陽(yáng)上亢立論，然而部分療效并不顯著。高血壓病發(fā)展到后期，其病機(jī)演變多為肝腎陰虛，故從肝腎陰虛論治高血壓病應(yīng)得到足夠重視。

1　理論溯源

眩暈、頭痛從肝腎陰虛論治，古代典籍中已多有論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中多次記載了“陰虛”一詞，如“年過四十，而陰氣自半也”“上虛則眩”“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見，懈怠安臥”。認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)，陰氣消耗，腎精不足，腦髓空虛，從而發(fā)為眩暈。明代張景岳在此基礎(chǔ)上提出“下虛則眩”的觀點(diǎn)［1］，《景岳全書·眩暈》中載“頭暈雖屬上虛，然不能無(wú)涉于下。蓋上虛者，陽(yáng)中之陽(yáng)虛也；下虛者，陰中之陽(yáng)虛也”，認(rèn)為眩暈的病機(jī)“虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”。清朝汪蘊(yùn)谷《雜癥會(huì)心錄》則對(duì)眩暈分析得更為全面，其中的“肝腎虧而內(nèi)傷劇，致眩運(yùn)大作”為肝腎不足論述之代表［2］。可見從肝腎陰虛論治眩暈、頭痛已有古訓(xùn)。

高血壓病肝腎陰虛證的發(fā)生與肝腎兩臟密不可分。肝與腎的關(guān)系，主要表現(xiàn)在精血同源、藏泄互用及陰陽(yáng)互滋等方面，二者休戚相關(guān)，既相互關(guān)聯(lián)，又相互制約。腎陰滋養(yǎng)肝陰，同時(shí)又制約肝陽(yáng)，使肝陽(yáng)不致太過；腎陽(yáng)扶助肝陽(yáng)，溫養(yǎng)肝經(jīng)，防止肝脈寒凝。正如《張氏醫(yī)通》中載：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！备文I精血充足，髓海有所供養(yǎng)，則腦聰目明；肝腎精血虧虛，虛陽(yáng)易于上越，則出現(xiàn)眩暈耳鳴等諸癥。

肝腎陰虛既是眩暈病發(fā)生的直接病理因素，又可作為間接因素而使亢陽(yáng)上擾、瘀血內(nèi)停、痰濕內(nèi)生致病。腎為全身之元陰，若腎精化生不足，則不足以滋養(yǎng)肝陰，肝腎陰虛，陰不制陽(yáng)，肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，易升易動(dòng)，肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)亢化風(fēng)，清竅被擾而致暈。如葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢”、“水虧不能涵木，厥陽(yáng)化風(fēng)鼓動(dòng)，煩勞陽(yáng)升，病期發(fā)矣”。肝腎陰虛日久，陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)受損則蒸騰氣化水液的功能失常，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生阻于中焦，清陽(yáng)不升而發(fā)為眩暈，此即“無(wú)痰不作眩”。肝腎陰虛，血脈失養(yǎng)，血脈枯涸，澀滯不通，血行遲滯，也可瘀積脈絡(luò)，瘀血停于上而致頭痛、眩暈，如周學(xué)?！蹲x書隨筆》云“陽(yáng)虛血必凝，陰虛血必滯”，清·韋協(xié)夢(mèng)《醫(yī)論三十篇》載“江河之水，浩浩蕩蕩豈能阻塞，惟溝澮溪谷水淺泥瘀，遂至壅遏，不思導(dǎo)源江河資灌輸以冀流通，惟日事疏鑿，水日涸而瘀如故也”。因此，肝腎陰虛是高血壓病發(fā)病之本，陽(yáng)亢、瘀血、痰濕是其病理產(chǎn)物，為發(fā)病之標(biāo)，然日久不除可進(jìn)一步耗傷陰津而加重肝腎陰虛。

2　現(xiàn)代研究

近年來(lái)，血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)分泌激素、心率變異等在中醫(yī)藥研究中得以廣泛應(yīng)用，為揭示高血壓病肝腎陰虛證的客觀本質(zhì)提供了有效手段，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識(shí)高血壓病肝腎陰虛證的實(shí)質(zhì)與以下因素有關(guān)。

2.1血流動(dòng)力學(xué)的改變

高血壓病肝腎陰虛證存在血流動(dòng)力學(xué)的異常改變，影響人體動(dòng)脈血壓的主要因素是心輸出量（CO）和外周血管阻力（TPR）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。張玉金［3］發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛型高血壓患者動(dòng)脈血壓升高以TPR增高為主，CO正?；蚱?。王彤［4］研究表明，44例高血壓病肝腎陰虛證患者中的動(dòng)脈特性阻抗（RS）、毛細(xì)血管前動(dòng)脈括約肌的柔順性（EO）、噴血阻抗（CR）等指標(biāo)均比正常水平增高，表明由于動(dòng)脈平滑肌張力增加，動(dòng)脈的順應(yīng)性降低，從而導(dǎo)致血管外周阻力增加，動(dòng)脈壓力增大，使血壓升高。

