四腔心切面加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法對(duì)胎兒心臟畸形的篩查價(jià)值

陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科(咸陽(yáng)712000)　安縣朝　薛　菁　尚小軼

?

四腔心切面加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法對(duì)胎兒心臟畸形的篩查價(jià)值

陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科(咸陽(yáng)712000)安縣朝薛菁尚小軼

摘要目的：探討四腔心切面加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法超聲心動(dòng)圖篩查胎兒心臟畸形的價(jià)值。方法：對(duì)3172例孕婦行胎兒產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查，通過二維、彩色及頻譜多普勒常規(guī)采用胸腔橫切四腔心切面加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)檢查法對(duì)胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)及血流狀況進(jìn)行觀察。結(jié)果：3172例產(chǎn)前行超聲心動(dòng)圖檢查孕婦中共檢出胎兒先天性心臟畸形56例，經(jīng)引產(chǎn)后尸體解剖和產(chǎn)后新生兒隨訪證實(shí)與產(chǎn)前完全相符合49例，占87.50%，有復(fù)雜畸形與產(chǎn)前診斷基本符合7例，占12.50%，在出生后新生兒(嬰兒)心臟超聲復(fù)查中發(fā)現(xiàn)：室間隔缺損1例，房間隔缺損1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉漏診1例，漏診率為5.35%?；晤愋桶ㄊ议g隔缺損7例，完全型心內(nèi)膜墊缺損4例，單一房室連接4例，矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例，完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例，永存動(dòng)脈干3例，法洛四聯(lián)征4例，右室雙出口3例，肺靜脈異位引流1例，主動(dòng)脈弓狹窄(縮窄)3例，主動(dòng)脈弓離斷1例，室間隔缺損型肺動(dòng)脈閉鎖1例，室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖1例，心臟腫瘤2例。產(chǎn)前超聲診斷符合率為94.6%。結(jié)論：胸腔橫斷四腔心切面加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)動(dòng)態(tài)檢查法能篩查出胎兒大多數(shù)心臟畸形。

主題詞心臟/畸形心臟/超聲檢查超聲檢查，多普勒，彩色@四腔心、聲束頭側(cè)動(dòng)態(tài)偏轉(zhuǎn)

胎兒心臟畸形的產(chǎn)前篩查是胎兒畸形產(chǎn)前篩查的一項(xiàng)重要內(nèi)容。超聲心動(dòng)圖方便易行、無創(chuàng)傷、無輻射，可動(dòng)態(tài)觀察。隨著彩色多普勒超聲設(shè)備的更新和技術(shù)的進(jìn)步，其在胎兒先天性畸形的應(yīng)用日漸成熟，大大提高了胎兒畸形的檢出時(shí)間和準(zhǔn)確率[1]。產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查最大可能篩查出心臟畸形意義重大，能夠?yàn)榕R床正確處理提供可靠依據(jù)，降低出生缺陷，提高人口素質(zhì)。

資料與方法

1研究對(duì)象選取2011年6月30日至2012年6月30日來我院門診檢查的3172例孕婦進(jìn)行常規(guī)胎兒超聲心動(dòng)圖篩查，以18～24周為主，孕婦年齡20～47歲，平均26歲。

2檢測(cè)儀器產(chǎn)前檢查使用美國(guó)GE-V730(專家版)超聲診斷儀，探頭模式為專業(yè)胎兒心臟模式，頻率為53Hz，產(chǎn)后新生兒復(fù)查心臟使用GEV7，探頭為新生兒專用探頭，頻率為10 Hz。

3檢查方法

3.1確定胎兒宮內(nèi)位置：用檢查者本人與胎兒對(duì)比判斷出胎兒方位，即判斷胎兒的前、后、左、右、上、下，并對(duì)比判斷胎兒心臟方位與胎兒方位是否相適應(yīng)。

