心臟驟停后低溫治療預(yù)防急性腎損傷效果的薈萃分析

李文躍，趙鵬，朱士利，周淑華，韋建新

(德州市人民醫(yī)院，山東德州253001)

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心臟驟停后低溫治療預(yù)防急性腎損傷效果的薈萃分析

李文躍，趙鵬，朱士利，周淑華，韋建新

(德州市人民醫(yī)院，山東德州253001)

摘要：目的分析心臟驟停后低溫治療預(yù)防急性腎損傷的效果。方法檢索MEDLINE、PUBMED、EMBASE、WOS 1990～2015年相關(guān)文獻(xiàn)，Jadad研究質(zhì)量評(píng)分>4分，采用STTA11統(tǒng)計(jì)軟件分析相對(duì)于心臟驟停后無(wú)低溫措施的低溫治療后急性腎損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果 心臟驟停后低溫治療后急性腎損傷(RR=0.86，P=0.042)、未分型腎損傷(RR=1.39，P=0.295)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，急性腎小管損傷(RR=0.83，P=0.014)、急性腎小球損傷(RR=1.05,P=0.028)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；死于未分型急性腎損傷(RR=1.38，P=0.441)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死于急性腎損傷(RR=0.68,P=0.000)、急性腎小管損傷(RR=0.68,P=0.003)、急性腎小球損傷(RR=0.56,P=0.005)風(fēng)險(xiǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論相對(duì)于心臟驟停無(wú)低溫而言，低溫治療可降低急性腎損傷發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：心臟驟停；低溫治療；急性腎損傷

心臟驟停是由于各種原因?qū)е碌男呐K突然失去動(dòng)力，停止收縮。國(guó)際復(fù)蘇委員會(huì)指南中建議，心臟停跳者給予35 ℃的低溫治療能減少人腦損害。急性腎損害表現(xiàn)為數(shù)日內(nèi)肌酐及尿素氮持續(xù)升高，是死亡的標(biāo)志，心臟驟停會(huì)引起患者腎臟損傷。本文通過(guò)對(duì)全世界范圍所有符合我們?cè)O(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的心臟驟停引起患者腎臟損傷研究進(jìn)行了綜合分析，從循證醫(yī)學(xué)角度闡述這一問(wèn)題。

1資料與方法

1.1檢索策略以hypothermia、acute kidney injury、cardiac arrest、hypothermia induced、deep hypothermia induced作為檢索詞,采取自由詞同關(guān)鍵詞相結(jié)合方式自MEDLINE、PUBMED、EMBASE、WOS檢索1990～2015年相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①資料類型為前瞻性研究；②研究有實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組心臟驟停后給予35 ℃低溫治療，對(duì)照組為心臟驟停后無(wú)體溫處理組；③除心血管系統(tǒng)以外，均無(wú)其他其他系統(tǒng)疾??；④每篇文獻(xiàn)均可獲得樣本數(shù)，可計(jì)算得到相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度(RR)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①個(gè)案報(bào)道：②綜述；③隨訪資料不全，或隨訪項(xiàng)目不適本文需要的；④同一研究不同時(shí)期隨訪情況取最新文獻(xiàn)。

1.4資料收集兩位作者按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)初次檢索后對(duì)比結(jié)果，結(jié)果不一的文獻(xiàn)討論決定是否入選；根據(jù)檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)一步擴(kuò)大檢索,未發(fā)現(xiàn)符合條件的文獻(xiàn)。通過(guò)檢索并仔細(xì)閱讀全文后符合要求的文獻(xiàn)16篇[1～16]，Jadad研究質(zhì)量評(píng)分均>4分。

1.5統(tǒng)計(jì)分析取得納入研究的樣本數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、均數(shù),采用STTA11統(tǒng)計(jì)軟件分析。各資料之間異質(zhì)性用I2值界定，I2>50%存在異質(zhì)性使用隨機(jī)效應(yīng)模型,反之不存在異質(zhì)性使用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果用RR、和95%CI表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1分析結(jié)果心臟驟停低溫治療后：①急性腎損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：因I2=0采用固定效應(yīng)模型分析，RR=0.86，95%CI為0.75～0.99，P=0.042；②未分型腎損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：因I2=0采用固定效應(yīng)模型分析，RR=1.39，95%CI為0.75～2.55,P=0.295；③急性腎小管損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：因I2=33.7%采用固定效應(yīng)模型分析，RR=0.83，95%CI為0.71～0.96,P=0.014；④急性腎小球損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：因I2=0采用固定效應(yīng)模型分析，RR=1.05, 95%CI為0.55～2.03，P=0.028。心臟驟停低溫治療后：①死于急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)：因I2=0采用固定效應(yīng)模型分析,RR=0.68,95%CI為0.55～0.83)，P=0.000；②死于未分型急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)：因I2=24.9%采用固定效應(yīng)模型分析，RR=1.38,95%CI為0.61~3.15,P=0.441；③死于急性腎小管損傷風(fēng)險(xiǎn)：因I2=0采用固定效應(yīng)模型分析,RR=0.68,95%CI為0.53～0.88,P=0.003；④死于急性腎小球損傷風(fēng)險(xiǎn)：因I2=0采用固定效應(yīng)模型分析，RR=0.56,95%CI為0.37～0.84,P=0.005。