2.2內(nèi)皮素（ET）和一氧化氮（NO）的異常及平衡失調(diào)

ET、NO的協(xié)調(diào)釋放維持了血管的舒縮平衡，兩者合成釋放作用的失衡與高血壓發(fā)病有關(guān)。觀察血液中二者的濃度變化及其比值可作為判斷高血壓病病情的依據(jù)，而有效降低ET濃度，升高NO的濃度，維護(hù)二者的平衡成為高血壓病治療的有效途徑。張臣等［5］發(fā)現(xiàn)高血壓病肝腎陰虛證患者較正常對(duì)照組ET明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05），NO較正常對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且二者平衡失調(diào)。提示高血壓狀態(tài)下細(xì)胞合成和釋放ET的功能增強(qiáng)，而對(duì)NO的釋放減弱，說(shuō)明ET、NO合成的異常及兩者平衡的失調(diào)是高血壓肝腎陰虛證發(fā)病的重要因素。

2.3血液流變學(xué)異常

高血壓病肝腎陰虛證患者存在血液流變學(xué)的異常變化。侯延麗［6］觀察123例高血壓患者與40例健康人，發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛型高血壓患者其血液流變學(xué)指標(biāo)均低于正常人，兩組間有顯著差異。朱國(guó)強(qiáng)［7］在對(duì)160例高血壓患者的血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行觀察過程中發(fā)現(xiàn)，高血壓患者的血漿比黏度、全血比黏度、K值、血沉、纖維蛋白原均較正常對(duì)照組高，其中肝腎陰虛組K值、血沉、纖維蛋白原與高血壓其他證型相比，差異明顯。

2.4心率變異性的降低

沈蓉等［8］通過檢測(cè)100例高血壓患者5min短時(shí)程頻域分析的有關(guān)心率變異性指標(biāo)，并與32例正常人作對(duì)照，分析得出高血壓肝腎陰虛證的心率變異性指標(biāo)較正常對(duì)照組降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.001），提出可將心率變異的部分指標(biāo)作為高血壓病肝腎陰虛證辨證的客觀依據(jù)。

2.5腎功能的損害

顧紅樾等［9］研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病肝腎陰虛證的患者血清中β2M的含量明顯高于正常值。并提出，肝腎陰虛證多屬于高血壓病的中期，該階段腎功能有一定損害，β2M也有一定程度的升高，該證型大致與高血壓?、蚱谙辔呛?。嚴(yán)萍等［10］發(fā)現(xiàn)高血壓肝腎陰虛證多有β2-MG、mAlb、TRF的異常，表明高血壓腎損害的早期改變與肝腎陰虛有關(guān)，因此采用滋補(bǔ)肝腎法對(duì)治療原發(fā)性高血壓早期腎損害有臨床指導(dǎo)意義。

2.6雌二醇、血清睪酮等性激素分泌異常

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體中多種內(nèi)分泌激素的改變與原發(fā)性高血壓病密切相關(guān)。祝向紅等［11］將60例高血壓患者不同中醫(yī)證型的雌二醇、血清睪酮水平與20例正常人進(jìn)行對(duì)照分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛證高血壓患者的睪酮和雌二醇分泌水平降低，與對(duì)照組相比有明顯差異（P＜0.05）。

3　證候表現(xiàn)及治則方藥

高血壓病肝腎陰虛證多見于老年人，癥見眩暈耳鳴，低熱顴紅，手足心熱，心煩急躁，眠差多夢(mèng)，腰膝酸軟，脅痛，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。但由于發(fā)病臟腑及病情輕重的不同，又有偏于肝陰虛和腎陰虛之分，偏于肝陰虛者，多見頭痛耳鳴，目澀面紅，心煩急躁，舌紅，脈弦數(shù)；偏于腎陰虛者，多見眩暈頭痛，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，五心煩熱，舌紅，脈細(xì)數(shù)。除肝腎陰虛見癥外，還有兼見陽(yáng)亢、瘀血、痰濕的演變，其臨床特點(diǎn)各異。兼陽(yáng)亢者，多見頭痛眩暈，耳鳴健忘，腰膝酸軟，五心煩熱，目澀眼花，口干咽燥，心悸失眠，舌質(zhì)紅，苔薄白或少苔，脈弦細(xì)而數(shù)；兼瘀血者，多有頭暈頭痛，痛如針刺，部位固定，面晦唇暗，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀；兼痰濕者，證見眩暈頭痛，頭重如裹，胸悶痞滿，心悸失眠，嘔吐痰涎，納呆腹脹，舌苔白膩，脈滑。