3.2超聲心動(dòng)圖檢查：在膈肌上方胸腔橫斷面，確定標(biāo)準(zhǔn)或準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面，以此時(shí)探頭觸點(diǎn)為中心向胎頭側(cè)偏轉(zhuǎn)，可動(dòng)態(tài)依次出現(xiàn)以下一系列切面及解剖結(jié)構(gòu)：①四腔心切面及其觀察內(nèi)容：心臟的整體形態(tài)，各心室腔大小及比例、心尖指向、房間隔、卵圓孔大小和卵圓孔瓣大小及運(yùn)動(dòng)情況；房室連接的形態(tài)、方式，心內(nèi)“十字交叉”的完整性，室間隔完整性及心室腔內(nèi)是否存在占位性病變。②聲束向頭側(cè)偏轉(zhuǎn)動(dòng)態(tài)觀察依次出現(xiàn)左室流出道、升主動(dòng)脈(向右前走行)、右室流出道、主肺動(dòng)脈(向左后走行)、升主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈的交叉關(guān)系。③胸腔橫斷四腔心切面，可明確識(shí)別左室腔和位于脊柱左前方的降主動(dòng)脈橫斷面，當(dāng)聲束向頭側(cè)動(dòng)態(tài)偏轉(zhuǎn)時(shí)，檢查者注意觀察左室腔與降主動(dòng)脈的動(dòng)態(tài)變化，最終二者以動(dòng)脈弓相連；此法對(duì)主動(dòng)脈弓的識(shí)別簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確。有利于排除主動(dòng)脈弓縮窄、離斷等畸形。④胸腔橫斷面四腔心，還可以明確識(shí)別右室腔和位于脊柱左前方的降主動(dòng)脈橫斷面，當(dāng)聲束向頭側(cè)動(dòng)態(tài)偏轉(zhuǎn)時(shí)檢查者注意觀察右室腔與降主動(dòng)脈的動(dòng)態(tài)變化，最終二者以導(dǎo)管弓相連，此法對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管的識(shí)別簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確。

通過以上四項(xiàng)內(nèi)容的探查觀察，基本上可確定兩條大動(dòng)脈起始狀況、大動(dòng)脈數(shù)目、兩條大動(dòng)脈內(nèi)徑及二者位置關(guān)系、主動(dòng)脈內(nèi)徑及與降主動(dòng)脈的關(guān)系、動(dòng)脈導(dǎo)管的內(nèi)徑及走行。

結(jié)果

胎兒先天性心臟畸形56例，經(jīng)引產(chǎn)后尸體解剖和產(chǎn)后新生兒隨訪證實(shí)與產(chǎn)前完全相符合49例，占87.50%，有7例復(fù)雜畸形與產(chǎn)前診斷基本相符合，占12.50%，在出生后新生兒(嬰兒)中復(fù)查心臟超聲發(fā)現(xiàn)漏診室間隔缺損1例，房間隔缺損1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例，漏診率為5.35%。56例胎兒先天性心臟畸形中伴有心外其他部位異常16例，如無腦兒、露腦兒、頸部淋巴水囊瘤、小腦蚓部缺失、膈疝、唇腭裂、羊膜束帶綜合征等。參考相關(guān)文獻(xiàn)將胎兒先天性心臟畸形分為單純性和復(fù)雜性，胎兒超聲心動(dòng)圖顯示單純性畸形19例，占33.92%，復(fù)雜性畸形37例，占66.07%。畸形類型包括室間隔缺損7例，完全型心內(nèi)膜墊缺損4例，單一房室連接4例，矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例，完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例，永存動(dòng)脈干3例，法洛四聯(lián)征4例，右室雙出口3例，肺靜脈異位引流1例，主動(dòng)脈弓狹窄(縮窄)3例，主動(dòng)脈弓離斷1例，室間隔缺損型肺動(dòng)脈閉鎖1例，室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖1例，心臟腫瘤2例。產(chǎn)前超聲診斷符合率為94.60%。

討論

我國(guó)胎兒先天性畸形發(fā)生率較高，約占總出生人數(shù)的4%～6%，心臟畸形的發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的7‰～8‰[2]。要做好胎兒先天性心臟畸形的超聲心動(dòng)圖篩查，首先要熟悉胎兒正常心臟的胚胎學(xué)發(fā)育、解剖結(jié)構(gòu)及超聲聲像圖特點(diǎn)，其次還要熟悉胎兒心臟發(fā)育異常出現(xiàn)的時(shí)間及容易出現(xiàn)的畸形類型[3]。先天性心臟畸形于妊娠18周后可以確診。選擇正確、最佳的切面和手法可以大大提高超聲心動(dòng)圖檢查的診斷準(zhǔn)確率。