2.2偏倚識(shí)別漏斗圖顯示，各個(gè)樣本資料基本對(duì)稱，無(wú)發(fā)表偏倚，樣本資料可信度高。

3討論

已有文獻(xiàn)表明，低溫治療腦部損傷、心臟驟停、心臟手術(shù)等效果明顯，尚無(wú)有說(shuō)服力的資料顯示其對(duì)急性腎損傷有幫助。我們通過(guò)綜合分析顯示，心臟驟停后低溫治療對(duì)延緩急性腎臟損傷相對(duì)于無(wú)低溫治療的風(fēng)險(xiǎn)平均降低14%。其中，未分型急性腎損傷及腎小球性急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腎小管型腎損傷降低16%，同其他文獻(xiàn)報(bào)道腎臟缺血主要損傷腎小管相一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，心臟驟停后低溫治療相對(duì)于無(wú)低溫治療患者死于腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)減少32%。其中，除未分型急性腎損傷死亡降低無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，急性腎小球性腎損傷及急性腎小管型腎損傷的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別降低了44%和32%。腎臟缺血首先損傷腎小管、后損傷腎小球，與我們分析結(jié)果一致。炎癥反應(yīng)為腎臟缺血損傷的主要始動(dòng)因素，也是心臟驟停后腎臟損傷的主要影響因素。腎臟的缺血再灌注能誘發(fā)單核巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的聚集及活化，進(jìn)而釋放炎癥因子，炎癥介質(zhì)發(fā)生級(jí)聯(lián)、放大效應(yīng)，觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致腎小管破壞。此外，長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致紅細(xì)胞大量破壞，釋放游離的血紅蛋白堵塞腎小管導(dǎo)致腎小管細(xì)胞壞死，加劇了腎損傷。腎小管損傷堵塞導(dǎo)致腎臟代謝功能降低，引起血肌酐、尿素氮升高及水鹽代謝紊亂，高肌酐、尿素氮及水電解質(zhì)紊亂又進(jìn)一步加重腎損傷，腎損傷同腎臟代謝功能降低形成了正反饋。低溫能減輕血管及細(xì)胞水腫，對(duì)細(xì)胞具有保護(hù)功能，也降低了機(jī)體代謝功能，所以能降低心臟驟停后腎損傷。

綜上所述，低溫對(duì)心臟驟停后腎臟損傷具有明顯的保護(hù)作用，特別是腎小管損傷，能降低心臟驟停后腎損傷病死率。本文同其他研究一樣難免有不足，期待更大樣本量、更廣泛的臨床多中心隨機(jī)對(duì)照研究出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Clifton GL, Allen S, Barrodale P, et al. A phase Ⅱ study of moderate hypothermia in severe brain injury[J]. J Neurotrauma, 1993,10(3):263-271.

[2] Lajos TZ, Espersen CC, Lajos PS, et al. Comparison of cold versus warm cardioplegia. Crystalloid antegrade or retrograde blood[J]. Circulation, 1993,88(5 Pt 2):344-349.

[3] Kaukoranta P, Lepojarvi M, Nissinen J, et al. Normothermic versus mild hypothermic retrograde blood cardioplegia: a prospective, randomized study[J]. Ann Thorac Surg, 1995,60(4):1087-1093.

[4] Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of comatose survivors of out of hospital cardiac arrest with induced hypothermia[J]. N Engl J Med, 2002,346(8):557-563.

[5] Engelman RM, Pleet AB, Rousou JA, et al. Influence of cardiopulmonary bypass perfusion temperature on neurologic and hematologic function after coronary artery bypass grafting[J]. Ann Thorac Surg, 1999,67(6):1547-1555.

[6] Jacquet LM, Noirhomme PH, Van Dyck MJ, et al. Randomized trial of intermittent antegrade warm blood versus cold crystalloid cardioplegia[J]. Ann Thorac Surg, 1999,67(2):471-477.

[7] Gaudino M, Zamparelli R, Andreotti F, et al. Normothermia does not improve postoperative hemostasis nor does it reduce inflammatory activation in patients undergoing primary isolated coronary artery bypass[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2002,123(6):1092-1100.

[8] Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest[J]. N Engl J Med, 2002,346(8):549-556.

[9] Koksoy C, LeMaire SA, Curling PE, et al. Renal perfusion during thoracoabdominal aortic operations: cold crystalloid is superior to normothermic blood[J]. Ann Thorac Surg, 2002,73(3):730-738.

[10] Baron O, Roussel JC, Delaroche O, et al. Prospective clinical and biological comparison of three blood cardioplegia techniques in low-risk CABG patients: better is worse than good enough[J]. Cardiovasc Surg, 2003,11(6):489-495.

[11] Qiu W, Zhang Y, Sheng H, et al. Effects of therapeutic mild hypothermia on patients with severe traumatic brain injury after craniotomy[J]. J Crit Care, 2007,22(3):229-235.

[12] Boodhwani M, Rubens FD, Wozny D,et al. Effects of mild hypothermia and rewarming on renal function after coronary artery bypass grafting[J]. Ann Thorac Surg, 2009,87(2):489-495.

[13] Kamarainen A, Virkkunen I, Tenhunen J, et al. Prehospital therapeutic hypothermia for comatose survivors of cardiac arrest: a randomized controlled trial[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2009,53(7):900-907.

[14] Castren M, Nordberg P, Svensson L, et al. Intra-arrest transnasal evaporative cooling: a randomized, prehospital, multicenter study [J].Circulation, 2010,122(7):729-736.

[15] Hemmen TM, Raman R, Guluma KZ, et al. Intravenous thrombolysis plus hypothermia for acute treatment of ischemic stroke (ICTuS-L): final results[J]. Stroke, 2010,41(10):2265-1170.

[16] Sarkar S, Askenazi DJ, Jordan BK, et al. Renal dysfunction after myocardial revascularization[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2004,25(4):597-604.

(收稿日期：2015-07-12)

中圖分類號(hào)：R725

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)10-0064-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.028