根據(jù)高血壓病肝腎陰虛證的病機(jī)特點(diǎn)，臨床上當(dāng)以滋補(bǔ)肝腎之陰為治則。因又有偏于肝陰虛和偏于腎陰虛的區(qū)別，臨床上滋養(yǎng)肝陰者宜選用味薄質(zhì)輕的桑寄生、杜仲、旱蓮草、女貞子、白蒺藜，佐以酸甘化陰的白芍、五味子、烏梅、木瓜、甘草等；滋補(bǔ)腎陰者宜選味厚質(zhì)重的地黃、鹿角膠、龜板膠、阿膠以及潤(rùn)燥的黑芝麻、火麻仁等。兼陽(yáng)亢者，當(dāng)佐以平肝潛陽(yáng)之品，可選用鉤藤、石決明、天麻、菊花、生龍骨、生牡蠣等潛陽(yáng)之品，以柔以潛以抑，誠(chéng)如《臨證指南醫(yī)案》載“凡肝陽(yáng)有余，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，務(wù)清其營(yíng)絡(luò)之熱，則升者伏矣”。夾痰濕者，又宜祛痰除濕，可選用半夏白術(shù)天麻湯以祛除痰濕，如《脾胃論》載“痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭眩，非天麻不能除”。兼瘀血者，當(dāng)施活血化瘀之法，可選用桃仁、紅花、川芎、赤芍，或合通竅活血湯以祛瘀活血。

4　滋補(bǔ)肝腎法的臨床應(yīng)用

肝腎陰虛是高血壓發(fā)病的重要病機(jī)，在高血壓病中后期的病機(jī)演變中占有重要地位，因此明確掌握其證治規(guī)律，對(duì)于高血壓病的預(yù)防及其并發(fā)癥的治療有著指導(dǎo)性的意義?，F(xiàn)代醫(yī)家在運(yùn)用滋補(bǔ)肝腎法治療高血壓病方面作了積極的探索，并取得了較好的療效。王勉等［12］運(yùn)用具有滋養(yǎng)肝腎之加味大補(bǔ)地黃湯（黃柏16g，熟地黃16g，當(dāng)歸12g，淮山藥12g，杞子12g，知母8g，山茱萸8g，白芍8g，生地黃10g，肉蓯蓉6g，玄參6g，桑寄生15g，杜仲15g）配合非洛地平片治療肝腎陰虛型高血壓103例，其中顯效28例，有效72例，顯效率27.18%，總有效率97.09%。對(duì)照組98例，顯效率27.18%，總有效率63.27%。治療組頭暈頭脹癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陸新［13］用杞菊地黃湯治療肝腎陰虛型高血壓，治療組總有效率為85.0%，對(duì)照組62.5%，組間療效有差異。胡楠［14］在觀察三甲復(fù)脈湯對(duì)1、2級(jí)高血壓（肝腎陰虛型）的臨床療效及動(dòng)態(tài)血壓、心率變異性的影響中，將60名肝腎陰虛型高血壓患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組各30例，分別予治療組三甲復(fù)脈湯（龜板10g，鱉甲10g，牡礪30g，白芍15g，麥冬15g，生地15g，牛膝15g，寄生15g，甘草15g），對(duì)照組地平緩釋片口服。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三甲復(fù)脈湯可明顯改善肝腎陰虛型高血壓患者的臨床癥狀、心率變異性及血壓節(jié)律，且明顯優(yōu)于對(duì)照組。孫婉等［15］采用育陰潛陽(yáng)之龜甲養(yǎng)陰湯（龜板20g，鱉甲30g，枸杞子20g，五味子20g，何首烏15g，黃芪30g，黨參20g，茯苓20g）治療肝腎陰虛型高血壓78例，總有效率為93%。謝海波等［16］隨機(jī)將60例原發(fā)性高血壓肝腎陰虛證患者分為觀察組和對(duì)照組，分別給予滋水清肝飲（由熟地 15g，山茱萸、懷山藥、白芍各12g，澤瀉、茯苓、牡丹皮、柴胡、山梔子、酸棗仁、當(dāng)歸各9g組成）、卡托普利治療。觀察兩組的臨床療效及對(duì)血清CNP的影響，發(fā)現(xiàn)治療組降壓總有效率為83.3%，對(duì)照組為76.7%，兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組均見血清CNP活性上升，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。認(rèn)為滋水清肝飲通過升高血清CNP，治療原發(fā)性高血壓肝腎陰虛證，安全有效，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（編輯：翟春濤）

Discuss the treatment regularity on hypertension with deficiency of liver and kidney syndrome

R286文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

1671-0258（2016）03-0077-03

國(guó)家自然科學(xué)基金課題（81273700）

盛婕，碩士研究生，E-mail：18765800569@163.com

李運(yùn)倫，博士，教授，E-mail：li.yunlun@163.com