胎兒四腔心或準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面可清晰顯示出心尖指向位置、各腔室大小及腔內(nèi)是否有占位性病變、房室連接關(guān)系、兩組房室瓣的啟閉情況、心內(nèi)十字交叉、左心房與肺動(dòng)脈的連接；可排除右位心、左、右心發(fā)育不良、心腔內(nèi)占位、完全性或非完全性心內(nèi)膜墊缺損、房室連接畸形、房室瓣的狹窄、閉鎖、關(guān)閉不全、三尖瓣下移、完全性肺靜脈異位引流及部分室間隔缺損等畸形。

胸腔橫斷四腔心切面加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)動(dòng)態(tài)檢查法可以排除除四腔心切面排除畸形以外的下列心臟畸形：心室與大動(dòng)脈連接異常,包括：法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、永存動(dòng)脈干、主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈發(fā)育不良、半月瓣的狹窄、閉鎖、缺失，右室流出道狹窄等;主動(dòng)脈弓的縮窄、離斷；動(dòng)脈導(dǎo)管的內(nèi)徑及畸形等。

胸腔橫斷面四腔心切面加頭側(cè)偏轉(zhuǎn)動(dòng)態(tài)檢查法的心臟解剖基礎(chǔ)及機(jī)理：胎兒心臟左室流出道及升主動(dòng)脈位于右室流出道及主肺動(dòng)脈之后，呈交叉關(guān)系。當(dāng)四腔心切面獲得時(shí)，以此時(shí)探頭觸點(diǎn)為中心向胎兒頭側(cè)偏轉(zhuǎn)，聲束掃查接近心底的過程中，即聲束切面自后向前掃查，依次出現(xiàn)：左室流出道、升主動(dòng)脈和右室流出道、主肺動(dòng)脈，這一先后次序的出現(xiàn)對(duì)診斷大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、永存動(dòng)脈干等至關(guān)重要。

運(yùn)用聲束向頭側(cè)偏轉(zhuǎn)動(dòng)態(tài)觀察法，當(dāng)探頭置于胸前或偏前探查時(shí)，聲束切面向胎頭側(cè)偏轉(zhuǎn)，此時(shí)聲束切面是從心臟后向前依次掃查，左室流出道及升主動(dòng)脈位于右室流出道及主肺動(dòng)脈的左后方，并向右前走行，二者呈交叉關(guān)系，在動(dòng)態(tài)掃查中依次出現(xiàn)：①自左室發(fā)出主動(dòng)脈并向右前走行；②自右室發(fā)出主肺動(dòng)脈并向左后走行。如果在此過程中發(fā)現(xiàn)首先自右室發(fā)出一根血管，肯定是不正?，F(xiàn)象，提示有大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、永存動(dòng)脈干等；如果發(fā)現(xiàn)雖然首先自左室發(fā)出一根血管，但兩條血管平行走行，亦提示有異常，必須繼續(xù)偏轉(zhuǎn)探查左室流出道切面、動(dòng)態(tài)左室流出道與升主動(dòng)脈、右室流出道切面、右室流出道的肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面以明確診斷。

主動(dòng)脈弓與導(dǎo)管弓距心臟較遠(yuǎn),心底及以上結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單純識(shí)別會(huì)有一定難度或有較高的誤識(shí)率。我們采用從易識(shí)別的心室腔與降主動(dòng)脈兩端追蹤至連接部即主動(dòng)脈弓與導(dǎo)管弓是一種簡(jiǎn)單且準(zhǔn)確的方法。雖然很多書上講了標(biāo)準(zhǔn)的主動(dòng)脈弓及導(dǎo)管弓切面及探查手法，但個(gè)體操作往往有一定難度或費(fèi)時(shí)費(fèi)力，也不能準(zhǔn)確識(shí)別主動(dòng)脈弓部和動(dòng)脈導(dǎo)管弓。

胸腔橫斷面四腔心加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)動(dòng)態(tài)觀察法能夠簡(jiǎn)單、快捷、準(zhǔn)確識(shí)別主動(dòng)脈弓和動(dòng)脈導(dǎo)管。當(dāng)聲束向頭側(cè)偏轉(zhuǎn)動(dòng)態(tài)觀察檢者可動(dòng)態(tài)追蹤自左室發(fā)出的升主動(dòng)脈至其末端和降主動(dòng)脈起始段，當(dāng)其二者匯合時(shí)的一段管道即動(dòng)脈弓。同理主肺動(dòng)脈的末端與降主動(dòng)脈始段匯合時(shí)的一段管道即動(dòng)脈導(dǎo)管，順藤摸瓜，水到渠成，如果檢查者單純識(shí)別二者結(jié)構(gòu)，或根據(jù)二者的功能、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)(從三根毛識(shí)別主動(dòng)脈弓)進(jìn)行識(shí)別易造成誤診、漏診或費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。其原因：①心底及以上血管結(jié)構(gòu)離心腔遠(yuǎn)、聲窗差、追蹤難；②心底及以上結(jié)構(gòu)復(fù)雜，從不同的角度探查斷面多而排列復(fù)雜，檢查者往往無從下手。

準(zhǔn)確識(shí)別主動(dòng)脈弓使檢者對(duì)提示主動(dòng)脈縮窄性病變及主動(dòng)脈弓離斷信心增加。準(zhǔn)確識(shí)別動(dòng)脈導(dǎo)管并測(cè)其內(nèi)徑，可分析推測(cè)出胎心的血流動(dòng)力學(xué)改變。當(dāng)左心系統(tǒng)及主動(dòng)脈、動(dòng)脈弓有發(fā)育不良、狹窄性病變時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)徑增寬。當(dāng)右室發(fā)育不良，肺主動(dòng)脈狹窄、閉鎖病變時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)徑變小。我們亦曾經(jīng)檢到1例導(dǎo)管寬大、迂曲的患者，但未發(fā)現(xiàn)左右心系統(tǒng)病變。最后診斷提示導(dǎo)管發(fā)育畸形、寬大、冗長(zhǎng)迂曲，產(chǎn)后通過隨訪3個(gè)月后導(dǎo)管關(guān)閉。

胎兒心臟與兒童的心臟超聲檢查有一定差別，表現(xiàn)為：①檢查針對(duì)的疾病種類不同，兒童常見畸形有室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及少見的法洛四聯(lián)癥等，胎兒時(shí)期心臟一般不做房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的診斷或慎診斷。室間隔缺損部分易漏診。除此之外更多的是較復(fù)雜嚴(yán)重畸形的診斷。如房室連接畸形、一側(cè)心腔發(fā)育不良、完全性心內(nèi)膜墊缺損、心室與大動(dòng)脈連接畸形等、單心腔、各組瓣膜的閉鎖、狹窄、缺失等。②探查手法和要求的切面不同：兒童心臟探查時(shí)要求的是幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面，而胎兒心臟不但要求幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面而更多的要求是動(dòng)態(tài)連續(xù)探查觀察，建立立體圖像。

關(guān)于主動(dòng)脈弓和動(dòng)脈導(dǎo)管的探查，我們有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和思路，采用四腔心切面加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢查，有理論支持，且方法簡(jiǎn)單、結(jié)果可靠，檢查者可準(zhǔn)確識(shí)別主動(dòng)脈弓和動(dòng)脈導(dǎo)管，可有效排除主動(dòng)脈弓和動(dòng)脈導(dǎo)管的異常。

總之，胸腔橫斷面四腔心切面加聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法是一種可普及推行且有效的探查胎兒心臟的簡(jiǎn)便方法。診斷符合率為94.60%。檢者易于掌握，操作方便，可排除除房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、部分室缺外的大多數(shù)心血管疾病，對(duì)提高產(chǎn)前超生心動(dòng)圖的篩查率及降低心血管畸形出生率有很高價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]蔣田，周如海，袁瑞，等.產(chǎn)前超聲檢查在中晚期先天性心臟畸形胎兒篩查中的應(yīng)用 [J].中國(guó)婦幼保健,2011,33(26):5255-5256.

[2]王祖祿，杜丹.體表心電圖判斷心外膜和心內(nèi)膜起源的室性心動(dòng)過速[J].中華心律失常學(xué)雜志，2010,14(1)：39-42.

[3] Velayo C,Sato N,Ito T,et al.Understanding congenital heart defects through abdominal felal electrocardiography:Case reports and ciinical implications [J]. J Obstet Gyneacol Res,2011,37(5):428-430.

(收稿：2015-05-20)

【中圖分類號(hào)】R725.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.012